基于AGREE Ⅱ的中醫藥治療心血管病指南/共識質量評價

楊 穎，畢穎斐，王賢良，侯雅竹，曹雅雯，毛靜遠

《中國心血管病報告2018》指出，我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，推算共計2.9億心血管病病人[1]。心血管病死亡率居首位，高于腫瘤及其他疾病，占居民疾病死亡構成的40%以上。在現代醫學對冠心病治療取得長足進步的同時，中醫藥治療也體現出一定的療效優勢[2]，因此，中醫藥治療的規范、合理應用非常重要。 近年來，國內已出版和發表了大量的中醫藥臨床指南與共識，隨著《中醫藥法》的頒布及國務院對中醫藥傳承創新發展的支持與促進[3]，高質量中醫藥臨床指南與共識的制定進一步得到重視。為更好地了解我國中醫藥治療心血管病臨床指南/共識的現狀及方法學質量，本研究系統檢索了國內期刊及專著發表的中醫藥臨床指南/共識，對其制定情況進行分析，并基于 Appraisal of Guidelines for Research andEvaluation(AGREE Ⅱ)工具進行方法學質量評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究以2020年1月以前國內已經發布的中醫、中西醫結合心血管病領域指南/共識為研究對象。

1.2 檢索策略 計算機檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊數據庫(VIP)、萬方醫學數據庫(WanFang Data)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)與醫脈通(http://guide.medlive.cn/)，檢索年限均為各數據庫建庫至2020年1月4日。不同文獻檢索庫通過不同主題詞聯合自由詞進行綜合檢索，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。使用的關鍵詞分別為“中醫”“中西醫”“中藥”“中成藥”“中醫藥”“指南”“指引”“共識”“診療方案”“專家建議”。同時補充檢索納入文獻的參考文獻，并在Google、亞馬遜、當當網等網站獲取以專著形式出版的中醫藥指南/共識。

以CNKI為例檢索式為：

#1 主題：“中醫”OR“中西醫”OR“中藥”OR“中成藥”OR“中醫藥”

#2 篇名：“指南”OR“指引”OR“共識”OR“診療方案”OR“專家建議”

#3 #1 AND#2

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 由國家正規機構制定或頒布；報道中醫藥治療推薦意見；心血管領域疾病。

1.3.2 排除標準 會議論文、學位論文；無法找到全文的文獻；重復發表的文獻。

1.4 文獻篩選及資料提取 由兩名研究者獨立按提前制定的納入與排除標準進行文獻篩選，然后提取資料，并交叉核對，如遇分歧則通過討論解決，意見不一致時與第3位研究者討論決定并裁定。使用NoteExpress 3.2 軟件進行文獻去重、篩選。去重后，首先閱讀題目和摘要，排除明顯不相關的指南；其次閱讀全文，排除不相關指南；最后通過追溯確定納入指南的參考文獻，補充檢索。資料提取的內容主要包括發表年份、制定機構、參與單位、應用領域、制定方法、資金資助等相關信息。

2 結 果

2.1 文獻檢索流程 最終納入文獻62篇[7-68]，其中包括指南19部，專家共識33部，診療方案/標準7部，指導原則3部。詳見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入指南/共識的分類 根據內容及特點，將所納入的62部指南/共識以辨病、辨證、辨藥的劃分標準，分為3大類。

2.2.1 按藥品分類 共16部應用中成藥治療疾病的專家共識[7-22]，包括：《血脂康膠囊臨床應用中國專家

共識》《穩心顆粒治療心律失常專家共識》《丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液臨床應用專家建議》《規范應用心脈隆注射液治療慢性心力衰竭的專家共識》《復方丹參滴丸臨床應用中國專家建議》《紅花黃色素臨床應用中國專家共識》《脂必泰膠囊臨床應用中國專家共識》《麝香保心丸治療冠心病心絞痛中國專家共識》《腦心通膠囊臨床應用中國專家共識》《丹紅注射液臨床應用中國專家共識》《理氣活血滴丸治療冠心病穩定型心絞痛中國專家共識》《參附注射液急重癥臨床應用專家共識》《養心氏片在中西醫結合心臟康復中應用的中國專家共識》《丹參川芎嗪注射液臨床應用專家共識》《碟脈靈苦碟子注射液臨床應用專家共識》及《速效救心丸治療冠心病中國專家共識》。

2.2.2 按證候分類 共8部證候診療類指南/共識[23-30]，包括：《治療心病中成藥應用指南》《中成藥臨床應用指導原則》《瘀熱相搏證中醫辨治指南》《血瘀證中西醫結合診療共識》《中藥治療冠心病心絞痛臨床研究指導原則》《胸痹心痛絡風內動證診斷專家共識》《心脈病證風藥分類與應用專家建議》及《中藥新藥用于慢性心力衰竭臨床研究技術指導原則》。

2.2.3 按疾病分類 共38部指南/共識涉及心血管及其相關疾病，根據疾病分類，又細分為心血管相關疾病14部[31-44]及心血管疾病24部[34，36，45-62]。14部心血管相關疾病指南/共識包括：《糖尿病合并高血壓病中醫診療方案》《高血壓病中醫診療方案》《血脂異常中醫診療標準》《中醫內科常見病診療指南(西醫疾病部分)高脂血癥》《高血壓中醫診療指南》《中醫循證臨床實踐指南·中醫內科(高血壓病)》《經皮冠狀動脈介入治療(PCI)手術前后抑郁和(或)焦慮中醫診療專家共識》《慢性肺原性心臟病中醫診療指南(2014版)》《周圍血管科常見疾病證候診治指南(2015)》《血脂異常中西醫結合診療專家共識》《動脈粥樣硬化中西醫結合診療專家共識》《雙心疾病中西醫結合診治專家共識》《心血管疾病合并失眠診療中國專家共識》及《高血壓中醫診療專家共識》。

2.3 中醫藥治療心血管病指南/共識質量評價 經檢索及篩選，本研究進一步對按疾病分類的24部[34，36，45-62]心血管病類指南/共識加以討論，以了解中醫藥治療心血管病領域指南/共識的制定情況。

2.3.1 基本特征(見表1)

表1 中醫藥治療心血管病指南/共識的基本特征

2.3.2 基于AGREE Ⅱ中醫藥治療心血管病指南/共識的質量評分 4名研究人員運用 AGREE Ⅱ 對納入的24部中醫藥治療心血管病指南/共識進行獨立評價，預試驗結果 ICC 值為 0.970[95%CI(0.944，0.986)]，說明4名研究人員對評分條目的理解達成了一致。① 領域一為范圍和目的，此領域評價指南對總目的、所涵蓋的衛生問題及所要應用的人群闡述是否清晰，可幫助臨床醫生對指南選擇和使用。本研究沒有指南在該領域得分<20%，8部(33.3%)指南在該領域得分在60%～80%，僅1部(4.2%)指南[36]該領域得分高于80%，因大部分指南/共識均可說明疾病和人群，但對人群特征、結局指標及衛生保健背景的描述均不夠詳細。②領域二為參與人員。此領域關注指南制定小組的人員是否為多學科以及是否納入關鍵人群。13部(54.2%)指南在該領域得分<20%，僅1部(4.2%)指南[60]該領域得分60%～80%，因近半數指南/共識雖提供了專家的姓名、學科專業，但未標明在小組中的職務、地理位置等信息，且大部分指南/共識均未報道有無方法學專家參加、考慮病人意愿及未明確陳述適用者如何使用。③領域三為制定嚴謹性，此領域評價指南的制定過程是否嚴謹、科學和透明，可直接影響到指南的質量。21部(87.5%)指南在該領域得分<20%，僅2部(8.3%)指南/共識[36，49]該領域得分高于40%，主要因大部分指南均無完整的證據檢索策略、篩選標準、證據評價方法及形成推薦意見的方法與過程，3部(12.5%)指南[36，49，51]在文中提及了推薦意見的推薦強度和證據等級，分別采用了“基于證據體的傳統醫學證據分級體系”[63]及GRADE證據分級體系[64]。部分指南/共識根據特定人群的利弊平衡給出相應的推薦意見，在提供證據時標注參考文獻，大部分指南/共識均未提及專家外審及更新辦法。④領域四為表達的明晰性，此領域清晰地描述推薦意見有利于使用者對指南的理解和使用。10部(41.7%)指南在該領域得分在20%～40%，2部(8.3%)指南/共識[54，61]該領域得分高于80%，部分指南/共識在針對同一問題的不同人群時，能明確給出不同推薦或建議，且可總結成一段文字并以圖表或流程圖的形式加以突出。⑤領域五為應用性，此領域可影響到指南的實施、推廣和傳播。除1部(4.2%)循證指南[36]因提及應用過程中的促進或阻礙因素，該領域得分40%～60%，余23部(95.8%)指南在該領域得分均<20%；主要因大部分指南/共識在促進使用與推廣方面均無配套資源，且未提及衛生經濟學因素及對指南實施的監控與審計。⑥領域六為編輯獨立性，此領域幫助評價指南是否受到利益因素影響。僅1部(4.2%)共識[50]提及無利益沖突，得分20%～40%，余23部(95.8%)指南均未明確提出是否受資金贊助或有無利益沖突，得分均<20%。中醫藥治療心血管病指南/共識質量評價結果按領域分類及得分情況見表2。

表2 24部中醫藥治療心血管病指南/共識AGREE Ⅱ 評分

2.3.3 不同類別中醫藥治療心血管病指南/共識的AGREE Ⅱ評分 根據不同的劃分標準，將所納入的24部中醫藥治療心血管病指南/共識進行亞組分析的 AGREE Ⅱ評分詳見表3。

2.4 心血管病領域中醫藥指南與國內外指南質量平均水平的比較 與我國臨床實踐指南[65]的平均水平相比較，各領域得分均較高，與國內中醫藥臨床指南[66]相比較，在范圍與目的、參與人員及表達明晰性3個領域得分均較高，但在制定嚴謹性、應用性及編輯獨立性3個領域得分均較低，與國際臨床實踐指南水平[67]相比較，各領域得分均較低。詳見表4。

表3 不同類別中醫藥治療心血管病指南/共識的AGREEⅡ評分(n=24) 單位：%

表4 心血管病領域中醫藥指南與國內外指南質量評分平均水平比較() 單位：%

3 討 論

3.1 從AGREEⅡ評分結果分析指南質量 本研究通過AGREE Ⅱ對納入的24部中醫藥治療心血管病指南/共識進行質量評分，發現范圍與目的、表達的明晰性兩個領域得分均較高，參與人員得分其次，而制定嚴謹性、應用性及編輯獨立性3個領域得分非常低。與我國臨床實踐指南[65]的平均水平相比較，各領域得分均較高；與國內中醫藥臨床指南[66]相比較，在范圍與目的、參與人員及表達的明晰性3個領域得分均較高，但在制定嚴謹性、應用性及編輯獨立性3個領域得分均較低；與國際臨床實踐指南水平[67]相比較，各領域得分均較低。說明心血管領域的中醫藥指南質量已超過我國臨床實踐指南的平均水平，但距我國中醫藥臨床指南仍有一定差距，距國際水平更是有很大的空間需要努力。

3.2 從亞組分析結果看影響指南質量的可能因素 ①在不同制定機構比較中，領域一至四，除個人制定指南的參與人員及制定嚴謹性偏低外，各機構制定指南/共識得分較為平均且得分均較高，中醫科學院應用性得分較高，多家機構參與制定的指南/共識的編輯獨立性得分較高。考慮因中醫科學院與WHO西太區合作制定的循證指南，注重了循證的原則，又兼顧了臨床應用性，且多家機構合作的指南質量更高。②在不同發布年份時間由遠及近中比較，領域一、二、四各年份得分較為平均，領域三近年得分較早年得分高，領域五、六早年及近年均有得分較低者。由此可看出近年指南在制定的方法學方面越來越重視循證原則，但在臨床應用性及編輯的獨立性方面仍有待加強。③在不同應用領域比較中，領域一至四，康復類指南/共識得分均明顯偏高。由此可看出康復類指南/共識因需要多學科合作，且多以循證原則制定，故得分均較高。④在不同制定方法比較中，領域一至五，得分自高到低排序均為循證+共識、專家共識(有證據)及專家共識，領域六中仍以專家共識得分最低。由此可看出AGREE Ⅱ在評價指南質量時，更側重的是循證指南制定方法的評價，與其具體內容相關性不大，只要是嚴格遵循循證原則及符合報告規范，得分均較高。⑤在有無受資助比較中，領域一至四，兩類指南/共識得分均較高，但在領域五、六，受資助的指南/共識得分明顯更高。考慮有基金支持的指南/共識多為規范性組織機構參與制定，其更有機會得到足夠的資金進行規范化的一致性培訓，也同時受到嚴格的監督管理及質量控制，使得指南的質量評分普遍較高。⑥在不同疾病分型比較中，領域一至四，各疾病分型的指南/共識得分均較高，尤其是在領域四圍介入手術期及心力衰竭的指南/共識得分最高，在領域五心絞痛較其他分型得分高，領域六心肌梗死較其他分型得分高；考慮因圍介入手術期及心力衰竭的指南/共識在具體的推薦中涉及了分型、分期的不同建議，并用簡明的表格及流程圖加以突出，故表達明晰性得分較高，而心絞痛及心肌梗死的指南/共識因其在臨床常見病中的重要地位，其在應用性方面的描述也更加重視，故得分均較高。⑦在有無辨證論治比較中，除領域四兩組得分較為平均，其余各領域有辨證分型的指南/共識得分均較高。考慮因無辨證分型的這部中西醫結合共識[55]因其涉及內容為急危重癥，不適于辨證分型使用，其余有辨證分型的指南/共識均得分較高。

3.3 關于中醫藥治療心血管病指南/共識制定的幾點建議 ①完善制定的嚴謹性：指南的制定者在制定及報道時應明確納入和排除標準，用正規的工具評估證據體，描述專家共識的形成方法及過程、分析利弊平衡后的推薦意見，給出證據的參考文獻并出示證據概述表，并明確專家外審名單與過程，指南更新的標準及周期；②提高臨床應用性：在指南的內容描述中應考慮應用過程中的促進及阻礙因素、在資源投入方面的調查信息及潛在影響，并為指南的實踐及推廣提供培訓工具或資源，可對指南的實施進行臨床試驗等監控，以便了解其是否適合持續推廣；③明確編輯獨立性：在指南發布時，應明確聲明指南資助的來源及影響，并記錄利益沖突的收集辦法及是否構成沖突。

3.4 局限性 ①本研究僅納入了公開發表期刊或者能夠從期刊中追溯到的專著發表指南/共識，檢索結果無法囊括目前國內所有中醫藥治療心血管疾病的指南/共識，且沒有全面檢索和閱讀指南的補充材料和背景信息，可能會在某種程度低估有些指南的質量；② 所納入研究雖均涉及中醫藥內容，但因提及中醫藥的篇幅不甚一致，故可能對整體水平的評價造成偏倚；③ 研究人員雖進行了AGREE Ⅱ工具使用前培訓，且預試驗的一致性很高，但不排除因個人理解的差異影響打分結果的精確性；④AGREE Ⅱ只能評價指南的方法學質量和報道的規范性，無法就指南具體內容進行評估，故對制定方法正確但報道不規范的指南/共識可能出現評價過于嚴格的偏倚，故評價結果可能無法代表對臨床實用性較強指南/共識的判斷。

2011年，美國醫學研究所(Institute of Medicine，IOM)更新了臨床實踐指南的定義：基于系統評價的證據平衡了不同干預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為病人提供最佳保健服務的推薦意見[68]。有研究發現我國心血管領域專家共識的數量是指南數量的十幾倍[69]，而近些年我國的臨床診療推薦也已由教科書式的專家共識，向有臨床研究證據的專家共識轉變，并于近期發布了多部基于高質量證據，且制定流程向規范指南看齊的專家共識。由此也進一步證實了我國指南在制定時對循證原則遵循的日益重視性，還望今后進一步完善細節，以經過系統評價的證據體為基礎，規范報道格式，使指南更具循證性及透明性，壯大我國高質量臨床實踐指南的隊伍。

隨著中醫藥現代化的逐步成熟與完善，越來越多的臨床研究證實中醫藥在治療現代疾病方面具有補充、替代、增效、減毒等作用。心血管領域的中醫藥指南更需要展現自身特色，強調優勢與重點，將中醫藥學辨證論治、整體觀念、三因制宜等理論融會貫通，更好地在應用性及表達清晰性上體現出來，將中醫藥學傳承創新發展的理念貫徹下去。同時，建議多機構、多學科人才共同進行指南開發，優勢互補，合作共贏；并在開發過程中重視前期的規范化培訓、中期的質量控制及后期的監管、審計與更新，以保證指南高效、可持續地應用于臨床實踐中。

聲明：本研究不存在任何與所納入文獻及其所評價藥物的利益沖突。