陰式聯合腹腔鏡Y 網陰道骶骨固定術應用體會

翟繼芳，曹磊

（山西省大同煤礦集團有限責任公司總醫院 婦科，山西 大同 037003）

0 引言

女性盆底功能障礙性疾病是包括一組因盆腔支持結構缺陷或退化、損傷及功能障礙導致的位置和功能異常的一組疾病。大約11.1%的患者在一生中接受過POP 和尿失禁的手術治療，然而大約29.2%的患者在術后5 年內因復發需要再次手術[1]。網片在治療POP 手術中因其較高的治愈率而被廣泛的應用于臨床。現就本院行陰式聯合腹腔鏡Y 網陰道骶骨固定術的8 例患者進行統計分析，應用體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。現就本院 2012 年 2 月至 2014 年 2 月行陰式聯合腹腔鏡 Y 網陰道骶骨固定術的 8 例患者進行統計分析8 例患者，年齡52-70 歲，（60.5±7.7）歲。孕次1-4 次，（2.8±0.7）次。產次1-3 次，（1.7±0.5）次。外陰腫物脫出8 例，其中伴有泌尿系統癥狀，如尿頻、尿急、張力性尿失禁6 例，伴有便秘3 例。POP-Q 分度[2]：子宮脫垂Ⅳ度5例，Ⅲ度2 例，Ⅱ度1 例，其中合并陰道前壁脫垂Ⅲ度 5 例，后壁脫垂Ⅲ度1 例，Ⅱ度2 例。病例選擇標準：子宮脫垂Ⅱ度及以上，有癥狀；無嚴重臟器及凝血障礙疾病；無生殖系統急性感染疾病。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：術前常規B 超排除女性盆腔異常、泌尿系梗阻，宮頸液基細胞學檢查正常。所有患者均進行腹腔鏡手術常規準備和腸道準備。

1.2.2 麻醉方法：氣管插管全身麻醉。

1.2.3 手術方法：麻醉成功后，患者取截石位，先行陰式子宮切除術。轉腹腔鏡手術，腹腔鏡穿刺形成氣腹。探查盆腹腔，辨清膀胱、直腸、輸尿管，分離盆腔內的粘連，采用超聲刀將腹膜朝縱向打開后，將右側輸尿管分離使其充分暴露，超聲刀打開后腹膜，仔細分離暴露骶岬、骶正中動靜脈及第一橫干靜脈，暴露右側骶前區域及骶岬前縱韌帶無血管區，分離陰道膀胱間隙及陰道直腸間隙，下推膀胱、直腸。暴露陰道前后壁約4-5 cm，寬4-5 cm。根據陰道壁膨出程度適當調整Y 網長度。“Y”形網片短口端采用7 號絲線縫合2 排4 針固定于陰道前后壁，最高縫合點距殘端0.5-1.0 cm（對合并有中重度陰道前后壁膨出者使補片遠端在陰道前壁達脫垂最遠點，在陰道后壁達肛提肌下緣或會陰體水平），避免縫線穿透陰道黏膜；將補片長臂用7 號絲線間斷縫合3 針，無張力固定于骶岬前縱韌帶無血管區，陰道檢查頂端（C 點）達-8 cm 以上。縫合腹膜覆蓋網片。

1.2.4 術后隨訪：①一般評價指標：觀察記錄手術時間、術中出血量、術后恢復自主排尿功能時間、術后住院天數及術中術后并發癥，評價手術的安全性。②客觀評價指標：分別于術后3 個月、6 個月、1 年進行隨訪，之后每年隨訪1 次。每次隨訪均進行婦科檢查和測量術后POP-Q 各指示點的位置[Aa、Ba、C、Ap、Bp、Tvl]，并與術前比較，評價POP 改善情況。觀察詢問患者盆腔下墜、排尿、排便、尿失禁、性生活情況。③手術客觀治愈標準：術后脫垂器官最遠端與處女膜水平的距離＜0cm 為解剖學復位成功，≥0cm 則定位復發。通過評估息者術前、術后的POP-Q 分度情況，評價POP 的解剖學改善情況。在隨訪期間，以POP-Q 分度出現Ⅱ度及以上的脫垂定義為復發或手術失敗[2]。④主觀評價指標：分別于術后3 個月、6 個月、1 年、2 年隨訪時進行主觀療效問卷調查，之后每年隨訪1 次。⑤通過患者總體印象評分評估主觀滿意度，PGI-C 共分5 個等級：1 分很不滿意，2 分不太滿意，3 分一般，4 分滿意，5 分很滿意。⑥手術主觀滿意標準：盆底功能障礙問卷簡表（PFDI-20），涉及最近3個月的膀胱、腸道和盆腔癥狀；盆底功能影響問卷簡表（PFIQ-7），涉及膀胱、腸道或者陰道癥狀對日常生活、人際關系或個人情緒的影響；性功能調查問卷評分（PISQ-12），涉及患者及性伴侶性生活的一些問題，包括是否滿意，是否有疼痛感，性生活時是否有尿失禁等[3]。

1.2.5 統計學方法：采用SPSS 17.0 軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）或M（最大值／最小值）表示，正態分布數據采用配對t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義[4]。

2 結果

8 例患者均順利完成手術，無手術副損傷，無中轉開腹。術后留置尿管，6 h 進流質飲食，無腹脹發生，術后72 h 拔出尿管，無排尿困難、尿失禁、尿潴留、大便困難發生。3個月內避免提重物（＞5 kg）和重體力勞動，避免慢性咳嗽、便秘等增加腹壓的動作。客觀治愈率為100.0%，主觀治愈率72.3%.平均手術時間（208.51±35.20）min，術中平均出血量（168.57±76.54）mL，平均隨訪時間（17.29±9.69）個月。按POP-Q 分期，C 點術前為（+4.14±3.02）cm，術后12月減小為（-8.92±0.67）cm。

表1 手術前后調查問卷比較

3 討論

對于女性中重度POP 患者而言，手術是主要的治療手段。盆底功能障礙性疾病手術的關鍵點在于陰道頂端的懸吊，即糾正中盆腔水平支持結構的缺陷。據研究顯示，50%的前盆腔支持來自于陰道頂端，頂端復位可解決55%的前壁和30%的后壁膨出，頂端組織復位可減輕陰道前、后壁膨出的程度[5-7]。

本文中患者均行子宮切除術，將網片下端倒“Y”型分別固定陰道前后壁，可根據陰道前后壁脫垂程度確定Y 網在陰道壁固定長度。

通過我院對8 例患者的分析總結，該術式有助于保持陰道長度，復原解剖位置，對女性性生活、生活質量均有很顯著的提高，被越來越多的患者所接受，但手術時間較長、對醫師的技術要求較高，從而限制了廣泛應用。本研究例數偏少，隨訪時間尚短，遠期療效有待進一步研究。