管理者還是決策者

王婷 周蓮姿 梁軼 郭晨曦

摘 要：面對日益復雜的醫院經營活動以及更加多變的宏觀經濟形勢，總會計師在加強醫院財務監管、提升醫院精細化管理水平等方面發揮著越來越重要的作用。通過對政策法規的解讀并結合醫院經濟業務的實際需求，提出總會計師應當是醫院戰略活動的決策者，但現實情況中只具有管理者職能的現象較為普遍。政策理論與實踐現實的差距，造成了醫院總會計師的角色定位困境。以三級綜合醫院為例，對此進行具體闡釋，并提出破解困境的對策。

關鍵詞：醫院總會計師;決策者;角色定位;困境;破解途徑

中圖分類號：R193.7 ? ? ? ?文獻標志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2020）13-0107-02

一、醫院總會計師的由來及發展進程

1988年，財政部、衛生部頒發的《醫院會計制度（試行）》最早提出，“300張床以上（含300張床）的大、中型醫院應建立總會計師制度。”1998年財政部、衛生部聯合頒發的《醫院財務制度》要求，“符合條件的醫院應建立總會計師制度。”2009年發布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中也明確要求，醫院要探索建立總會計師制度。2010年，財政部、衛生部修訂并出臺新的《醫院財務制度》，明確要求三級醫院須設總會計師，從“應”到“須”，一字之差，傳遞的政策力度卻大大不同。2017年5月，國家衛計委、財政部、國家中醫藥管理局聯合印發《關于加快推進三級公立醫院建立總會計師制度的意見》，明確指出到2018年年底，所有三級公立醫院全面落實總會計師制度，其他有條件的公立醫院應當設置總會計師崗位。

二、總會計師的含義及角色定位

1.政策法規中的解釋。我國目前的總會計師制度是照搬蘇聯經驗，在“一長三師”（即廠長、總工程師，總經濟師和總會計師）的干部管理體制下所形成的，屬于計劃經濟體制下的管理模式，從其成立初衷可見總會計師是單位生產經營高層領導班子的成員。2002年11月，中國總會計師協會指出，“總會計師涵蓋財務主管、總會計師、財務總監及未設總會計師或財務總監的財務部門主要負責人。”《總會計師條例》對總會計師的定位是：“總會計師是單位行政領導成員，協助單位主要行政領導人工作，主要對單位主要行政領導負責。”財政部、衛生部于2011年聯合下發的《醫院財務制度》規定：“醫院實行統一領導，集中管理的財務管理體制。醫院的財務活動在醫院負責人及總會計師領導下，由醫院財務部門集中管理。”從政策法規對總會計師角色定位的演變來看，總會計師的定位越來越清晰，屬于領導班子成員，是決策者。

2.以往研究作者的觀點。林艷、黃少瑜認為，在法人治理結構下，總會計師與院長同為董事會或理事會成員，在外部，其角色與定位是代表出資者（國家）實施公立醫院國有資本控制和國有資產監督，而在內部，總會計師必須站在整個醫院的立場來觀察和思考問題，承受外部責任和內部責任的“雙重受托”，法律責任與經營責任的“雙重制衡”，監督責任與管理責任的“雙重制約”。因此，醫院總會計師既扮演決策者，也扮演管理者的角色。楊蓉、陳秀毅等人則認為，現代醫院總會計師的角色定位應當是醫院經營管理的決策參與者，是醫院的行政管理層人員，協助院長完成決策工作。可見，以往研究此命題的作者普遍認為醫院總會計師既是醫院的決策者，又是管理者。

3.筆者的觀點。明茨伯格認為，廣義上的管理者是一系列角色的結合體，表現為10種角色，這10種角色分為三大類：人際方面的角色（代表人角色、領導者角色、聯絡者角色），信息方面的角色（監督者角色、傳播者角色、發言人角色）和決策方面的角色（企業家角色、資源分配者角色、沖突管理者角色、談判者角色）。總會計師在醫院管理工作中所扮演的角色包含了這三類，尤其是決策者角色在經濟活動越來越復雜多變的現代醫院越來越突出。結合政策法規對總會計師職能的闡述以及以往研究作者的個人觀點，筆者認為，總會計師要想在醫院經營管理活動中發揮作用，應當是決策者的角色，而不僅僅是狹義的管理者角色。

三、醫院總會計師在現實中扮演的角色定位

雖然對總會計師崗位設置既有現實需求，又有法律政策的支持，但醫院總會計師制度的形成和發展較之企業較為遲緩。2010年新《醫院財務制度》頒布以來，各地相繼采取措施推動總會計師的設置。雖然國家新醫改政策開始實施已經過了10年，但是截至目前，全國仍有部分醫院并沒有按要求設置總會計師。

而在一些已經設置了總會計師崗位的醫院中，又存在兩類比較普遍的現象。一是“有位不到位”，即在醫院中雖然設置了總會計師，但地位低微，有名無實，根本發揮不了總會計師的作用。目前全國各大醫院普遍實行的是“專家管理”，醫院領導層中基本全是醫學專家教授，缺乏財經管理專業背景成員，總會計師在醫院決策層面話語權較弱。二是“有位不能為”，即在有位的情況下，總會計師能否具備相應的能力而有所作為。鑒于歷史原因，過去公立醫院財務人員整體學歷水平不高、人員素質偏低，缺少高職稱人員，缺乏高層次的財務人才，不具備加入醫院領導層的任職素質、條件和資歷。

這些現實問題的存在導致總會計師崗位在醫院中的缺失、被架空或形同虛設，導致其本應發揮的決策者身份得不到體現，而只是發揮了一個財務管理者的角色。

四、結合某醫院的實際情況分析醫院總會計師的角色定位困境

政策理想與現實的差距造成了醫院總會計師的角色定位困境。一方面，外部政策及需求將總會計師定位為醫院決策者，期望通過設置醫院總會計師，建立總會計師制度保障總會計師在醫院行政領導班子的職權，從而保障國有資產安全，推進醫院的現代化管理。另一方面，總會計師在醫院內部管理的實際工作中并沒有達到外部政策要求。目前全國各大醫院重醫療、輕管理的現象仍較普遍，造成總會計師在履職過程中面臨著角色定位不清的困境，總會計師在醫院經濟管理中起不到應有的決策作用，集體決策的科學合理性難以保證。

1.醫院的基本情況。以某醫院的實際情況為例，作為一家三級綜合醫院，某醫院涉及的經濟運行和財務管理的任務較為復雜，現有職工近千人，領導班子成員分別分管醫療、信息、宣傳、后勤、黨務，并由院長主管經濟管理工作。同時，醫院設總會計師1名，全面負責醫院經濟管理活動，擔任的仍是管理者角色。

2.醫院總會計師在履職過程中面臨的困境。盡管總會計師發揮的經濟管理職能逐漸滲透醫院經營活動的方方面面，但在崗位設置上并沒有明確的角色定位，其權責職能不清晰，在現有權力框架中難以發揮所長。

3.制度定位不明確導致重大經濟決策中總會計師提出的建議被選擇性忽略。

第一，醫院現行制度中，決策層結構仍以醫療為主，總會計師提出的建議仍只作為參考。醫院在一些設備的購置上，僅從科室學科建設的角度考慮，而忽視了從經濟效益角度考慮設備引進的可行性，來自總會計師的經濟信息反饋被弱化，導致一些設備引進后增加了醫院和科室的成本支出，卻并未收獲較好的經濟效益。如科室引進一臺1 000多萬元的大型檢查設備后，運行效果很不理想，除本院的住院病人外，門診病人很少，其他醫院送來的外部檢查病人更是寥寥無幾，而每月10多萬元的設備折舊又加重了科室負擔，給科室發展帶來壓力。針對這一現狀，總會計師也只能向醫院建議騰出一部分檢查房間改建治療病房，增加治療手段，開展該設備的術后評估項目。

第二，現代化管理理念薄弱，導致財務信息為重大決策提供的指導作用滯后。公司通過當地慈善總會主動聯系醫院捐贈血透設備，用于開展血液凈化項目。起初領導未經過總會計師進行可行性論證就立刻拍板，經論證后發現該項目不可行。首先，名為設備捐贈，實為設備投放，公司要求血液凈化項目的主要耗材必須由他們提供，公司實際是在供貨渠道獲得利潤，而物價局對捐贈設備的收費標準要求是免費。總會計師將信息反饋給領導層時設備已安裝到位，最終醫院不得不買下這些設備。若總會計師提供的財務信息能及時介入領導層決策，該項目就能及時剎車，降低資金的機會成本。

五、破解醫院總會計師角色困境的途徑

面對當下醫院總會計師普遍存在的角色定位困境，筆者認為應主要從以下幾個途徑著手。

1.積極向企業學習先進的管理理念。數字經濟和人工智能取得的長足發展正在深刻地改變著各行各業的生存狀態，處在時代發展的洪流中，醫療行業也必將迎來大變革和大發展。醫療行業的管理者應不僅僅滿足于向行業佼佼者們學習，更應將目光探向管理先進的企業，學習最新的管理理念和工具，積極變革人事薪酬制度，有效組織員工的行為統一，推動現代化醫院的建設。

2.打造醫院總會計師專業人才隊伍。行業內繼續加強衛生系統經濟管理人才隊伍的培養，通過人才交流學習平臺建設，持續不斷提升財務人才的管理能力和綜合素質，源源不斷為醫院輸送總會計師的儲備人才。同時作為高級管理人員，為確保總會計師隊伍的高素質、高水平，制定總會計師職業道德準則和繼續教育制度，并進一步探討醫院總會計師的勝任力、績效考核和薪酬激勵，加強對總會計師行業組織的管理、監督和引導，使總會計師走上職業化、市場化、規范化的道路。

3.加強總會計師委派制的制度設計。總會計師是現代醫院管理制度建設的一個重要內容，無論是宏觀的政府治理機制、中觀的法人治理機制，還是微觀的醫院內部管理制度，總會計師在其中起到的作用和影響不容輕視。目前已經有部分地區選擇采取通過向下屬公立醫院委派總會計師的做法來加強對醫院經營事項的管理，在規范醫療衛生單位財務管理和經濟運行等方面發揮了應有的作用，但對委派人員的定位和履行職能還缺乏保障機制，亟須從體制機制和制度設計上予以改革完善。

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