舒肝解郁通絡湯對前部缺血性視神經病變患者視力、眼血流動力學及PVEP的影響

岳軍,吳媛媛,李勤英,宋志剛,趙憲孟

(濮陽市第二人民醫院,濮陽市眼科醫院,河南 濮陽 457000)

前部缺血性視神經病變(AION)為供應視盤篩板前區及篩板區的睫狀后短動脈循環障礙性疾病，以視力突然減退、視野缺損、視盤水腫等為主要臨床表現[1]。近年來，AION的發病率呈現上升趨勢，目前以大劑量糖皮質激素同時配合擴張劑、降眼壓藥物及B族維生素等為主要臨床治療手段，但激素治療常引起不良反應，且其他輔助治療方法療效并不理想[2]。低分子右旋糖酐氨基酸注射液是一種營養性血容量擴充劑，靜注后可提高血漿膠體滲透壓，改善微循環，常用于AION的治療，但其不良反應與禁忌癥較多。AION在中醫學中屬“暴盲”“視瞻昏渺”等范疇，而舒肝解郁通絡湯具有疏肝解郁、健脾養血、通行血脈、健脾利水、活血化瘀及通行血絡等功效，臨床常用于肝氣郁滯、氣血津液出入升降不利及玄府郁閉等相關疾病的治療[3]。為探討舒肝解郁通絡湯對AION的治療作用及可能的作用機制，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年1月我院收治的AION患者88例，按隨機數字表隨機分為觀察組(43例)與對照組(45例)。其中觀察組43例，43只眼；男性25例，女性18例；年齡42～66歲，(49.38±3.56)歲；病程3～16 d，(7.42±2.68)d；伴有高血壓者38例，糖尿病者16例，動脈硬化者37例。對照組45例，45只眼；男性26例，女性19例；年齡41～68歲，(50.12±3.59)歲；病程2～15 d，(7.22±2.56)d；伴有高血壓者40例，糖尿病者17例，動脈硬化者39例。兩組患者的臨床一般資料比較無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核并通過。

1.2 納入標準

1)符合《中華眼科學》[4]及《視神經疾病中西醫結合診治》[5]AION的診斷標準；2)視力突然減退或喪失者；3)伴有眼球轉動疼痛或鈍痛者；4)有相對性瞳孔傳人障礙者；5)視盤局限性水腫，視野出現與生理盲點相連的象限性視野缺損者；6)年齡40～70歲；7)臨床癥狀穩定，且愿意配合治療者；8)患者及家屬對本研究內容均知情同意。

1.3 排除標準

1)患有其他眼科疾病者；2)先天性視力喪失者；3)對本組研究藥物過敏者；4)妊娠或哺乳期婦女；5)合并心、肝、腎等其他器質性病變者；6)精神疾病者；7)有語言溝通障礙者；8)資料不全，無法判定療效者等。

1.4 治療方法

對照組在常規治療的基礎上給予靜脈滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液治療，500 mL/次，1次/d。觀察組在對照組的基礎上給予舒肝解郁通絡湯治療，組方：柴胡、當歸、白術、香附各12 g，赤芍、茺蔚子、丹參、澤蘭、牛膝各10 g，茯苓、車前子、雞血藤各15 g，木賊、地龍各8 g。每日1劑，水煎2次(300 mL)，2次/d。兩組患者均連續治療14 d。

1.5 觀察指標

1.5.1 兩組治療前后視力比較

采用國際標準視力表檢測治療前后兩組患者的視力。國際標準視力表，以E字為視標，其筆劃寬度與間隔均為1分視角，視標E的邊寬為5分視角，缺口寬度為3分視角，視標排列共12行，視標的遞增率為調合集數，視力為等差級數(0.1～1.0)，數值越高，表示視力越好。

1.5.2 兩組治療前后眼血流動力學比較

分別于治療前后采集兩組患者的晨起空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min，取上清，采用全自動生化分析儀檢測全血低切黏度、全血高切黏度及纖維蛋白原水平。

1.5.3 兩組治療前后圖形視覺誘發電位(PVEP)及視野平均缺損(MD)比較

采用TGS-35型視覺電生理檢查儀檢查圖形視覺誘發電位(PVEP)與MD，比較治療前后PVEP的振幅(AP100)、潛伏期(LP100)及MD情況。其中PVEP包括AP100、LP100，AP100越高、LP100越短，表示視力情況越好；MD反映由于各種因素導致的視平均敏感度下降的程度，其值越低，表示視野越好。

1.5.4 不良反應

治療期間，依據《臨床藥物不良反應大典》[6]觀察兩組患者不良反應發生情況，主要包括惡心嘔吐，頭痛、頭昏，皮疹等。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者治療前后視力比較

與治療前比較，治療后觀察組患者視力指數0.1～0.3的患者占比降低，視力指數0.7～0.9與≥1.0的患者占比升高，且觀察組視力指數0.7～0.9與≥1.0的患者占比顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后視力比較[例(%)]

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

2.2 兩組患者治療前后眼血流動力學比較

與治療前比較，治療后兩組患者的全血低切黏度、全血高切黏度及纖維蛋白原水平均降低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后眼血流動力學比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

2.3 兩組患者治療前后AP100、LP100及MD比較

與治療前比較，兩組患者的AP100升高，且觀察組高于對照組；LP100縮短，且觀察組短于對照組；MD降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后AP100、LP100及MD比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

2.4 不良反應

治療期間，對照組有2例患者出現惡心、嘔吐，1例出現頭痛、頭暈，1例出現皮疹，不良反應發生率為8.89%(4/45)，觀察組有1例患者出現惡心、嘔吐，1例出現頭痛、頭暈，1例出現皮疹，不良反應發生率為6.98%(3/43)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；上述不良反應均不影響研究進行。

3 討論

AION是由于供應視神經乳頭血液的小血管發生缺血性病變，致使視神經乳頭局部供血不足所致，多見于中老年人，雖然目前其發病的確切病因還不清楚，但多數學者認為多由于血液黏稠度增高、眼內壓增高、糖尿病、高血壓、動脈硬化及嚴重貧血等因素引起[7-8]。西醫治療主要給予大劑量的皮質類固醇藥物，同時配合血管擴張劑，降低眼壓及維生素等神經營養藥物，大劑量激素可減少視乳頭水腫，但會對AION其他的基礎疾病如糖尿病、高血壓病、高脂血癥等有加重作用，使得激素治療受限[9-10]。低分子右旋糖酐氨基酸注射液是由低分子右旋糖酐和11種氨基酸制成的滅菌水溶液，為營養性血容量補充藥，具有降低血糖黏度，增加血容量，防止紅細胞及血小板聚集、改善微循環等作用，但可出現過敏反應及過敏性休克等嚴重不良反應，使其應用受限[11]。

中醫學認為，AION的主要病機為肝氣郁滯，血瘀絡阻，氣血津液出入升降不利，玄府壅塞，目系失榮等，故需解而疏之；肝主調暢氣機，氣為血之帥，當以舒肝解郁通絡為法[12]。肝氣通于目，肝脈連目系，肝氣郁滯，目之玄府不暢，氣血津液出入升降不利，玄府郁閉，神光發越受阻，導致視力下降，視野缺損，視功能嚴重障礙[13]。氣血并行脈中，周流不息，若交結瘀阻，需解而疏之，舒肝解郁通絡湯由柴胡、當歸、白術、赤芍、茯苓、茺蔚子、香附、丹參、車前子、木賊、雞血藤、地龍、澤蘭、牛膝組成。方中柴胡、當歸、白術疏肝解郁、健脾養血;赤芍、茺蔚子、澤蘭、丹參活血祛瘀、通行血脈;牛膝活血祛瘀引血下行;地龍祛風解痙;香附理氣開郁;車前子清肝利水;茯苓健脾利水;木賊為風藥，風藥善行氣血、疏通經絡而有活血化瘀之效，具有祛風開玄府之功;諸藥合用，共奏解郁通絡、活血化瘀之功[14]。有研究報道[15]，活血通絡中藥聯合地塞米松磷酸鈉注射液對AION患者的療效顯著，可提高視力指數≥1.0的患者占比，升高收縮期峰值流速(PSV)與舒張末期流速(EDV)，從而改善微循環，保護視力。現代藥理學研究表明[16]，單味柴胡具有一定的降脂作用。肖匯穎等[17]研究發現，舒肝解郁通絡湯可以改善AION患者眼的血流動力學，最終達到提高視力，治療AION的目的。本研究結果顯示，治療后觀察組患者視力指數0.7～0.9與≥1.0的占比顯著高于對照組，且患者的全血低切黏度、全血高切黏度及纖維蛋白原水平均低于對照組，提示舒肝解郁通絡湯治療AION可明顯提高患者視力指數，同時改善血流動力學。

PVEP是評價視網膜、視神經功能變化的重要手段，應用于AION的研究，可以客觀地了解治療前后視功能的變化。舒肝解郁通絡湯具有健脾養血、通行血絡及活血化瘀等功效，可改善視神經乳頭局部供血障礙，與PVEP的改變密切相關。研究顯示[18]，PVEP及中心視野是評估視功能的客觀方法和分析指標。現代藥理研究顯示[19]，地龍與丹參具有增加血流速度和血流量，降低血液黏度，改善血循環的作用，從而提高眼的血流供應，改善視神經功能，提高視力。文獻[20]報道，通竅活血湯可改善AION患者的視覺誘發電位(VEP)、電腦視野與最佳矯正視力(BCVA)，從而達到治療AION的目的。但目前關于舒肝解郁通絡湯對PVEP作用的研究尚少，本研究結果顯示，治療后觀察組患者AP100高于對照組；LP100、MD低于對照組，且治療過程中，兩組患者均未發生明顯不良反應，提示舒肝解郁通絡湯可明顯改善AION患者的PVEP，從而控制視力的進一步減退，且安全性高。

綜上所述，舒肝解郁通絡湯可明顯提高AION患者的視力指數，改善血液流變學與PVEP，且無明顯不良反應發生、安全性較高，值得臨床推廣應用。