按病種付費新醫改背景下醫院績效考核的優化

黃定凱

摘要：隨著新醫改過程的不斷深入，按病種收費對醫管層面以及醫院層面都產生了一定的影響，也推進了醫院績效考核方式的不斷優化。本文通過對新醫改背景的產生原因和具體文件進行解讀，分析按病種付費的概念、特征、實施目標以及對醫院所產生的影響，并提出了在這種背景下醫院績效考核的有效優化策略，力求可以促進醫院的快速改革，提高醫院的財務管理水平。

關鍵詞：按病種付費;新醫改;醫院;績效考核;優化策略

隨著經濟水平的不斷提升，我國醫療體系改革速度也在持續加快，促進了我國醫療質量的增強，保證醫院能夠為患者提供更加優質的醫療服務。但是在醫院的財務管理工作中也逐漸暴露出了一定的缺陷，缺少和新醫改相匹配的績效考核制度，影響了醫院的運營和工作。醫院應認識到新醫改的產生背景和按病種付費的特點，積極采取相應的績效考核優化措施，防止出現個別科室為了業績出現濫用藥物的現象。

一、新醫改背景以及新醫改要求

（一）新醫改背景以及改革原因

自從實施改革開放政策之后，我國將經濟建設作為主要的工作中心，目前已經取得了突破性的成果。但是在發展過程中各個行業都出現了不平衡的現象，醫療行業也是如此，如醫療服務的公平性問題、醫療保障制度不完善等，都給醫療事業的發展帶來了影響。為了解決促進醫療行業的健康發展，2005年我國從1979年所實行的商業化醫療改革進程被終止，并從2006年其開始實施新一輪的醫療制度改革[1]。

（二）國家新醫改文件及解讀

自從2018年起，我國新醫改取得了重大突破，開始實施按病種付費政策，頒布了《關于推進按病種收費工作的通知》，通知中一共對320個具體的疾病類型進行了明確，為按病種收費的政策提供依據。其實早在2004年我國就已經頒布了有關于推進按病種收費工作的試點通知，為新文件的落實提供了重要的實踐基礎。根據通知中規定的內容進行分析，可以發現當這一政策全面落實之后會給藥物企業的發展、醫管層面以及醫院層面帶來較大的影響。

（三）病種付費概念的介紹

病種付費指的是由國家政府對不同疾病進行診斷和分類，結合醫療行業和社會經濟發展情況對每一種疾病的定額償付進行規定，定額償付的標準屬于合理的醫療資源消耗。社保組織要根據這一標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用，使得醫療資源利用標準化，即醫療資源的消耗與病人的醫治難度成正向關系。

二、按病種收付費的特征與目標

（一）特征分析

按病種付費屬于一種新型的醫療費用支付方法，對醫療費用可以起到良好的控制效果，在一定程度上可以減輕患者的經濟壓力[2]。按病種付費的特點主要包括：減少醫療成本、規范診療行為、分流病人、覆蓋范圍小、限價標準制定難度大等。

（二）目標分析

首先應當控制住患者所使用的醫療費用，對不同疾病的各個診治環節進行規定，避免出現過度醫療的狀況，解決經濟壓力問題，降低醫療費用的增長速度。其次，減輕醫院的醫療壓力，減少患者的住院時間，使醫院內部的病房周轉效率提升，防止出現醫生因個人利益延長患者住院時間現象的出現。再次，對醫院的診療服務進行優化，保證醫療資源的合理使用，提升醫療行業的功能工作效率。最后，通過按病種收費化解醫患之間的緊張關系，讓人們更加信任醫院，體現出醫療行業“以患者為中心”的工作理念。

三、按病種收付費的實施和影響

（一）醫管層面

1.宏觀實施政策要求

2004年我國提出了《關于開展按病種收費管理試點的通知》，選擇在天津市、黑龍江省、河南省、遼寧省、陜西省、山東省以及青海省進行試點工作。在2018年提出了《關于推進按病種收費工作的通知》，此通知在下達之后，各個省市都開始根據《通知》中的內容和自身的實際情況，對《通知》中的內容進行合理的調整。截止至2020年，各地按病種收費中規定的醫療項目都有所增加。

2.具體實施流程

患者先到有關科室接受治療，患者辦理住院手續，并登記《按病種收費患者基本情況登記表》，醫院和患者兩方經協調簽署同意書。如果納入按病種收費臨床路徑的管理之中，并在臨床科室的表單上蓋上專屬用章，根據管理內容嚴格落實，如果出現變化需要再次填寫登記表。如果拒絕這種收費方式或者疾病不被納入病種收費范圍，則填寫相關登記表，但是不按照病種收費模式進行收費。

3.對醫保的影響

按病種付費實際上是對于醫保支付手段改革的主要成果，能夠為患者制定出疾病治療的預付標準，進而對患者所使用的醫療費用進行規范，讓提供醫療服務的組織和患者都承擔經濟風險，進而對醫療服務產生影響[3]。醫療保險制度在發展的過程中受到了過度醫療的影響，是醫保改革的重要挑戰之一，通過按病種收費，可以按照所協議的標準支付費用，對于醫保基金起到了有效的控制作用。

（二）醫院層面

1.制度上的改變

按病種收費會對醫院的各項制度產生一定的影響，如會對醫院績效考核制度產生影響。當實施按病種收費政策之后，醫院的在績效考核方面就不再只注重財務指標的考核，會更加注重醫生的個人診療行為考核，因此績效考核制度會發生改變。或者也會對病例書寫和管理制度產生影響，保證在之后的診療過程中擁有文本數據基礎。

2.醫療行為的改變

在實施按病種收費之后，能夠對醫院的就診行為進行規范，進而促進醫院整體工作效率的提高。醫院應當結合自身的實際發展情況，設定合適的技術病種，強化對單病種的管理意識，重視醫療器械的核查工作。按病種收費會減少醫生出現過度醫療、只顧個人利益的行為出現，對于凈化醫療事業發展環境有著重要的作用[4]。

3.對醫院收支的影響

按病種付費會加強醫院對于醫療預算的認知，進而對財務管理工作進行改革，對診療行為進行預算編制。通過強化預算工作，能夠讓醫院處于收支平衡的狀態，進而促進醫院的平穩運行，控制好醫院的資源使用成本。

4.對醫院未來發展方向的影響

通過按病種付費政策的實施，醫院既要保證自身的治療效果，也要降低醫療費用的使用，因此醫生會不斷的對新的診療手段進行分析和研究，例如推進臨床路徑的使用。臨床路徑可以為患者設計出最佳的治療方案，對于提升治療效果有著重要的作用，同時還可以減輕患者的費用壓力。由此可見，未來醫院的發展方向處于較好的態勢，無論是醫療質量還是醫患關系都會得到明顯改善。

四、醫院績效考核的應對

（一）落實按病種收付費政策

醫院應當積極落實按病種收付費的政策，響應國家和政府的號召，促進按病種收付費政策的有效性[5]。按病種收付費具有較多的優點，對于醫院的自身發展有著重要的促進作用，因此醫院績效考核制度要想變得更加合理化和科學化，就應當積極落實按病種收付費政策。在落實的過程中避免出現其他的不良醫療行為，醫院需要根據不同類型的不良行為制定處罰措施。

（二）依靠醫院信息系統精細化管理

信息化技術已經在醫院中有著較多的應用，給醫院的工作帶來了深刻的變化，在面對按病種收付費的要求下，醫院需要利用自身的信息系統設施對醫保實施精細化管理。精細化管理可以對醫療費用起到更好的控制效果，進而規范醫生的診療行為，對于民眾的認可度和信任度提升有著重要的意義。精細化管理可以對診療過程中的每一個環節都進行有效的把控，為患者提供更加精細化的醫療服務，促進醫療服務水平的整體提升。

（三）優化臨床路徑，規范收費路徑

在臨床路徑方面，醫院需要不斷的進行調整和優化，完善不同病種的臨床路徑，提高醫院的醫療質量。根據目前醫療行業的發展狀況來看，部分醫療技術較為成熟的病種已經可以選擇臨床路徑，能夠對病種的管理質量起到促進作用，也能控制住各種醫療器械或者耗材的應用。同時，醫院也需要對按病種收費的收費路徑進行規范，避免個別醫生出現給患者額外加藥的狀況[6]。

（四）降低藥品耗材等成本

藥品耗材成本是影響醫療費用的關鍵因素，在以往的績效考核制度下存在過度用藥或者小病大治的問題，進而導致醫院處于成本危機之中。醫院應當對不同藥物的所占比例，提高診療過程中的使用比例，將科室具體用藥的比例和藥品的耗材比例加入到藥物支出管理中，避免出現醫保超支問題的出現。通過在績效考核制度中加入這一管理內容，可以對藥品方面使用的成本進行控制。

（五）固定資產使用高效化

醫院內部擁有較多的固定資產，是醫療活動、科研活動或者教學活動等各種工作的物質基礎，對于保證人民身體健康、強化衛生服務管理體系，有著重要的意義。固定資產的使用效果可以體現出一個醫院的服務質量和經濟水平，因此必須要提高固定資產的使用效率，才能夠促進按病種收費政策的落實以及績效制度的合理性[7]。

（六）建立與收付費政策匹配的績效改進方法

為了提升績效考核政策的有效性，必須要根據按病種收費制度來制定績效考核制度，否則會影響按病種收費的落實效果，也不利于醫院內部醫療隊伍的穩定性。只有建立與收付費政策匹配的績效改進方法才能讓醫務人員對自身的績效考核成績有正確的認識，提升績效考核改革制度的有效性。

（七）合理的由drgs導向型績效政策向病種收付費過度

drgs導向型績效政策更加適用于住院的患者，對于部分門診患者并不適用，且不容易控制住醫療費用，容易出現推諉患者的狀況。在使用drgs導向型績效政策的醫院中，由于部分材料使用的差異會影響最終的使用醫療費用，導致部分疾病類型相同，但是最終使用的醫療費用卻有所差異。因此醫院需要將以往的drgs導向型績效政策進行轉化，逐漸向以按病種收費為導向的績效考核制度過渡。

五、結束語

醫院在以往的考核的過程中過于注重財務指標的考核，這種指標容易被定量，進而引起部分不規范化醫療服務形式的出現。各個醫院應當認識到新醫改背景下按病種收費給醫療行業所帶來的重要變化，積極開始對自身的考核體系進行改革，積極落實國家所提出的按病種付費政策，降低藥材的成本，合理的由drgs導向型績效政策向病種收付費過度。

參考文獻：

[1]鄭秀萍，康洽福，陳新坡.基于雙重差分法評估按病種分值付費對惡性腫瘤患者住院費用的影響[J].中國醫療管理科學，2020，10 （02）：17-22.

[2]徐小兵，李迪，孫揚，舒琴，肖漣，徐守榮，胡賽.湖北省某三甲醫院以乳腺良性腫瘤為例的按病種付費分析[J].中國病案，2020，21 （02）：44-48.

[3]王興琳，羅蕓，唐洪磊，姚淑芳，劉佳.2018公立醫院生存發展調研系列報告（三）——醫院財務管理現狀分析[J].現代醫院，2020，20 （01）：5-7.

[4]鐘明霞，楊懷玉，張秋君.新醫改背景下三級公立醫院績效考核體系激勵機制對醫院護理人員護理質量的影響[J].實用醫技雜志，2019，26 （10）：1347-1349.

[5]李俊毅，陶紅兵，陶帥，張黎，路偉，岳靖凱，熊昊祾，張貝貝，黃亦恬.成本控制下RBRVS在公立醫院績效考核中的應用探討[J].中國醫院管理，2019，39 （10）：46-48+52.

[6]鄭秀萍，陳新坡，王暢，康洽福.C-DRG收付費與按病種分值付費實踐政策比較——基于福建省三明市和廈門市醫保支付方式改革實踐[J].江蘇衛生事業管理，2019，30 （10）：1297-1300.

[7]程若城，應華清，李玉蓮，朱元，劉慶，李彬，沈楠.2017年北京市海淀區非區屬社區醫院績效考核分析[J].中國城鄉企業衛生，2019，34 （08）：31-36.