老年射血分數中間值心力衰竭患者血漿白蛋白與左心室功能的相關性分析

謝娟 賴誠民

[摘要] 目的 探討在老年射血分數中間值心力衰竭患者中，血漿白蛋白水平與左心室功能的相關性及與30 d再住院率之間的關系，為患者的病情評估及臨床治療提供一定的診療依據。 方法 選取2018年6月～2019年4月入住南充市中心醫院老年病科已經確診為左室射血分數中間值心力衰竭的患者44例，將Alb<35 g/L的患者10例設為低蛋白血癥組，Alb≥35 g/L的患者34例設為對照組，探討Alb與B型氨基端利鈉肽原前體（NT-proBNP）、左室射血分數（LVEF）、左室短軸縮短率（LVFS）、左室舒張末內徑（LVEDD）、左室收縮末內徑（LVESD）、左房內徑（LAD）、室間隔厚度（IVS）和左室后壁厚度（LVPW）的相關性及與患者30 d再住院率之間的關系。 結果 在射血分數中間值心力衰竭患者中，Alb與NT-proBNP呈負相關（r2=0.14，P=0.01），與LVEF（r2=0.07，P=0.04）、LVFS（r2=0.09，P=0.04）呈正相關，而與LVEDD、LVESD、LAD、IVS、LVPW無相關性。低蛋白血癥組的30 d再住院率明顯高于對照組（30.0% vs. 5.9%，P=0.03）。 結論 在射血分數中間值心力衰竭患者中，Alb與NT-proBNP、LVEF、LVFS存在一定程度的相關性，低蛋白血癥在一定程度上會影響左心室功能及患者的近期臨床結局。

[關鍵詞] 射血分數中間值心力衰竭;老年;左心室功能;白蛋白;B型氨基端利鈉肽原前體

[中圖分類號] R592;R541? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）09-0020-05

[Abstract] Objective To investigate the correlation between plasma albumin level and left ventricular function and the 30-day readmission rate in elderly patients with heart failure with mid-range ejection fraction（HFmrEF）， and to provide basis for assessment and treatment. Methods 44 patients who had been diagnosed with HFmrEF in the geriatric department of Nanchong Central Hospital from June 2018 to April 2019 were selected， and patients with Alb<35g/L were included as hypoproteinemia group（n=10）， while patients with Alb≥35 g/L were the control group（n=34）. The correlation between Alb and B-type N-terminal pro brain natriuretic peptide（NT-proBNP）， left ventricular ejection fraction（LVEF）， left ventricular shortening fraction（LVFS）， left ventricular end diastolic diameter（LVEDD）， left ventricular end systolic diameter（LVESD）， left atrial diameter（LAD）， interventricular septum（IVS）， left ventricular posterior wall thickness（LVPW）， and the 30-day readmission rate was analyzed. Results Alb was negatively correlated with NT-proBNP（r2=0.14， P=0.01）， and positively with LVEF（r2=0.07， P=0.04） and LVFS （r2=0.09， P=0.04）， while had no correlation with LVEDD， LVESD， LAD， IVS， LVPW. The 30-day readmission rate was significantly higher in the hypoproteinemia group than that in the control group（30.0% vs 5.9%， P=0.03）. Conclusion In patients with HFmrEF， Alb has a certain degree of correlation with NT-proBNP， LVEF， and LVFS. Hypoproteinemia may affect left ventricular function and the short term clinical outcome.

[Key words] Heart failure with mid-range ejection fraction; Elderly; Left ventricular function; Albumin; B-type N-terminal pro brain natriuretic peptide

射血分數中間值心力衰竭（heart failure with middle-range ejection fraction，HFmrEF）是2016歐洲心臟病學會（ESC）首次提出的新概念[1]，它的診斷標準包括有心衰的癥狀和（或）體征，左室射血分數（LVEF）在40%～49%，利鈉肽水平升高，并符合以下條件至少一條：（1）左心室肥厚和（或）左心房擴大;（2）心臟舒張功能障礙。HFmrEF占心衰患者的10%～20%，其與射血分數降低值心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）和射血分數保留值心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）的臨床表型不盡相同，既往的臨床試驗大多為將HFmrEF作為獨立的研究對象，因此目前關于其相關臨床特點、病理生理、治療及預后的臨床證據有限。血白蛋白水平是患者營養狀態的直接體現，已有研究證實其與心血管疾病的死亡率密切相關[2]。既往研究表明，在心力衰竭患者中，血白蛋白水平的降低與左心室功能的下降和心血管事件的增加密切相關[3]。因此本研究利用超聲心動圖技術結合患者的一般資料，探討在老年HFmrEF患者中，血漿白蛋白水平與左心室功能的相關性分析及與30 d再住院率之間的關系，為患者的病情評估及臨床治療提供一定的診療依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月～2019年4月入住南充市中心醫院老年病科已經確診為左室射血分數中間值心力衰竭的患者44例進行回顧性分析，其中男26例，女18例。根據實驗室檢測結果中的血白蛋白（Alb）水平，將Alb<35 g/L的患者10例設為低蛋白血癥組，Alb≥35 g/L的患者34例設為對照組。所選病例納入標準：（1）年齡≥60歲;（2）符合中國制定的心衰標準[4];（3）LVEF 40%～49%[1];（4）NT-proBNP>125 pg/mL[1];（5）左室肥厚和（或）左房擴大和（或）心臟舒張功能障礙[1]。排除標準[5，6]：（1）年齡<60歲;（2）嚴重心律失常、急性心肌梗死、先天性心臟病等;（3）甲狀腺功能異常;（4）病毒性肝炎、肝硬化、腎小球腎炎、腎病綜合征等肝腎疾病;（5）入院前3周曾接受過人血白蛋白輸注治療;（6）惡性腫瘤;（7）其他嚴重的全身疾病等。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集? 對所有納入對象詳細記錄病史及體質，包括年齡、性別、身高、體重、住院時間、NYHA心功能分級、吸煙史、飲酒史、相關疾病病史（高血壓、冠心病、腦血管意外、糖尿病、擴心病、心房顫動、心房撲動、瓣膜性心臟病等）、NT-proBNP、Alb，并計算體重指數（BMI）。

1.2.2 超聲心動圖圖像采集? 應用彩色多普勒超聲診斷儀（西門子acuson S 2000型）進行診斷，取樣線方向盡可能與組織運動方向平行，避免角度過大引起測量值偏低。在患者的左室長軸切面的位置取樣，測量左室舒張末內徑（LVEDD）、左室收縮末內徑（LVESD）、左房內徑（LAD）、室間隔厚度（IVS）和左室后壁厚度（LVPW）。在心尖四腔心切面取樣，測量并計算患者的左室射血分數（LVEF）、左室短軸縮短率（LVFS）。以上所測數據均取3個心動周期的平均值，同步記錄于超聲工作中的圖像采集系統中，供回放分析。

1.2.3 隨訪? 隨訪方式以門診復查、再入院病歷記錄及每月1次電話隨訪的方式進行。定義終點事件為患者出院后首次因心衰再入院。隨訪截止時間為2019年6月。若隨訪期間患者發生終點事件，則隨訪終止;對于未發生終點事件的患者隨訪至研究規定的截止時間。

1.3 統計學方法

應用SPSS 24.0進行統計學分析，正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，偏態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Wilcxon秩和檢驗。計數資料用[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05（雙側）為差異有統計學意義。采用線性回歸分析研究Alb與NT-proBNP、LVEF、LVFS、LVEDD、LVESD、LAD及IVS、LVPW之間的相關關系。

2 結果

2.1 患者基本特征

入選44例HFmrEF患者，其中低蛋白血癥組10例（其中男6例，占比60.0%），對照組34例（其中男20例，占比59.0%）。低蛋白血癥組年齡（80.0±8.8）歲，對照組年齡（66.8±15.1）歲，年齡構成差異有統計學意義（P<0.05）。兩組相比，性別、住院時間、BMI、NYHA分級、吸煙史、飲酒史及相關病史差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者Alb、NT-proBNP比較

低蛋白血癥組血漿白蛋白水平明顯低于對照組[低蛋白血癥組（30.7±2.5）g/L vs 對照組（39.4±3.3）g/L;P<0.001）。而低蛋白血癥組NT-proBNP水平高于對照組[低蛋白血癥組（5821.1±371.1）pg/mL vs 對照組（3383.5±822.7）pg/mL;P=0.087]，但差異無統計學意義。見表2。

2.3 兩組患者超聲心動圖指標

2.3.1 反映左室功能的主要指標比較? 左室射血分數（LVEF）兩組比較，低蛋白血癥組數值低于對照組[（42.7±3.0）% vs （45.2±2.5）%;P=0.009]。左室短軸縮短率（LVFS）兩組比較，低蛋白血癥組數值低于對照組[（21.3±2.0）% vs （22.9±1.5）%;P=0.011]，差異均有統計學意義。見表2。

2.3.2 反映左室結構指標比較? 兩組比較，左室收縮末內徑（LVESD）、左室舒張末內徑（LVEDD）、左房內徑（LAD）、室間隔厚度（IVS）和左室后壁厚度（LVPW）差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 Alb與NT-proBNP及超聲心動圖指標的相關性分析

相關性分析顯示，Alb與NT-proBNP呈負相關（r2=0.14，P=0.01），與LVEF（r2=0.07，P=0.04）、LVFS（r2=0.09，P=0.04）呈正相關，而與LVEDD、LVESD、LAD、IVS、LVPW無相關性。見圖1～3。

2.5 臨床結局差異

低蛋白血癥組（n=10）有3例30 d內因再發心衰入院，占30.0%;對照組（n=34）有2例30 d內因再發心衰入院，占5.9%。低蛋白血癥組的30 d再住院率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P=0.03）。

3 討論

HFmrEF與其他兩種類型的心力衰竭比較相關的研究較少，而老年HFmrEF患者血漿白蛋白與左心室功能的相關性報道亦較少。因此將老年HFmrEF的不同白蛋白水平與左室功能的相關性進行研究，有助于臨床醫師更加深入地了解其臨床特點，為進一步的病情評估及臨床治療提供一定的診療依據。

3.1 流行病學分析

血漿白蛋白是由肝臟實質細胞分泌的一種帶負電荷的蛋白質，不僅可以有效地維持血漿滲透壓，反映機體的營養狀態，還廣泛參與到免疫、抗氧化、自我修復等生理過程，對機體的正常運轉至關重要[7，8]。本研究發現，在老年HFmrEF患者中，高齡老人更易發生低蛋白血癥。低蛋白血癥組年齡（80.0±8.8）歲，對照組年齡（66.8±15.1）歲，年齡構成差異有統計學意義（P<0.05）。這與國內的一項納入304例的研究[9]結果相似。一方面可能與高齡老人同時存在多種基礎疾病，其機體代謝功能降低，及食欲不振、厭食等相關;另一方面發生HFmrEF后，長期靜脈壓升高，肝靜脈回流受阻，加之心排血量降低，導致肝臟合成白蛋白的功能下降;其次HFmrEF發生后，腸壁血液低灌注，腸道吸收功能紊亂，血白蛋白合成原料不足等也易造成低蛋白血癥的發生;再次，心力衰竭狀態下，機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，可引起腎血管收縮，腎小球濾過率增加，血白蛋白濾除增加。因此對于老年HFmrEF患者，尤其是高齡HFmrEF患者，在治療心力衰竭的同時，應同時注重患者的營養支持治療，及時糾正低蛋白血癥。通過糾正低蛋白血癥有可能改善患者的預后，降低長期死亡風險[10，11]。

3.2 Alb與左室功能的相關性分析

心力衰竭的病理機制主要為正常的心肌細胞在異常的機械性牽張及神經內分泌的刺激作用下發生心肌重構，表現為心肌細胞的肥大、凋亡和心肌間質的改變，進而導致心室腔的擴大和心臟整體收縮和舒張功能的異常。這些結構和功能的改變，決定了心力衰竭的速度和程度，在心力衰竭的發生發展過程中扮演重要的角色。

NT-proBNP是較為受到學者認同的反映心肌細胞牽張負荷的生物標志物，會隨著受牽拉的程度和持續時間延長呈正比升高，可以有效判斷心力衰竭的嚴重程度[12]。雖然腎功能、貧血和炎癥的變化均與其相關，但幾乎不影響其對心衰的診斷性能[13]。本研究結果發現，在HFmrEF患者中，低蛋白血癥組的NT-pro BNP水平高于對照組（雖然P=0.087，可能與本研究的樣本量較小有關），且Alb水平與NT-proBNP存在明顯的負相關關系，血清白蛋白濃度的降低與心力衰竭嚴重程度的升高存在一定的相關性，可能與低蛋白血癥可以導致血漿滲透壓降低，還可導致心肌細胞水腫、體內容量超負荷、利尿劑抵抗及液體潴留等反應來促進心力衰竭的病程進展，改變心力衰竭患者的血流動力學變化，使NT-proBNP升高等相關[14]。

多普勒超聲心動圖作為一種無創性檢查方法，是評價心臟結構和心臟功能的重要手段。LVEF、LVFS、LVEDD、LVESD、LAD、IVS、LVPW均是常規的超聲心動圖參數。其中，LVEF及LVFS是反映左室收縮功能的重要指標，LVEDD、LVESD、LAD是反映左室大小的重要指標，而IVS、LVPW是反映左室壁厚度的重要指標，其中LVEDD、LVESD、LAD、IVS、LVPW均是反映左室結構的指標。既往將Alb水平與左室超聲心動圖指標的相關性進行分析的研究較少。本研究結果發現，反映左室收縮功能的指標LVEF、LVFS，低蛋白血癥組數值低于對照組，且Alb水平與LVEF、LVFS呈一定的正相關，而反映左室結構的指標LVEDD、LVESD、LAD、IVS、LVPW，Alb水平與其無相關性，說明Alb水平與左室收縮功能存在一定程度的正相關，而Alb水平與左室結構的改變無相關性，因此低蛋白血癥在一定程度上會影響左心室功能，糾正低蛋白血癥在一定程度上可能提高患者的左室功能。

3.3 Alb與不同的臨床結局

在過去幾年里，低蛋白血癥在慢性心力衰竭患者中的預后價值幾乎已經確立。低蛋白血癥被認為是心力衰竭患者不良預后的預測因素[15，16]。既往已有研究[17]證明，收縮性心力衰竭患者合并低蛋白血癥比血白蛋白水平正常的患者死亡率高2倍以上，在矯正其他多項危險因素后依然如此。在本研究中，低蛋白血癥組的30 d再住院率明顯高于對照組，可見低蛋白血癥組的臨床結局相較于對照組更差，與既往的研究結果相符。可能與低蛋白血癥降低血漿的膠體滲透壓，引起肺充血及加劇心力衰竭的進展，導致死亡率和再住院率的增加相關[18-20]。

本研究的主要局限在于為觀察性研究，樣本量較少，隨訪時間較短，因此需要進一步擴大樣本量，延長隨訪時間以進行更深入的研究。同時，本研究僅入選左室射血分數中間值心力衰竭的患者，對于左室射血分數降低值心力衰竭患者及左室射血分數保留值心力衰竭患者，該研究結果是否成立仍是未知數，需要在接下來的時間里被更大規模的研究所證明。

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（收稿日期：2019-12-11）