冠心病血瘀證與血管內皮功能及炎性因子的相關性研究

彭菊琴，張藝楠，彭 嫻，陳芳玲，李春巖

研究發現，血管內皮功能失調(ED)和慢性炎癥是冠心病發生和發展的兩個重要機制，ED是動脈粥樣硬化形成的始動環節，能促進和擴增局部以及全身的炎癥反應，而炎性因子可以誘發并促進ED，兩者相互作用，形成惡性循環，引發斑塊不穩定，導致斑塊破裂，誘發缺血事件[1-4]，現代醫學尚未發現針對該機制的有效干預方法。中醫藥具有多靶點干預特點，在冠心病防治上有一定療效。血瘀證是冠心病最常見的中醫證素之一，與冠狀動脈病變的嚴重程度以及心血管不良事件復發密切相關[5-7]。目前關于冠心病血瘀證與內皮功能及炎性因子的關系尚缺乏研究，為此，本研究探討冠心病血瘀證與血流介導的肱動脈血管舒張功能(FMD)及超敏C反應蛋白(hs-CRP)的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2018年1月—2018年7月中日友好醫院中西醫結合心內科住院治療的冠心病病人180例作為研究組，年齡(66.16±11.72)歲；男121例，女59例；其中急性心肌梗死21例，不穩定型心絞痛106例，穩定型心絞痛53例。入選55例非冠心病非血瘀證病人作為對照組，年齡(59.64±10.08)歲；男20例，女35例。

1.2 診斷標準

1.2.1 冠心病診斷標準 參照1979年國際心臟病學會和協會及世界衛生組織(WHO)臨床命名標準聯合專題組《缺血性心臟病的命名及診斷標準》標準[8]，并且冠狀動脈造影顯示至少一支冠狀動脈狹窄≥50%。

1.2.2 血瘀證診斷及分組標準 參照2016中國中西醫結合學會活血化瘀專業委員會發布的《冠心病血瘀證診斷標準》[9]：符合冠心病診斷標準，冠心病血瘀證積分≥19分可診斷為冠心病血瘀證。根據血瘀證積分高低分為3組：高血瘀證積分組(血瘀證積分≥26分)、低血瘀證積分組(19～<26分)和非血瘀證(冠心病病人，血瘀證積分<19分)。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；年齡18～75歲；簽署知情同意書。

1.4 排除標準 有冠狀動脈造影禁忌證病人；不能配合肱動脈FMD檢查病人；合并急性感染、重度高血壓、重度心律失常、重度肝腎功能異常及重度造血系統、內分泌系統等疾病；因精神、語言等因素影響資料收集者；妊娠或哺乳期病人。

1.5 研究方法

1.5.1 基本信息 符合納入標準所有受試者基本信息，包括人口統計學資料(性別、年齡、吸煙、身高、體重)，既往病史(冠心病、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、冠心病家族史、卒中)，既往服用藥物史(阿司匹林、鈣拮抗劑、他汀類藥物)及冠狀動脈病變血管情況。

1.5.2 生化指標 所有受試者入院后第2日清晨空腹留取靜脈血標本，檢測hs-CRP、血清超氧化物歧化酶(SOD)、血管緊張素(ACE)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、空腹血糖(FPG)等。

1.5.3 血流介導的FMD檢測 受試者均采用日本UNEX公司生產的血管內皮功能檢測儀檢測FMD。受試者晨起06：00～08：00檢查，至少空腹8～12 h；所有血管藥物至少停用24 h；受試者檢測當天禁食咖啡、巧克力等髙脂飲食及維生素C等食物；檢查前至少禁煙4～6 h；所有病人于冠狀動脈造影術前行FMD檢測，檢測方法參照《中國血管病變早期檢測技術應用指南(2011第二次報告)》[10]。

1.5.4 樣本量計算 本研究進行了預實驗，收集了50例確診冠心病病人，根據血瘀證積分分為3組：高血瘀證積分組20例，低血瘀證積分組14例，非血瘀證組16例，計算3組FMD的均數Xi分別為8.08%、8.37%、7.66%，標準差Si分別為1.82%、1.58%、1.88%。因本試驗設計屬于多獨立樣本 (計量資料)，樣本計算公式為：n=Ψ2∑(Si2)/K/[∑(Xi均-X均)2/(K-1)]。參數：α=0.05，β=0.10，K為組數，K=3，通過查統計表得到 Ψ=2.52，X均=(X1+X2+X3)/3=(8.08+8.37+7.66)/3=8.04。將各參數數值帶入公式計算出樣本例數：n≈155。

2 結 果

2.1 基線資料比較 180例冠心病病人中急性心肌梗死21例(11.7%)，不穩定型心絞痛106例(58.9%)，穩定型心絞痛53例(29.4%)；與對照組比較，高血瘀證積分組、低血瘀證積分組、非血瘀證組男性、吸煙、糖尿病、冠心病家族史病人更多，年齡更大、體質指數(BMI)水平更低；與非血瘀證比較，高血瘀證積分組、低血瘀證積分組高膽固醇血癥病人更少(P>0.05)。詳見表1。

表1 各組病人臨床資料比較

2.2 檢測指標比較 4組間比較，FMD呈高血瘀證積分組<低血瘀證積分組<非血瘀證組<對照組遞增的趨勢(P<0.05)；hs-CRP呈高血瘀證積分組>低血瘀證積分組>非血瘀證組>對照組遞減趨勢(P<0.05)。與對照組比較，高血瘀證積分組、低血瘀證積分組、非血瘀證組ACE水平更高，SOD水平更低，高血瘀癥積分組和低血瘀證積分組TG、TC水平更低(P<0.05)。與非血瘀證組比較，高血瘀證積分組、低血瘀證積分組TC水平更低(P<0.05)，余檢測指標在各組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 血瘀證積分單因素線性回歸分析 對冠心病病人血瘀證積分進行單因素線性回歸分析，以血瘀證積分為應變量，以年齡、性別、BMI、糖尿病、FMD以及hs-CRP、SOD等為自變量，結果顯示血瘀證積分與年齡、糖尿病、hs-CRP呈正相關(P<0.05)，與性別、BMI、FMD、TC呈負相關(P<0.05)；與吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、冠心病家族史、卒中、高血壓、SOD、ACE、LDL-C、HDL-C、TG、FPG無相關性(P>0.05)。詳見表2。冠心病血瘀證積分與FMD、hs-CRP的散點圖見圖1、圖2。

表2 冠心病病人血瘀證積分單因素及多因素線性回歸分析結果

圖1 冠心病血瘀證積分與FMD的散點圖

2.4 血瘀證積分多因素線性回歸分析 對冠心病病人血瘀證積分進行多因素線性回歸分析，以血瘀癥積分為因變量，以年齡、性別、BMI、糖尿病、FMD、hs-CRP、TC為自變量，采用逐步進入法，結果顯示血瘀證積分與年齡[OR=0.145，95%CI(0.040，0.251)，P=0.007]、糖尿病[OR=2.963，95%CI(0.522，5.405)，P=0.018]、FMD[OR=-1.396，95%CI(-2.103，-0.689)，P=0.000]、hs-CRP[OR=0.732，95%CI(0.460，1.003)，P=0.004]相關，與性別、BMI、TC無相關性(P>0.05)。詳見表2。

3 討 論

瘀血是冠心病重要的病理基礎之一，血瘀證是冠心病最常見的臨床證型之一。對血瘀證的研究已從過去的宏觀證候轉向了微觀的客觀化指標研究，以期揭示血瘀證的生物學本質。關于血瘀證的實質研究已證實血瘀證與血小板功能異常、血漿代謝譜有關[11-13]。但近期有研究指出，血瘀證與炎癥、細胞間黏附分子-1(ICAM-1)亦存在相關性[14-15]，但關于冠心病血瘀證與內皮功能及炎癥之間關系研究證據不足。

本研究觀察了冠心病血瘀證病人血瘀證積分與FMD及 hs-CRP等生物學指標的變化，發現高血瘀證積分組、低血瘀證積分組FMD水平低于非血瘀證組和對照組，hs-CRP大于非血瘀證組和對照組；隨著血瘀證程度加重，FMD值更低，hs-CRP值更高。單因素線性回歸分析結果顯示，冠心病血瘀證與FMD、hs-CRP存在相關性，進一步采用多因素線性逐步回歸分析后，這種相關性依然存在，說明ED、機體炎癥反應與冠心病血瘀證存在相關性。

血管內皮是介于血管與血液之間，在人體內廣泛存在，在維持血管穩態、調節細胞的增殖及血管生成、預防血管內血栓形成、介導炎癥與免疫反應等方面起著重要作用。內皮細胞通過產生和釋放血管舒張劑，如一氧化氮(NO)、衍生的超極化因子(EDHF)和前列環素等，以及血管縮窄劑，如內皮素-1(ET-1)、血管緊張素Ⅱ、血栓素等，共同維持血管舒張和收縮之間平衡[16]。炎癥可誘發血管內皮損傷，使得這種平衡被打破，產生一系列病理變化，如脂質沉積、白細胞黏附增強、血管平滑肌細胞遷移和增殖、血小板的黏附和聚集，從而導致動脈粥樣硬化斑塊的形成；同時損傷內皮細胞的表面炎癥受體被激活，使得促炎細胞因子如腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)分泌增加[17]，這些細胞因子導致血管內皮損傷進一步加重，導致斑塊破裂、裂隙或者侵蝕，誘發血栓形成，影響冠心病病人預后[18]。

內皮功能檢測可以幫助更準確地預測心血管事件發生[19]。傳統心血管危險因素，因其遺傳易感性和不同人群中其他動脈粥樣硬化保護因子復雜相互作用，導致其對心血管風險評估有限。ED是固有動脈粥樣硬化風險的功能表達，在大多數心血管疾病的早期階段即可觀察到[20]，代表整體心血管風險因子負荷和個體中所有血管保護因子的總和綜合指數，可以作為心血管風險因子和動脈粥樣硬化疾病之間缺失的聯系[21]。而內皮功能檢測可以幫助識別心血管高風險病人，指導治療，評估預后。FMD評估內皮依賴性血管舒張功能具有無創性、精確性和可重復性，它可間接反映內皮依賴性血管舒張功能。Anderson等[22]發現FMD評價的肱動脈內皮依賴性舒張反應與血管造影所評價的冠狀動脈內皮舒張反應之間有相關性。

炎性因子對內皮細胞毒性損傷貫穿冠心病發生發展的整個過程。炎癥可誘發血管內皮損傷，因此，引起功能障礙并產生一系列病理變化，如脂質沉積、白細胞黏附增強等，導致動脈粥樣硬化斑塊的形成；同時損傷內皮細胞的表面炎癥受體被激活，使得促炎細胞因子如腫瘤壞死因子、白細胞介素-1、白細胞介素-6分泌增加，這些介質和細胞因子導致血管內皮損傷進一步加重，形成惡性循環，導致斑塊破裂、裂隙或者侵蝕，誘發血栓形成致缺血事件[23]。因此，炎癥參與心血管事件鏈的全程。hs-CRP是一種非特異性急性期炎癥反應標志物，是冠心病病人心血管事件有力的獨立預測因子。hs-CRP在一定范圍內濃度越高心血管事件發生的風險越大[24]。CANTOS研究指出抗感染治療可以降低hs-CRP水平，使心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的復合終點下降。

本研究發現冠心病血瘀證與FMD、hs-CRP存在相關性，提示ED、機體炎癥反應可能是冠心病血瘀證形成的重要病理基礎之一。通過研究有望對今后研究活血化瘀中藥，從血管內皮功能及炎癥角度治療冠心病尋找到可能的作用靶點提供依據。但目前血瘀證實質研究均為單中心、小樣本，且缺乏統一的標準。對血瘀證進行大樣本研究，探尋其病理學基礎，建立血瘀證的識別模式，將是血瘀證未來的研究方向。