項八針聯合功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床研究

王羅丹 方震宇 郎伯旭

[摘要] 目的 觀察項八針聯合功能訓練對腦卒中后吞咽功能障礙患者的臨床療效。 方法 將147例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為觀察組（74例）和對照組（73例）。對照組給予常規內科治療和吞咽功能訓練，觀察組在對照組療法基礎上結合項八針，取大椎、風府、風池（雙側）和“項四花穴”，每日1次，每周5次，共治療4周，3個月后隨訪。于治療前后及隨訪時觀察兩組洼田飲水試驗評分和吞咽障礙生活質量問卷評分（SWAL-QOL），并評定兩組療效。結果 兩組治療后洼田飲水試驗評分及SWAL-QOL評分較治療前明顯改善（P均<0.05），且觀察組明顯優于對照組（P均<0.05）。隨訪時，兩組洼田飲水試驗評分、SWAL-QOL評分較治療后明顯改善（P均<0.05），且觀察組較對照組改善明顯（P均<0.05）。觀察組治療后及隨訪的總有效率分別為89.2%、91.9%，明顯優于對照組的75.3%、76.7%（P均<0.05）。 結論 項八針聯合功能訓練能顯著改善腦卒中患者的吞咽功能和生活質量，相比單純功能訓練有較高的近遠期療效，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 腦卒中;吞咽障礙;針刺療法;項八針;隨機對照試驗

[中圖分類號] R246.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）08-0019-04

Clinical effect of Nape-eight needle combined with functional training in the treatment of post-stroke dysphagia

WANG Luodan? ?FANG Zhenyu? ?LANG Boxu

Department of Acupuncture， Massage and Rehabilitation， Taizhou Municipal Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Nape-eight needle combined with functional training on dysphagia in stroke patients. Methods A total of 147 patients with dysphagia after stroke were randomly divided into observation group （74 cases） and control group （73 cases）. The control group was given basic medical treatment and swallowing function training. The observation group was combined with the Nape-eight needle on the basis of the treatment in the control group， and the bilateral wind pool， Fengfu， Dazhui and “Xingsihuahua” were taken once a day， 5 times a week for a total of 4 weeks. The patients were followed up 3 months later. Before and after treatment and at follow-up， the scores of watian drinking water test and Swallow Quality of Life Questionnaire（SWAL-QOL） between the two groups were observed and the efficacy of the two groups was evaluated. Results The scores of Watian drinking water test and SWAL-QOL were significantly improved after treatment （P<0.05）， and the scores of the observation group were significantly better than those of the control group（all P<0.05）. At the follow-up， the scores of Watian drinking water test and SWD-QOL in the two groups were significantly improved compared with those after the treatment（P<0.05）， and the scores in the observation group improved significantly compared with those in the control group （both P<0.05）. The total effective rate of the observation group after treatment and follow-up was 89.2% and 91.9%， which was significantly better than 75.3% and 76.7% of the control group（both P<0.05）. Conclusion The Nape-eight needle combined with functional training can significantly improve the swallowing function and quality of life of stroke patients. Compared with simple functional training， it has a high near-term and long-term effect， and is worthy of clinical application.

[Key words] Stroke; Dysphagia; Acupuncture; Nape-eight needle; Randomized controlled trial

腦卒中是引起吞咽障礙的最常見病因，急性期的吞咽障礙發病率達64%～78%，可導致誤吸、吸入性肺炎、營養不良以及出現社會孤立心理等多種并發癥[1]，嚴重影響腦卒中患者的生存和生活質量。腦卒中后吞咽障礙的治療尚沒有特效藥物，臨床治療以吞咽功能訓練為主，但有效率仍有待提高。針刺治療逐漸被現代康復領域所接受和推薦[2]。我科自2014年6月以來，采用項八針聯合功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙，提高患者的生存及生活質量，取得良好的療效，并與單純吞咽功能訓練組進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 樣本量估算

參照既往臨床研究報道[3-4]，腦卒中后吞咽障礙采用單純功能訓練總有效率為65%～74%，選用項部穴位組方的針刺治療總有效率為84%～95%，結合本研究前期小樣本預試驗結果，取對照組（單純功能訓練組）有效率68%，觀察組（項八針聯合功能訓練組）有效率89%，根據優劣性臨床試驗計數資料樣本含量估算公式[5]，本研究總樣本量最少需146例（每組至少73例）。

1.2 一般資料

選擇2014年6月～2019年1月我院神經內科、神經外科和康復科的腦卒中后吞咽功能障礙住院患者共147例。按隨機數字表法分為對照組（n=73）和觀察組（n=74）。納入標準：①符合疾病診斷標準[6];②經影像學檢查證實為腦梗死或腦出血;③洼田飲水試驗評定為Ⅲ級及以上;④40～80歲;⑤無暈針病史，病情平穩，同意接受針刺治療。排除標準：①治療中出現呼吸系統、泌尿系統、消化系統等感染導致的發熱，體溫38℃以上超過3 d者;②治療過程中再次發生腦出血/腦梗死導致病情加重者;③患者本人或監護人因其他原因退出試驗導致無法繼續觀察治療者。本研究經臺州市立醫院倫理委員會審核批準，所有患者均自愿加入本研究并簽署知情同意書，全程按研究路徑完成治療及隨訪。兩組患者的一般資料經統計學分析差異均無統計學意義（P均>0.05），具有可比性，見表1。

1.3 方法

1.3.1 對照組? ①西醫內科治療基礎，包括預防壓瘡及深靜脈血栓形成，穩定血壓、血糖、血脂，保護及積極修復腦細胞，改善腦循環，清除自由基等對癥治療。②吞咽功能訓練，包括在軟腭/舌根/咽后壁的冷刺激、門德爾松吞咽訓練、屏氣-發聲運動、聲帶閉合訓練、舌肌訓練和攝食訓練。攝食訓練包括食物形態、進食體位、進食工具、進食速度等。③吞咽功能訓練由經過統一培訓的康復治療師操作，每次30 min，每周治療5次，持續治療4周。

1.3.2 觀察組? 基于對照組的治療方法，再結合項八針治療，具體如下：①項八針選穴：“項四花穴” 、大椎穴、風府穴和風池穴，其中“項四花穴”為浙江省名中醫郎伯旭教授經驗穴，位于風池穴和風府穴連線中點上0.5寸、下1寸處，共4穴。②操作過程：患者取側臥位或俯坐位，選穴部位常規消毒后，選取Φ0.25 mm×50 mm一次性針灸針。按照 “項四花穴”向面部方向直刺、大椎穴略向上斜刺、風府穴向下頜方向刺，風池穴向鼻尖方向刺，進針1.2～1.8寸后行平補平瀉捻轉手法得氣，并在左、右側各一對“項四花穴”連接電子針療儀正負極（華佗牌SDZ-ⅡB型，15 Hz連續波，強度以患者耐受為度），留針30 min。③治療頻率和時間：每周5次，連續4周。

1.4 觀察指標

在治療前、治療4周后及治療結束后第3個月隨訪時，采用洼田飲水試驗評價量表[7]評價吞咽功能（表2），SWAL-QOL評分[8]評價生活質量，并比較兩組患者療效（表3）。各項評定由經過統一培訓并通過考核的康復治療師完成。在整個診療過程中觀察并記錄患者在接受針刺、電針及吞咽功能訓練時出現的任何不良反應。

1.5 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件包進行分析，計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用非參數檢驗（Mann-Whitney Test、Wilcoxon Test）;等級資料用Ridit分析;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

見表4。觀察組在治療后及隨訪時，其總有效率均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評分比較

兩組治療后較治療前、隨訪較治療后洼田飲水試驗評分均顯著降低，差異有統計學意義（P均<0.05）。與對照組比較，觀察組在治療后及隨訪時的洼田飲水試驗評分均更優（P均<0.05）。見表5。

2.3 兩組患者治療前后SWAL-QOL評分比較

兩組治療前SWAL-QOL評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組治療后較治療前、隨訪較治療后SWAL-QOL評分均顯著提高（P均<0.05），且觀察組治療后及隨訪時的SWAL-QOL評分提高程度均優于對照組（P均<0.05）。見表6。

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較

本研究中所有患者均進行安全性分析、建立處理預案和記錄相應處理措施，未發生嚴重的皮下血腫、暈厥等不良反應。觀察組不良反應發生率為6.76%（5/74），明顯低于對照組的19.18%（14/73），差異有統計學意義（P<0.05），見表7。

3 討論

吞咽障礙是腦卒中后的常見且嚴重的并發癥，臨床表現包括吞咽失啟動、咽反射延遲或消失、食物刺激反應減退、環咽肌反射性增高或失遲緩、認知交流障礙等一系列癥狀。中醫學認為腦卒中后吞咽障礙屬于 “喉痹”、“喑啡”、“中風”范疇，其病癥在咽喉，病位在腦，病機以“關竅閉阻，神氣失導”為主[9]。現代醫學認為腦卒中后吞咽障礙主要分為假性延髓麻痹和真性延髓麻痹，基本病理機制[1，10-11]為“優勢”吞咽半球、雙側大腦皮質、皮質腦干束等核上性腦實質出血或缺血性損傷，或者迷走神經、舌咽神經、舌下神經的核性或核下性神經組織損傷后缺氧、水腫，導致失去對咽、喉、舌肌的正常支配功能。基于此發病機制，改善腦血氧代謝、促進病灶區側支循環建立、促進腦神經修復等治療吞咽障礙的研究成為熱點[12-14]。

吞咽功能訓練主要通過興奮吞咽皮質、強化吞咽肌肉功能、促進咽喉反射及改善整體吞咽協調性等途徑來改善吞咽功能。中醫針刺療法由于療效確切而被國內外指南所認可和推薦[15-16]，既往針刺研究多以頸前區吞咽相關肌群的局部組穴為主[17-19]，但臨床操作發現頸前區取穴針刺角度和深度標準難統一，且易誤傷氣管、頸動脈等重要解剖結構。本研究以頸后部的項八針為治療點，聯合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙，結果顯示，治療后及隨訪，兩組洼田飲水試驗評分、SWAL-QOL評分較前顯著改善，表明項八針、吞咽功能訓練均能在短期內改善患者的吞咽功能，且遠期療效相比近期療效有提高。進一步比較發現，治療后及隨訪時的總有效率、洼田飲水試驗評分、SWAL-QOL評分，觀察組較對照組均有顯著優勢，說明項八針在單純吞咽訓練的基礎上能顯著增加療效，改善患者吞咽功能，提高其生存質量。從安全性評價數據看，單獨比較肺部感染和誤吸的發生率，兩組無統計學差異，進一步分析該結論可能與本研究觀察例數不足有關，但從總體情況分析，以項八針為主的綜合治療比單純吞咽功能訓練組，能更顯著地降低總不良反應的發生率。

項八針包括大椎穴、風府穴、風池穴和“項四花穴”。大椎穴、風府穴屬督脈經穴，督脈“起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”。風池穴屬足少陽膽經，為手足少陽、陽維、陽蹻之會，與足厥陰肝經互為表里。《靈樞·經別》：“足少陽之正……貫心，以上挾咽”，《靈樞·經筋》言 ：“手少陽經筋……其支者，當曲頰入系舌本”，肝經“循喉嚨之后上入頏顙”，故風池穴與舌咽部關系密切。“項四花穴”位于膀胱經循行部位，《靈樞·經脈》云：“膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額，交巔……其直者，從巔入絡腦”。諸穴相配，可平肝熄風、開咽利竅。既往臨床研究發現，項八針對卒中后輕度認知障礙有較好的療效[20]，并能改善椎基底動脈血流速度，使腦血流量增加[21]。該組穴位于舌咽、舌下、三叉及迷走神經等腦神經纖維支配區內，針刺諸穴能強化吞咽相關神經的外周信號輸入，通過“皮-腦軸”調控[22]，降低過氧化脂質含量等作用來減輕腦細胞的壞死凋亡，提高一氧化氮及超氧化物歧化酶含量，改善患者血漿肌酸激酶同工酶BB水平，解除腦細胞抑制態，提高其應激能力促使快速適應腦缺血損傷后變化，從而增強腦部修復功能[23]。其可能的作用途徑還包括通過機械力作用調節顱內腦膜張力，促進腦脊液代謝，引發顱內神經纖維束的重塑及顱內靜脈壓力系統、內分泌系統的重新調控，從而促進吞咽功能的恢復[24]。

綜上所述，項八針聯合功能訓練能多環節、多通道有效提高腦卒中患者的吞咽功能和生活質量。項八針操作方法規范、精準、簡便，值得在吞咽障礙康復處方中推廣應用。

[參考文獻]

[1] 竇祖林. 吞咽障礙評估與治療[M]. 第2版. 北京：人民衛生出版社，2017：4-5.

[2] 中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識組. 中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識（2013年版）[J]. 中華物理與醫學雜志，2013，35（12）：916-929.

[3] 楚佳梅，劉小平，陳飛宇，等. “高氏項針”對腦卒中后假性延髓麻痹患者吞咽功能及生活質量的影響：隨機對照研究[J]. 中國針灸，2017，37（7）：691-695.

[4] 岳愷，張成輝，魏艷霞，等. 吞咽功能訓練聯合電針對食管癌術后并發吞咽障礙患者吞咽功能及生活質量的影響[J].中華物理醫學與康復雜志，2018，40（12）：913-915.

[5] Carlin JB，Doyle LW. Statistics for clinicians：Sample size[J]. J Paediatr Child H，2002，38（3）：300-304.

[6] 中國針灸學會. 循證針灸臨床實踐指南中風后假性球麻痹（修訂版）[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2014：5.

[7] 萬青. 卒中后吞咽障礙的臨床評估和治療[J]. 中國卒中雜志，2007，2（3）：231-235.

[8] Lam PM，Lai CK. The validation of the Chinese version of the Swallow quality-of-life questionnaire（SWAL-QOL） using exploratory and confirmatory factor analysis[J]. Dysphagia，2011，26（2）：117-124.

[9] 孫宏建，郭豐存，郭燕潔，等. 腦卒中后吞咽障礙的病機探討[J]. 中醫研究，2016，29（9）：6-7.

[10] 鄧紅瓊，李寧. 腦卒中后吞咽障礙的發生機制研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16（9）：1000-1001.

[11] 劉初容，莫昊風，張新斐，等. 針刺舌根部穴對假性延髓麻痹吞咽障礙患者腦區fMRI的影響[J]. 中醫藥導報，2019，25（6）：112-115.

[12] 袁英，汪潔，吳東宇，等. 經顱直流電刺激改善卒中后共濟失調型吞咽障礙的療效觀察[J]. 中國康復醫學雜志，2015，30（8）：765-770.

[13] 李英南，周鴻飛，劉峻，等. 項叢刺療法對腦梗死吞咽障礙患者經顱多普勒的影響[J].針灸臨床雜志，2018， 34（6）：45-47.

[14] León Ruiz M. Evidencias actuales sobre la estimulación magnética transcranealy suutilidad potencial en la neurorrehabilitación postictus：Ampliando horizontes en el tratamiento de la enfermedad cerebrovascular[J]. Neurología，2016.http：//dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2016.03.008.

[15] 中國中西醫結合學會神經科專業委員會. 中國腦梗死中西醫結合診治指南（2017）[J].中國中西醫結合雜志，2018，38（2）：136-144.

[16] Winstein CJ，Stein J，Arena R，et al. Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery：A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2016，47（6）：e98-e169.

[17] 楊繼維，王重新. 舌三針治療腦卒中后假性球麻痹療效的Meta分析[J]. 中華針灸電子雜志，2018，7（3）：116-120.

[18] 李寶棟，白晶，劉濤，等. “皮層-咽部-舌根”序貫針刺法治療腦出血后吞咽障礙臨床分析與機理探討[J]. 針灸臨床雜志，2015，31（2）：46-48.

[19] 張軼，李晶. 針刺聯合Vitalstim 電刺激療法治療缺血性腦卒中后吞咽功能障礙的療效觀察[J]. 中國中西醫結合急救雜志，2017，27（7）：346-350.

[20] 羅建昌，陳愛武，郎伯旭. 項八針治療卒中后輕度認知障礙臨床研究[J]. 上海針灸雜志，2019，38（2）：169-173.

[21] 郎伯旭，金靈青. 針刺項八穴治療椎基底動脈供血不足性眩暈臨床觀察[J]. 上海針灸雜志，2014，33（10）：890-892.

[22] 崔翔，何勛，劉坤，等. 基于自穩態理論對穴位敏化現象的思考[J]. 中華中醫藥雜志，2018，33（8）：3225-3228.

[23] 林容枝，吳潔，高艷，等. 醒腦開竅針刺法對缺血缺氧性腦病rCBF及CK-BB的影響[J].中國中醫急癥，2019， 28（3）：507-510.

[24] John EUpedger，Jon Vredevoogd. 顱骶椎手法調理術[M].董福慧，譯.西安：陜西科學技術出版社，2018：70-72.

（收稿日期：2019-05-24）