7例冠狀動脈支架血栓形成的案例分析

馮 輝，張卓琦，程明月，張 輝，謝 冰*

（徐州醫科大學附屬醫院心內科，江蘇 徐州 221000）

冠狀動脈支架內血栓形成（Stent thrombosis ST）發生率在0.7%左右，但一旦發生其病死率高達20%～25%[1]，為進一步探討ST的危險因素，同時預防和減少ST并發癥，現總結我院心內一科2016年1月至2018年1月以來經皮冠狀動脈介入術后并發ST患者的臨床特征，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月～2018年1月我院心內一科行冠狀動脈支架置入手術2176例，共發生診斷明確的冠脈支架內血栓7例，支架內血栓發生率0.32%，其中急性血栓2例，亞急性血栓4例，極晚期血栓1例。患者資料見表1。

表1 8例患者支架內血栓形成的臨床特點

1.2 冠狀動脈支架血栓形成的診斷

發生大于20 min的持續性胸悶、胸痛癥狀者7例，并經心電圖、心肌酶等檢查確診為急性心肌梗死。同時，對患者進行冠脈造影檢查，發現冠狀動脈支架內形成血栓[2-3]。根據血栓形成的時間，將其分為：（1）急性支架血栓：介入術中或24 h內；（2）亞急性支架血栓：介入術后24h至30d內[2]；（3）晚期支架血栓：介入術后30d至1年[3]；（4）極晚期支架血栓：介入術后1年以上。其[4]中，前兩種類型屬于早期支架血栓，本次調查中，有6例患者為早期支架血栓，1例患者為極晚期支架血栓。調查顯示，不同階段支架血栓形成的原因也不同[5]。

1.3 冠狀動脈支架內血栓形成的原因、處理方法及預后

8例患者冠脈支架內血栓形成的原因、處理方法及預后。見表2。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件分析文中參數，使用Logistic回歸模型分析，P＜0.05，差異有統計意義。

2 結 果

7例患者中急性心肌梗死5例，不穩定心絞痛1例，均置入藥物涂層支架，發病時均有典型胸痛表現、心電圖檢查示缺血性改變及酶學增加，所有病例均急診行冠狀動脈造影證實發生支架內血栓，6例冠脈動脈完全閉塞，TIMI血流0級，冠脈動脈不完全閉塞1例，TIMI血流2級。7例ST中，急性血栓2例，亞急性血栓4例，極晚期血栓1例。例1-例5為早期支架內血栓形成，發生的主要血管為前降支，血栓形成時間在術后6天內，原因為冠狀動脈發病時間長，病灶鈣化嚴重，個別患者對抗血小板藥物敏感等。例6患者為急性心肌梗死合并肺部占位，支架內血栓發生于術后7天，癌癥患者血液高凝，血栓形成風險高，術后除采用抗血小板藥物進行治療外，還要適當延長低分子肝素的應用時間。例7患者為極晚期支架內血栓，LAD和RCA同時出現支架內血栓，主要與支架內皮化延遲有關。除1例患者死亡外，剩余6例患者院外堅持正規應用藥物治療，隨訪6個月無心絞痛和再次心肌梗死發作。根據文獻報道[6]將年齡、糖尿病史等多個因素作自變量，進行多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示冠脈長病變、支架長度、支架直徑、支架置入數量、支架貼壁不良及不合理停用抗血小板藥物是支架內血栓形成的危險因素。（P＜0.05）（表3）。

表3 支架內血栓形成的多因素非條件Logistic分析

3 討 論

雖然DES置入挽救了冠心病患者的生命，解決了經皮冠狀動脈介入術后的狹窄問題，但是也引發了內皮化延遲，需要患者長時間進行抗血小板治療。當前，臨床尚未明確支架血栓的發生機制，均認為和支架類型、患者原發病、冠脈病變特征等因素相關[7]。對于接受經皮冠狀動脈介入手術的患者而言，支架血栓是一種嚴重的并發癥，極有可能威脅自身安全。本次調查中，有7例支架血栓患者經冠脈造影證實，結合相關報道探討其形成原因。本組發生冠脈支架內急性、亞急性血栓共6例，發生在左前降支5 例，高達83.3%，除左前降支架狹窄的高發因素外，還包括血管直徑偏差、左前降支分支多，致使置入支架損傷血管內膜，造成支架貼壁擴張[8-10]。冠脈支架內急性、亞急性血栓形成的原因主要有：總支架長度、支架置入數量、支架膨脹不全、過早中斷或停用雙聯抗血小板治療及抗血小板藥物不敏感，與國內文獻報道相似。結合本組患者的治療體會，我們發現冠脈支架內急性、亞急性血栓形成后，由于患者冠脈血栓形成處有支架，溶栓效果不佳，需要積極行急診PTCA、血栓負荷重時應用血栓抽吸導管盡快開通相關血管，強化抗凝抗血小板治療，盡量挽救成活心肌，改善患者預后。例7為極晚期支架內血栓，出現于PCI術后578天，LAD和RCA同時出現支架內血栓，患者規律服用雙聯抗血小板10個月后間斷服用單一抗血小板藥物（拜阿司匹林）。但是，也就相關研究證實，適當的延長抗血小板治療的時間，并不能完全降低支架血栓的形成風險[11]，目前認為延遲的動脈愈合是極晚期支架內血栓形成重要原因。血栓抽吸行延遲PCI和直接PCI均是治療有效可行的方法，再次藥物涂層支架植入短期內是安全、有效的。支架內血栓形成由多種因素引起，根據文獻報道，將性別、糖尿病病史等8個因素進行進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示冠脈血管病變長、支架貼壁不良、支架長度、支架直徑、支架置入數量以及抗血小板治療不充分是支架血栓形成的危險因素。總之，對于具有上述危險因素患者需密切觀察，給予針對性干預預防血栓形成。本研究局限性:因冠脈支架內血栓的發生率較低，本研究樣本例數較少，無對照組，無血管內超聲及病理的結果，這些可能會影響研究結果，需進一步研究探討。