小針刀聯合椎間孔注射治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

胡斌 唐本夫

[摘要] 目的 觀察小針刀聯合椎間孔注射治療腰椎間盤突出癥的臨床治療效果。 方法 選取2017年9月～2019年4月我院收治的60例符合納入標準的LDH患者臨床資料，隨機分成對照組30例和觀察組30例，前者予以推拿聯合針灸治療，后者予以小針刀治療聯合藥物經椎間孔注射治療，對比兩組的NRS評分、臨床治療優良率及不良反應。 結果 通過數字評分法（Numeric rating scale，NRS），兩組NRS評分結果較治療前均有所改善（P<0.05）;兩組之間進行比較，治療后觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組的治療優良率90.00%比對照組的66.67%高（P<0.05）;兩組在治療期間均未出現不良反應。 結論 采用小針刀聯合椎間孔注射治療LDH對比傳統的針灸推拿有較好的近期臨床療效，值得推廣。

[關鍵詞] 小針刀;椎間孔注射;腰椎間盤突出癥;臨床療效;針灸與推拿

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）08-0072-03

Clinical observation on the treatment of lumbar disc herniation with acupotomology and foramen injection

HU Bin1? ?TANG Benfu2

1.Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha? ?410208， China; 2.The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha? ?410008， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of the treatment of lumbar disc herniation with acupotomology and foramen injection. Methods 60 patients with LDH treated in our hospital from September 2017 to April 2019 and met the inclusion criteria were randomly divided into control group（n=30） and observation group（n=30）. The control group was treated with massage combined with acupuncture and massage， while the observation group was treated with acupotomology combined with foramen injection. The NRS score， clinical treatment excellent rate and adverse reactions of the two groups were compared. Results The NRS scores after treatment of the two groups were improved as compared with those before treatment（P<0.05）， and the observation group is better than the control group after treatment， the differences were statistically significant（P<0.05）. The excellent and good rate of treatment in the observation group was 90.00%， which was higher than 66.67% in the control group（P<0.05）. There were no adverse reactions in the two groups. Conclusion Compared with the traditional acupuncture and massage， the treatment of LDH by acupotomology combined with foramen injection has better short-term clinical efficacy and is worth popularizing.

[Key words] Acupotomology; Foramen injection; Lumbar disc herniation; Clinical effect; Acupuncture and massage

腰椎間盤突出癥（Lumber disc herniation，LDH）為臨床的一種常見病癥，椎間盤突出一般為腰椎的退行性變，是否產生臨床癥狀取決于突出的程度和部位，若卡壓脊神經根或引起椎管狹窄，可導致患者局部產生疼痛感，相應下肢放射痛、牽涉痛，尤其以坐骨神經痛最為常見，椎管狹窄常容易出現腰痛、間歇性跛行[1]。本病的治療方法在臨床上總結為手術治療與非手術治療兩種：其中非手術治療就是針對LDH的發病機制提出的治療措施，主要包括臥床休息、佩戴腰圍、腰椎牽引、藥物治療、經皮阻滯治療、物理治療、運動治療、中醫療法治療等[2]。本文選擇60例LDH患者分組觀察，探討經椎間孔注射藥物聯合小針刀治療LDH的臨床綜合療效，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月～2019年4月我院收治的60例LDH患者的臨床資料，根據所采用的不同治療措施，將其分為兩組，對照組30例，其中男20例，女10例，年齡20～70歲，平均（43.41±3.43）歲，病程1～8年，平均（4.73±1.97）年，觀察組30例，其中男22例，女8例，年齡20～70歲，平均（43.00±3.94）歲，病程1～8年，平均（4.65±2.07）年，突出程度均為腰椎間盤膨出或突出，患者并表現為腰部疼痛及下肢放射痛，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

根據國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》對于LDH的診斷標準[3]：臨床表現為腰部酸脹痛，疼痛感時重時輕，勞累后有加重，間歇性發作。患者單側或者雙側腰背肌有壓痛感，單個下肢或雙下肢有放射性疼痛或麻痹，腰骶部牽行痛感，有腰痛史1～3年，間歇1～3個月病情發作2～5次，腰痛或雙下肢放射痛，結合腰部X線、CT及MR檢查后確診。納入標準：（1）對照LDH的診斷標準錄入：（2）L3/4或L4/5椎間盤單節段突出，影像學表現與臨床癥狀一致，影像學提示突出程度為膨出型或者突出型。排除標準：（1）伴有椎管及側隱窩狹窄者，黃韌帶增生肥厚者，髓核鈣化者，后縱韌帶骨化者;（2）髓核脫出;游離于椎管內;（3）伴有馬尾神經癥狀或腰椎滑脫不穩者，既往曾行髓核摘除手術者;（4）局部皮膚感染者;（5）伴有腰椎結核、腫瘤等其他疾病者。

1.2 方法

對照組予以針灸及推拿治療，首先進行針灸治療，患者平臥位，常規穴位消毒，主穴選取腰夾脊穴、委中穴、大腸腧穴，太陽經證加承山、昆侖、秩邊，少陽經證加環跳、陽陵泉、懸鐘、丘墟，寒濕證加命門、腰陽關，瘀血證加血海、膈腧，氣虛證加足三里、三陰交，根據穴位類型采用常規平補刺法及平瀉法，使用的一次性銀針均為0.35 mm×40 mm（1.5寸）和0.35 mm×75 mm（3寸）毫（華佗牌），1次/d，一個療程7次，休息1 d，總共治療2個療程;針刺后予以推拿手法：患者俯臥位，醫師在委中、腎腧及腰夾脊等穴位進行點按，均為3 min;治療2個療程，兩個療程結束后觀察治療效果。

觀察組予以小針刀聯合椎間孔藥物注射治療，先予以椎間孔藥物注射治療，后予以小針刀治療。（1）椎間孔藥物治療：藥物準備：曲安奈德注射液3 mL、2%利多卡因注射液3 mL、維生素B12注射液1 mL、0.9%氯化鈉注射液3 mL，總計10 mL液體，選用10 mL注射液抽取，抽取后更換小針頭;椎間孔注射：協助病人采用合適的體位（一般為俯臥位），腹部墊軟枕，將需要穿刺的椎間孔充分擴大，對于疼痛劇烈導致難以俯臥者，采取屈膝側臥位。根據X線的透視協助進行體表定位，以確定注射節段椎間盤的中心，于椎間盤中心旁開10 cm（L3/4節段旁開8 cm）作為穿刺點，進行標記，穿刺點使用2%利多卡因局部浸潤麻醉，使用22 G穿刺針行穿刺并逐層麻醉，將針尖穿刺置于上關節突時進行透視定位，確定位置后于標記點局部緩慢注射2%利多卡因1 mL進行局部麻醉（注射時注意回抽，避免入血）;根據透視的情況調整針尖使其沿著關節突腹側面滑入椎管，X線透視時正位像針尖應位于上、下椎弓根內外緣連線之間，側位像應位于椎間孔的中前部，打入空氣時落空以確定針尖位于硬膜外的間隙。使用注射器回抽確認無出血及腦脊液后將抽取的10 mL聯合藥物緩慢注入。注意：當注入空氣無落空感，應將穿刺針回拔尋找“落空感”，必要時可重新穿刺。（2）小針刀治療：①體表定位：按照臨床癥狀并結合CT及MRI等影像學檢查準確找到病位，并通過食指的指腹觸診尋找到局部的壓痛點、硬結及條索狀結節，并觸摸出范圍、層次和方向，精確定位至病灶所在椎間盤與椎間盤相鄰的錐體橫突以及棘突;采取常規皮膚消毒后，進行定點的局部麻醉。②針刀操作：嚴格執行小針刀四步進程[4-6]，針刀體與橫突背面垂直，刀口線應與人體的縱軸平行，使用小針刀快速進入皮下后，緩慢分層突破淺筋膜以及深筋膜，最終到達骨面上。每經一個層次后稍停留，感覺針刀下組織的硬度，一旦觸碰到硬結，應立即突破，但注意針刀不應大幅度的擺動，不在骨面上過度刺激;到達橫突骨面后將刀峰轉移向下，沿橫突下側邊緣前向下行約1～2 mm，并將針刀沿橫突邊緣向內側移動，當感覺阻力較大無法前行表明已經到達橫突根部神經孔上外側，此時將針體向肢體下側緩慢傾斜，調整針刀轉動90°，并沿內側邊緣轉動式進針，在緊貼橫突骨面下緣切開橫突間韌帶和橫突間肌直至感覺刀下有松動感或前方阻力減小[7];然后調轉針刀90°并調整針刀達棘間孔上緣骨面行棘間韌帶剝離，至手下感覺松動或無阻力時即出針[8-9]。出針后立即壓迫止血，15 min后，檢查局部無異常。③術后穿刺處皮膚消毒，可采用敷料簡單包扎，2 d內保持傷口敷料干燥，術后患者無須制動、無須抗感染治療。本方法每周1次，共治療2次，2次后觀察療效。

1.3 觀察指標

應用數字評分法（Numeric rating scale，NRS）（0～10分）評估患者腰痛、下肢疼痛、下肢麻木情況進行評分：10分表示癥狀最劇烈，患者在0～10分之間根據自身癥狀打分，0分表示無癥狀即正常。計算癥狀緩解率（%）=[（治療前NRS值-治療后NRS值）/治療前NRS值]×100%，癥狀緩解率≥75%為優效，50%～74%為良效，25%～49%為微效，<25%為無效，將優效和良效合并定義為有效[10]。根據改良Macnab標準評估臨床療效。優：疼痛癥狀完全消失，腰腿活動功能正常，能正常工作;良：偶發疼痛情況，疼痛程度減輕，可以從事較輕的工作;可：疼痛得到一定的改善，但仍無法進行正常工作;差：疼痛癥狀沒有改善，腰椎功能受限，活動受限[11]。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0統計學軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組NRS評分比較

治療后兩組NRS評分較治療前均有改善（P<0.05）。治療后觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組優良率為90.00%高于對照組的66.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應比較

觀察期間，觀察組及對照組均未出現明顯不良反應。

3 討論

采用小針刀聯合藥物經椎間孔注射治療LDH效果顯著。椎間孔注射屬于阻滯療法的范疇，通過將聯合藥物注入椎間孔內，B12注射液對神經具有較強親和力，可營養神經，增加神經組織能量的供應[12];曲安奈德是一種長效腎上腺皮質激素，有較強的抗炎、抗過敏作用，能降低毛細血管和細胞膜的通透性，減輕炎性滲出，抑制結締組織增生，減少組織纖維粘連。局部注射后可維持2～3周以上，在病變部長期發揮抗炎作用[13];利多卡因有麻醉鎮痛的效果，配合小針刀獨特的剝離與切割方法，可以對脊間韌帶、肌肉及側窩進行松懈，以達到解除患者局部肌肉痙攣的效果，有效緩解腰酸背痛，促進血液循環，解除神經壓迫。同時調整脊柱周圍肌肉群與大小關節、韌帶之間的平衡度，加快腰部受損軟組織功能恢復速度[14]。

有學者認為腰椎間盤突出癥產生的原因是機械壓迫和炎癥反應共同所致的腰神經根炎[15]。本文采用小針刀解除部分組織粘連，可有效的緩解壓迫，而經椎間孔注射的藥物有較好的抗炎作用，針對LDH的發病原因入手，兩相結合，在臨床取得了不錯的效果。

對于難治型LDH的治療，一般傳統的中醫治療，包括針灸、推拿、牽引等，或者物理治療效果不佳時，醫者往往建議患者施行手術治療，但手術治療患者在心理上難以接受，且一般存在手術后遺癥的風險。本文采用的治療是將聯合藥物直接經椎間孔注射于病變部位，減少因炎癥導致的椎間孔神經受壓引起的疼痛，加上針刀松解椎間孔周圍的粘連，直達病灶，是介于手術與傳統治療之間的一種治療方法，操作簡單，痛苦少，損傷小，患者易于接受，且通過本研究的觀察，療效持久，值得推廣。

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（收稿日期：2019-10-25）