“兩票制”政策執行過程中存在的問題及對策研究

王禮賢　楊陽

摘要：在國家實施“兩票制”的藥品采購政策背景下，分析了“兩票制”政策的實施給醫藥市場帶來的積極影響，提出了“兩票制”實施過程中可能存在的風險。實施“兩票制”后，出現了并未真正降低藥價，醫院催生新的利益鏈、藥企生產研發積極性下降等問題。為此，應該加強對藥品生產、流通企業的監管、保障短缺藥品的供應、為“兩票制”政策設置合適的過渡期、穩健的進行改革。

關鍵詞：“兩票制”;藥品流通領域;藥價

自從2017年1月國務院醫改辦、國家食品藥品監管總局等8部門聯合發布《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見》（國醫改辦發〔2016〕4號，以下簡稱國家“兩票制”文件）起，這份文件的發布和執行意味著藥品購銷已經正式進入“兩票制”時代?！皟善敝啤钡暮诵哪繕耸强s短藥品流通環節、規范藥品流通秩序;強化藥品監督管理，降低監管成本，提升監管質量，促使醫藥企業規范化生產?！皟善敝啤闭邔嵤┖螅恍┧幤蟛缓细竦匿N售方式進一步得到規制，也進一步規范了藥品市場不合理的定價行為。（“兩票制”是指醫藥生產企業將產品流通到醫院只允許開兩次發票，即生產企業要將商品賣給流通企業開第一票，然后流通企業將產品配送到醫院再開第二票）

一、文獻述評

針對“兩票制”政策的研究國外的文獻并不多見，根源在于“兩票制”政策誕生于我國獨有的醫藥市場。國內關于“兩票制”的研究主要集中在藥品流通領域、醫藥采購的模式、藥品供應鏈等方面，郭秀華通過對醫藥流通行業的分析，提出了在“營改增+兩票制”環境下，醫藥流通行業面臨著大洗牌的現象，實行兩票制可以減少偷稅漏稅現象的發生。黃河等基于文獻研究及實地考察和調研等研究方法，認為“兩票制”藥品流通領域改革加速了藥品流通環節的整合和重組，可有效整頓藥品流通秩序。張帆等認為“兩票制”對我國藥品的供應鏈進行了重新組合，再具體實施過程中會壓低企業成本，所以藥企應該提高自主創新能力，采取差異化策略促進藥企轉型。胡善聯認為實行“兩票制”會使中小型企業面臨兼并、重組、轉型、退市等挑戰。張宇波，陳陽等對比了“多票制”和“兩票制”的優缺點，認為“兩票制”的優勢能夠彌補“多票制”的劣勢，認為“兩票制”規范了藥品流通領域的秩序，節約了醫療藥品資源的積極作用。而針對其在醫療機構中的執行現狀及存在問題的研究鮮見報道?！皟善敝啤北砻嫔峡词菍λ幤妨魍ōh節的簡化，過程中并未波及到醫療機構，但實際上可以通過藥品生產企業間接作用于醫療機構。在此背景下，本文分析了執行“兩票制”政策對醫藥市場的積極影響，執行過程中存在的問題并提出相應的對策建議，為進一步優化“兩票制”政策提高人民就醫滿意度提供參考。

二、“兩票制”對醫藥市場的積極影響

（一）規范了藥品流轉供應鏈

“兩票制”政策的發布是對以往藥品供應鏈結構的沖擊，從理論上講，中間多余的流通渠道被剔除可以有效地降低藥價，也可以規范醫護人員診療行為，避免醫生和醫院的灰色收入，能夠有效規范藥品流通領域秩序。

（二）保證了醫療藥品的質量

“兩票制”的實行使醫療藥品的質量最大限度的得到保證。在藥品供應環節，由于流通環境的不確定性、運轉時間的不穩定性、以及技術環節的風險等因素都難以保障藥品的質量?！皟善敝啤蓖七M后，縮短了藥品流通渠道及藥品運送的時間，藥品流通過程中也很難混入劣質藥和假藥，使藥品質量得到了有效的保障，提高藥品實用性和有效性。

（三）有效降低藥價

“多票制”流通環節的復雜多樣以及流通成本的增加都是藥價居高不下的重要原因，造成了藥品存儲成本高、代理商用“壓貨”手段使得庫存堆積擾亂市場秩序、小型代理商物流成本昂貴等問題。由于實施“兩票制”后藥品流通的各個環節的減少以及流通成本的下降，使藥品流通環節更加透明化，藥品加價次數減少，總量降低，藥品的每一次流轉都能以比從前低的成本進行，節省了藥品的成本，降低了藥品價格。

三、“兩票制”實施可能存在的風險

我國醫藥流通領域一直以來就存在利益關系復雜的亂象，“兩票制”政策的執行會造成醫藥流通領域利益群體關系鏈的重塑，這就造成了一些潛在的風險，我們應該認識到，盡管“兩票制”醫藥流通領域帶來了一些積極影響，同時也應該看到藥品集中采購制度存在以下亟須解決的難題。

（一）以“兩票制”為主的藥品集中采購制度并未降低藥品價格

藥品價格是涉及多方利益群體博弈的敏感話題，藥價虛高的現象已經成為醫療領域亂象的重要原因，破除藥價虛高現象已經成為醫療體制改革亟需解決的重要問題?！皟善敝啤睂嵤┖笏幤穬r格并未降低。“兩票制”政策的宗旨是為了減少藥物的中間流通環節，雖然中間流通環節被關閉，但是藥品中間流通環節的成本全部轉嫁到藥品流通的起始階段，使得藥品的價格并未得到控制。比如，某藥廠對實施“兩票制”的某地區的注射用頭孢孟多酯鈉（1.0g）最低出廠價為54.13元，而銷售往未實施“兩票制”的地區的出廠價為27.0元，同一品牌和規格的藥品在第一票的階段藥品價格居然相差27.13元;再如，山東某制藥廠生產的鹽酸伐昔洛韋片（0.3g*6片）銷售往“兩票制”地區最低出廠價為40.96元，而銷售往非“兩票制”地區出廠價為29.7元，中間差價為11.26元，銷售至“兩票制”地區的藥品最低出廠價格普遍高于“非兩票制”地區。

（二）對醫院利益造成沖擊，可能催生新的利益鏈

雖然患者是用藥的主體，但是患者本身無法決定用藥的多少以及用哪種藥，因此醫院以及醫生在本質上決定著藥品的銷售，在“兩票制”推行后，流通環節的大大縮短導致藥企對醫生的利益輸送會變得更加困難，許多企業在藥品招標的過程中故意抬高中標價，把其中利益輸送給醫院和醫生。上有政策，下有對策，在實行兩票制后原來銷售渠道中的藥品回扣、推廣費用會前移到藥品出廠之前，也就是“第一票”之前，因此，也就是說即使藥品銷售渠道只?！耙黄薄?，也無法從根源解決藥價虛高的實際問題，醫藥廠商為了醫生和醫院能夠使用本企業的藥品，通過高中標價來留足藥品利潤空間，究其根本原因與醫生不合理薪酬制度、醫療服務價格不合理等原因造成，極有可能會催生新的利益輸送形式以及利益鏈的產生。

（三）低價藥退出市場，影響患者用藥

有新聞報道，最近40多家企業申請注銷147個藥品注冊批準證明文件，意味著許多廉價藥將逐步從市場中消失，阿莫西林，一種常見的青霉素類抗生素，是一種治療上呼吸道感染的口服消炎藥，售價在10元左右，由于藥價的低廉已經有數家藥企放棄生產，據國家食藥監總局發文公告稱有幾家企業決定注銷阿莫西林藥品注冊批準證明文件。國家出臺“兩票制”政策后，藥企的稅務負擔沉重，加上成本的提高使得低價藥的利潤更加透明，藥企會通過改包裝加價或者選擇退出市場，目前多數藥企同時選擇放棄生產會導致低價藥和常用藥藥品供應短缺，影響患者用藥情況。

（四）無法調動制藥企業生產和研發的積極性

“兩票制”實施以前，藥企自己可以直接列支各項費用，實施“兩票制”后，企業必須向地方稅務部門購買發票，其實只是以另一種方式重復間接的尋租行為。藥品流通企業直接支配藥品的銷售利潤，致使藥品制造企業喪失了研發新藥品的積極性，他們認為只要打通向醫院和醫生的銷售渠道，就可以為企業盈利，所以他們不再專注于藥品的實驗和開發。也不需要不斷地降低成本來應對千變萬化的市場挑戰，更不需要嚴格的把控藥品質量，只是通過不斷的壓縮藥品生產企業的利潤空間來降低藥品的價格，使得整個醫療醫藥領域形成了劣幣驅逐良幣且難以根治的怪象，很難發揮藥企的積極性。

（五）“兩票制”政策本身的適應性風險

按照目前“兩票制”政策文件在全國各省市的推行情況來看，“兩票制”的推行在國內已經開始穩步推行，政策的穩步推行會使藥品供應鏈會進一步的縮短，有可能進一步演化為從生產企業到醫院直接結算的“一票制”，但是藥品流通環節的進一步壓縮會導致部分偏遠地區藥品短缺的問題頻發，因此，部分地區的“兩票制”政策細節需要進一步調整。這個角度恰好說明了“兩票制”可能并非長久之策，具有一定的暫時性風險。

四、“兩票制”下藥品流通領域的發展路徑

（一）加強對藥品生產、流通企業的監管

僅僅“兩票制”政策的執行難以快速有效地降低藥價。“兩票制”政策的執行過程中，首先是要加強監管藥品出廠的價格。藥品居高不下的源頭在于藥品出廠時就進行“高開票”，政府需要對藥品生產企業的研發成本、技術成本、銷售成本等進行成本核算，嚴格監控藥品價格異常上漲的現象。其次，藥品配送環節也是藥品流通中的重要一環，應該加強對藥企供應鏈管理。由于“兩票制”文件中對藥品供應環節的描述并不具體，因此“兩票制”政策對藥品價格的影響、藥品配送環節、藥品質量的提升所應該產生的優勢并不明顯，因此就更應該把重點放在藥品生產和流通企業的監管上，加大監管力度。

（二）保障短缺藥品的供應

“兩票制”政策的實施所造成的部分藥品短缺（如低價藥停產）等風險，政府要對藥品儲備及使用情況建立動態監管機制，完善藥品短缺預警系統，保障常用藥藥品的正常供應。另一方面，政府還應該對低價藥藥品生產企業實施補貼政策，結合實際動態的調整低價藥的日均費用，鼓勵醫療機構和醫生使用低價藥，通過大幅提高低價藥用藥數量來補償利潤的減少。

（三）為“兩票制”政策設置合適的過渡期

“兩票制”政策的出臺對藥品流通鏈條及流通領域的格局產生了巨大的沖擊，藥品生產企業、流通企業和醫療機構都需要時間去適應和調整用藥格局。目前，我國很多省份設置了“兩票制”過渡期，使得“兩票制”政策更好地與其他政策良好的銜接，能夠更好地落實“兩票制”政策。

（四）穩步實施改革

藥品流通領域具有穩定性和頑固性的特征，改革的過程必定不會一帆風順。因此，在“兩票制”實施過程中要穩扎穩打，循序漸進，正確的認識和面對改革中遇到的各種問題，以“兩票制”為核心穩步改善藥品流通模式?？偟膩碚f，“兩票制”政策的頒布和實施對于藥品生產和流通中的各個環節都充滿了機遇和挑戰，這個過程中對于新型藥品流通鏈以及醫藥流通網絡一體化的構建尤為重要，應該逐步在新型藥品流通模式中穩固自己的地位和作用。

參考文獻：

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（作者單位：上海工程技術大學）