子宮黏膜下肌瘤的超聲診斷

魏緒龍

【摘要】 目的 探討超聲診斷子宮黏膜下肌瘤的價值。方法 52例疑似子宮黏膜下肌瘤患者， 行經陰道超聲（TVS）、經陰道超聲宮腔造影術（TVS-SHG）、彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查。觀察超聲診斷符合率、子宮的超聲表現、子宮黏膜下肌瘤的超聲表現。結果 52例患者均經超聲診斷為子宮黏膜下肌瘤， 其中45例經手術和病理證實， 超聲診斷符合率為86.5%（45/52）。誤診7例， 誤診率為13.5%（7/52）， 其中內膜息肉4例， 肌壁間肌瘤2例， 人流術后殘余1例。經CDFI檢查52例， 顯示彩色血流52例， 血流檢出率為100.0%（52/52）。經TVS-SHG檢查15例， 診斷符合率為100.0%（15/15）。宮腔線Y狀分離、彎曲、中斷或消失， 宮腔間見異常回聲團塊， 等回聲肌瘤充滿宮腔時， 子宮內膜不易分辨。宮腔積液時， 肌瘤的大部分可被液性暗區包繞， 可顯示子宮內膜與瘤體的關系。45例經手術和病理證實的患者中， 單發性35例， 多發性10例， 肌瘤直徑4～36 mm， 平均肌瘤直徑16 mm。①低回聲團塊， 大部分瘤體內回聲較均勻， 部分瘤體間可有散在的小暗區。共39例， 占75.0%（39/52）。②高回聲團塊伴蜂窩狀大小不等的液性暗區。共10例， 占19.2%（10/52）。③中等回聲團塊， 共6例， 占11.5%（6/52）。在瘤體周邊可見彩色鮮明的血流回聲， 當帶蒂瘤體延伸入宮頸口時可見其周邊環繞走行的血管， 瘤體根部可見與宮體肌層相延續。52例均顯示動脈血流， 阻力指數（RI） 0.43～0.79， 平均RI 0.61， A/B 1.80～7.50， 平均A/B 3.50。在充滿液體的宮腔內， 可見肌瘤呈圓形、葡萄狀等多種形態， 有蒂的小肌瘤可在液體內飄動。隱藏在內膜下的小肌瘤亦可顯露無遺， 其中對子宮內膜基底層的連續性中斷尤其清晰， 可明確與內膜息肉、內膜團塊狀增生等相鑒別。結論 經陰道超聲檢查能有效對子宮黏膜下肌瘤進行診斷， 結合TVS-SHG、CDFI， 可提高診斷符合率。診斷子宮黏膜下肌瘤應與內膜增生過長、子宮內膜息肉、人工流產后殘留等疾病進行鑒別。

【關鍵詞】 子宮黏膜下肌瘤;陰道超聲;經陰道超聲宮腔造影術;彩色多普勒血流顯像

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.022

子宮黏膜下肌瘤是常見的子宮腔疾病， 主要癥狀表現為婦女月經時長的異常及月經量的異常， 老年婦女會出現分泌物的異常表現[1]， <40歲的中輕年婦女中因黏膜下肌瘤造成的月經過多， 但只當作一般的月經失調， 不能得到有效治療。臨床普遍采用診刮或宮腔鏡檢等有創檢查， 無疑會給患者帶來不必要的創傷和痛苦。故提高超聲的診斷符合率成為關注的熱點。目前應用無創經腔內超聲檢查， 包括經陰道超聲及經經直腸超聲（TRS）2種， 使用較高頻率的探頭， 比經腹部超聲（TAS）能獲得更多的有利于診斷的信息， 尤其有利于子宮腔和子宮內膜的檢查， 宮腔造影對于診斷有困難的小黏膜下肌瘤作用明顯。本文總結本院近2年來資料完整及經手術病理證實的子宮黏膜下肌瘤， 探討超聲對該病的診斷價值， 有利于臨床有效的診治。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2017年1月～2018年9月收治的52例疑似子宮黏膜下肌瘤患者作為研究對象， 年齡22～83歲， 平均年齡（42.5±13.5）歲。臨床癥狀：①月經過多、不規則陰道出血39例， 占75.00%（39/52）， 其中絕經后7例， 占17.95%（7/39）。②白帶過多、痛經、不孕9例， 占17.31%（9/52）。③無癥狀4例， 占7.69%（4/52）， 其中絕經后2例， 占50.00%（2/4）。

1. 2 儀器 日本東芝SSA-350， Philips HD11、GE Voluson E8、百勝 Mylab50 彩色多普勒超聲診斷儀， 陰道探頭頻率為 5.0～7.5 MHz。調整彩色多普勒流速在慢流速范圍， 取門樣盡量最小， 寬為1 mm。

1. 3 檢查方法 52例患者均進行TVS并CDFI檢查， 15例進行TVS-SHG檢查。具體如下。

1. 3. 1 TVS 患者排空膀胱， 取膀胱截石位， 探頭套上裝有耦合劑的避孕套， 緩慢放入陰道內， 探頭頂端置于穹窿部， 進行多方向連續緩慢掃查， 仔細分辯宮腔線及至雙側宮角區。

1. 3. 2 TVS-SHG 常規陰道超聲檢查中內膜回聲顯示不滿意， 宮腔結構不清晰， 懷疑有病灶充填宮腔時， 進行TVS-SHG檢查。術前常規消毒外陰及陰道， 將超聲探頭置入陰道內。在造影管內緩緩注入生理鹽水的同時， 進行陰道超聲檢查。

1. 3. 3 CDFI 測量子宮大小、內膜厚度， 仔細觀察和記錄內膜及宮腔內的異常回聲、血流分布， 測量多普勒血流圖的RI和A/B比值。

1. 4 觀察指標 觀察超聲診斷符合率、子宮的超聲表現、子宮黏膜下肌瘤的超聲表現。

2 結果

2. 1 超聲診斷符合率 52例患者均經超聲診斷為子宮黏膜下肌瘤， 其中45例經手術和病理證實， 超聲診斷符合率為86.5%（45/52）。誤診7例， 誤診率為13.5%（7/52）， 其中內膜息肉4例， 肌壁間肌瘤2例， 人流術后殘余1例。經CDFI檢查52例， 顯示彩色血流52例， 血流檢出率為100.0%（52/52）。經TVS-SHG檢查15例， 診斷符合率為100.0%（15/15）。

2. 2 子宮的超聲表現

2. 2. 1 子宮大小 52例患者子宮體平均略大于正常， 絕經前平均子宮大小約為63 mm×59 mm×46 mm， 絕經后平均子宮大小約為36 mm×39 mm×28 mm。

2. 2. 2 子宮宮腔線 宮腔線Y狀分離、彎曲、中斷或消失， 宮腔間見異常回聲團塊， 等回聲肌瘤充滿宮腔時， 子宮內膜不易分辨。宮腔積液時， 肌瘤的大部分可被液性暗區包繞， 可顯示子宮內膜與瘤體的關系。

2. 3 子宮黏膜下肌瘤的超聲表現 45例經手術和病理證實的患者中， 單發性35例， 多發性10例， 肌瘤直徑4～36 mm， 平均肌瘤直徑16 mm。

2. 3. 1 二維聲像表現 52例患者二維聲像表現為：①低回聲團塊， 大部分瘤體內回聲較均勻， 部分瘤體間可有散在的小暗區。共39例， 占75.0%（39/52）。②高回聲團塊伴蜂窩狀大小不等的液性暗區。共10例，?占19.2%（10/52）。③中等回聲團塊， 共6例， 占11.5%（6/52）。見圖1， 見圖2。

2. 3. 2 CDFI表現 在瘤體周邊可見彩色鮮明的血流回聲， 當帶蒂瘤體延伸入宮頸口時可見其周邊環繞走行的血管， 瘤體根部可見與宮體肌層相延續。52例均顯示動脈血流， RI 0.43～0.79， 平均RI 0.61， A/B 1.80～7.50， 平均A/B 3.50。見圖3， 圖4。

2. 3. 3 TVS-SHG表現 在充滿液體的宮腔內， 可見肌瘤呈圓形、葡萄狀等多種形態， 有蒂的小肌瘤可在液體內飄動。隱藏在內膜下的小肌瘤亦可顯露無遺， 其中對子宮內膜基底層的連續性中斷尤其清晰， 可明確與內膜息肉、內膜團塊狀增生等相鑒別。

3 討論

子宮肌瘤是由于子宮平滑肌細胞增生形成的良性腫瘤， 其常分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤， 而黏膜下肌瘤由于明顯會增加宮腔內膜面積及破壞內膜基底層而凸向宮腔占位， 臨床癥狀較明顯。35～49歲婦女在人群中發病率是最高的， 近年來， 隨著婦女病普查工作的廣范開展， 以及對絕經婦女病診治的重視， 子宮黏膜下肌瘤的檢出率明顯增多。子宮黏膜下肌瘤形成的病因尚不明， 目前認為與炎癥、內分泌紊亂、激素水平以及多次人工流產刮宮術有關[2]。

肌瘤多發生于黏膜后壁及宮腔底部， 其次為宮角部。最常見表現為局限性的子宮肌層腫物凸出于子宮腔內， 可有較寬的基底部， 也可有粗細、長短不等的蒂[3]。蒂長者可見瘤體凸出于子宮頸口外， 有的蒂較短， 呈彌漫型生長。瘤體大體觀察多呈灰紅色， 有光澤， 質柔軟， 呈單發或多發， 其大小不等， 小的為數毫米， 大可到數厘米甚至充滿整個宮腔， 平均直徑在0.5～5.0 cm之間， 常合發生于肌壁間多發肌瘤。瘤體如有出血、壞死， 呈暗紅色（見圖4）。鏡檢下瘤體由子宮子宮平滑肌細胞和間質組成， 中間及其周邊可存多支有多支營養血管， 表面被覆子宮內膜上皮。

由于子宮腔黏膜下肌瘤是生長于子宮肌層而突出位于宮腔內的病灶， 經陰道超聲應是首選的檢查方法。對未婚和老年婦女不適宜作陰道檢查者， 可用經肛門直腸法進行檢查[4， 5]。根椐黏膜下肌瘤的病理特點， 在超聲圖中特征表現是以低回聲為主， 瘤體與內膜界限不明顯， 可見部分子宮內膜可呈Y狀分叉分離， 當瘤體較小時可分辨出內膜基底層的中斷欠連續（見圖1， 圖2）。當肌瘤發生出血性壞死等退行性變時， 在瘤體間可見多個大小不等的液性暗區。在超聲檢查時往往將這類表現認為是肌瘤生長過大及缺血性壞死所致[6]。黏膜下肌瘤需與內膜增生過長及內膜息肉相鑒別。鑒別診斷中： ①黏膜下肌瘤與內膜息肉鑒別。由于此二種病有不同的病理特點， 從而產生不同的聲像圖表現。黏膜下肌瘤以中低回聲為主， 而內膜息肉的基本圖像是以高回聲為主特點的。但當兩者出現退行性變時， 可出現相似的圖像， 此時超聲圖中難以給予鑒別。本組1例黏膜下肌瘤誤認為內膜息肉， 其病灶是中低等回聲的聲像表現， 與黏膜下肌瘤圖像相似， 這可能與息肉發生退行性改變有關。在CDFI表現中， 黏膜下肌瘤血流信號豐富且可見環繞瘤體的血流， 而大多數內膜息肉為瘤體中央部管狀血流信號， 于月經干凈后2～3 d檢查時可見其底部內膜基底層存在。②子宮內膜過度增生， 內膜增生過長者， 有局部內膜特別增厚時， 增厚的內膜可凸向宮腔酷似肌瘤， 極容易誤認為內膜下肌瘤;局灶性過度增生呈團塊狀表現， 其邊界清晰與否與月經周期有關， 月經干凈后2～3 d檢查易分辨出內膜基層及局灶性增生內膜的關系， 從面作出正確診斷。而在絕經后的老年婦女因有不規則陰道出血就診， 在陰道超聲檢查中， 測量子宮內膜>10 mm， 常診斷為“內膜增厚”。在做診斷性刮宮時， 卻無組織或有極少組織刮出， 病理診斷為內膜萎縮。但經手術證實卻是黏膜下肌瘤， 這可能與老年性子宮肌層退變及內膜萎縮融合分辨不清晰從而誤診有關。③合并有多發子宮肌壁間肌瘤時， 部分肌瘤鄰近宮腔且宮腔線不清晰時易誤診為黏膜下肌瘤， 此時分辨內膜基底層與其關系可得到明確診斷， 本組誤診的5例屬于此種情況。因此在檢查時需注意內膜間病灶與宮腔、內膜基底層的關系， 并結合病史對此種疾病與黏膜下肌瘤進行鑒別診斷。

目前宮腔造影術及彩色多普勒超聲超聲檢查的一部分， 其優越性已逐漸被臨床及超聲醫師認可， TVS-SHG對宮腔內的小病灶有較高的檢出率。本組用此法診斷子宮腔黏膜下小肌與內膜小息肉及進行性內膜增生過長鑒別獲得滿意結果。本組TVS-SHG的診斷符合率為100.0%。另外， 在彩色多普勒超聲中可顯示出彩色鮮明的血流圖。特別在瘤體中可見多條環繞瘤體多支血管與子宮肌層相連， 這與內膜增生過長中的內膜血流表現不一樣， 后者在內膜間有稀少星點狀血流， 更沒有整條通向肌層的血流。

參考文獻

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[2] 鐘桂招. 經陰道超聲監測卵泡發育在不孕婦女中的臨床應用. 臨床醫藥文獻電子雜志， 2018， 5（A2）：104， 112.

[3] 孫惠云， 李祝君， 査亞萍. 經腹聯合經陰道超聲在子宮肌瘤診斷中應用價值探討. 現代醫用影像學， 2018， 27（8）：2829-2831.

[4] 蔣瑩， 鄒吟， 曾真， 等. 經陰道彩超在圍絕經期子宮肌瘤期待療法監測中的應用價值. 中國超聲診斷雜志， 2005（11）：855-857.

[5] 肖莉， 趙迎忠. 經陰道三維超聲聯合二維超聲對子宮肌瘤的診斷價值的臨床研究. 航空航天醫學雜志， 2018， 29（12）：1454-1456.

[6] 李萍， 金琳， 王迎春. 超聲評估高強度聚焦超聲治療圍絕經期子宮肌瘤的療效. 中國衛生工程學， 2018， 17（6）：885-887.

[收稿日期：2019-09-18]

作者單位：523000 廣東東莞第五人民醫院超聲科