家庭醫生團隊康復管理對社區老年高血壓患者管理質量及血壓波動的影響研究

鄭麗燕　吳秋蘭　蘇小敏　昌婧　劉磊

【摘要】 目的 探討家庭醫生團隊康復管理對社區老年高血壓患者管理質量及血壓波動的影響。方法 100例老年高血壓患者作為研究對象， 采用隨機數字表法分為對照組和觀察組， 每組50例。對照組患者根據社區管理進行常規定期管理， 觀察組在對照組基礎上采用家庭醫生團隊康復管理模式。比較兩組患者管理質量評分及管理前后血壓水平。結果 管理1個月后， 觀察組患者的全程無漏服、全程系統登記、全程按時復查管理質量評分分別為（77.58±5.61）、（87.16±5.29）、（76.16±5.29）分， 均明顯高于對照組的（57.12±4.63）、（55.14±4.43）、（64.32±4.19）分， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。管理1個月后， 兩組患者的舒張壓和收縮壓水平均優于管理前， 且觀察組顯著優于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論 將家庭醫生團隊康復管理模式應用于社區老年高血壓患者的管理中， 有較好的管理效果， 有效提升了患者的生活質量， 改善了患者的血壓水平， 且患者對于管理工作的滿意度較高， 極大的減少了醫患糾紛的發生， 值得被推廣應用。

【關鍵詞】 家庭醫生團隊康復管理;社區老年高血壓;管理質量;血壓波動

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.077

近幾年來， 我國大力推行以基層醫療衛生機構為主的高血壓防治工作。相關文件表明， 基層醫療衛生機構在負責高血壓的臨床初步診斷， 按照疾病的診療指南制定規范化治療方案的同時， 還鼓勵社區衛生服務中心成立合理的分工機制， 逐漸實現社區首診以及雙向轉診的目標[1， 2]。高血壓作為一種常見的慢性疾病， 主要表現為人體血循環的動脈血壓， 主要是收縮壓和舒張壓的增高， 該病常發生于中老年人， 主要的發病因素是遺傳和不正常的飲食和生活規律。從目前現狀來看， 依托社區開展的防治工作是預防和控制高血壓發病的最有效措施[3]。社區服務站的醫生服務團隊可以通過多學科聯合干預方式觀察社區老年高血壓患者的相關情況， 可以改善患者的疾病狀況、提高患者的生活水平[4]。因此， 本文進行了一項隨機對照研究， 探討家庭醫生團隊康復管理在社區老年高血壓患者中的應用及對管理質量及血壓波動的影響， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年2月～2018年11月本社區的100例老年高血壓患者作為研究對象， 將患者采用隨機數字表法分為對照組和觀察組， 每組50例。對照組中男38例， 女12例;年齡61～85歲， 平均年齡（72.23±4.26）歲;病程1～15年， 平均病程（12.5±3.9）年。觀察組中男35例， 女15例;年齡63～86歲， 平均年齡（73.27±4.25）歲;病程1～16年， 平均病程（12.2±3.8）年。兩組患者的一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：①所有老年高血壓患者均確診， 均經血壓測定及影像等檢查確診;②同意且配合醫護人員進行管理;③意識清楚， 可以與醫護人員進行正常溝通、交流。排除標準：①合并其他傳染性疾病、重要臟器損傷或惡性腫瘤者;②合并神經功能、認知功能異常或伴有內分泌疾病者;③患者無法積極配合進行管理。

1. 3 方法 對照組患者根據社區管理進行常規定期管理。觀察組在對照組基礎上采用家庭醫生團隊康復管理模式。①制定方案。選取家庭醫生團隊， 醫生根據患者的檢查結果制定個體化的治療方案， 醫生和患者每個月進行一次面對面的交流。家庭醫生團隊負責全程的跟蹤管理患者的用藥以及治療， 督促患者定期的進行血壓、血糖以及血脂的監測。家庭醫生團隊應該計量患者的訓練靶心率， 并為患者制定出一套個體化的康復訓練計劃。家庭醫生團隊應該定期的和患者進行交流， 緩解患者的負面情緒。②行為飲食指導。應該叮囑患者健康飲食， 每日可用的食鹽不得超過5 g， 切忌咸菜、香腸、皮蛋、蝦米等一些高鹽量的食物， 多吃一些清淡的降壓食物， 切忌辛辣、油膩的食物。為患者制定個體化的能量攝入方案。并指導患者如何健康飲食， 向患者講解一些關于高血壓的健康知識。③集體認知行為治療。對患者進行集體認知行為療法， 通過應急管理和示范來緩解高血壓帶給患者的痛苦。提高患者應對疾病的技巧， 促進其進行自我管理， 改善血壓的波動。通常由5～7例患者組成一個小型治療團隊， 進行4周的訓練， 每周訓練時間為2 h。④運動療法。指導患者進行有氧訓練， 訓練的方式主要包括緩慢上下樓梯、散步等， 可以根據患者的個人意愿進行選擇。在訓練前應該預先推算患者的訓練靶心率。訓練過程中的靶強度應該最少維持15 min， 訓練標準為1次/2 d， 堅持2～3次/周。⑤用藥管理。家庭醫生團隊應該嚴格監控患者的用藥， 向患者及其家屬講解一些用藥的相關知識， 老年患者在用藥的時候容易出現放棄用藥的抗拒現象， 家屬應該配合家庭醫生團隊緩解患者的不良狀況， 指導患者堅持用藥， 提高治療的依從性。

1. 4 觀察指標及判定標準 ①比較兩組管理質量評分， 管理1個月后對患者管理質量進行評定， 包括全程無漏服、全程系統登記以及全程按時復查3項， 最高分為100分， 最低分為0分， 分值越高則表明管理效果越顯著。②比較兩組管理前后血壓水平， 血壓包括收縮壓和舒張壓。

1. 5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組管理質量評分比較 管理1個月后， 觀察組患者的全程無漏服、全程系統登記、全程按時復查管理質量評分均高于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組管理前后血壓水平比較 管理前， 兩組患者的舒張壓和收縮壓水平比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;管理1個月后， 兩組患者的舒張壓和收縮壓水平均優于管理前， 且觀察組顯著優于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

高血壓是一種臨床上比較常見的慢性心血管疾病， 一般多發生于中老年人群中， 且有較高的發病率， 嚴重時還會伴有許多較難治愈的并發癥， 此病治療難度較大， 且治療花費的時間較長[5， 6]。因此長時間的治療會對患者的生活和精神帶來很大的困擾， 所以高血壓患者需要接受整合各學科的醫療團隊來進行長期的治療。

傳統的常規管理方式僅僅只能滿足于低層次的需求， 沒有較高的技術含量。近幾年來伴隨家庭醫生逐步推進， 高血壓社區管理從傳統的社區全科醫生管理逐步轉向由大醫院專科醫生和社區全科醫生聯合的管理模式[7]。該種模式可以通過協商明確各專業人員的具體職責， 制定出一套符合高血壓患者的個體化治療方案。本研究結果顯示， 管理1個月后， 觀察組患者的全程無漏服、全程系統登記、全程按時復查管理質量評分均高于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。說明將家庭醫生團隊康復管理模式應用于社區老年高血壓患者的管理工作中， 具有較好的管理效果， 患者對于管理質量的滿意度較高。多學科聯合康復管理模式通過專科和全科醫生對個體化方案的設計， 同時由相關的專業人員對患者進行運動、心理以及飲食的指導干預， 形成了一種全科醫生每日見， 運動、心理、飲食醫師定期見的多學科高血壓管理模式[8]。本研究中， 管理1個月后， 兩組患者的舒張壓和收縮壓水平均優于管理前， 且觀察組顯著優于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。說明該管理模式應用到社區老年高血壓患者的相關管理工作中效果更好， 可顯著改善患者血壓指標， 提高治療的效率和管理工作的整體質量。

綜上所述， 將家庭醫生團隊康復管理應用于社區老年高血壓患者的管理工作中具有較好的管理效果， 該護理管理模式通過多學科的聯合， 充分的實現了醫療資源的最大利用， 滿足了患者的個性化需求， 值得推廣應用。

參考文獻

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[收稿日期：2019-09-11]

作者單位：523000 東莞市南城社區衛生服務中心全科