超聲引導下外周神經聯合阻滯在麻醉后恢復室中的應用

曹惠鵑，周 南，崔小鵬，張 瑜，于 洋

0 引言

全麻術后疼痛往往發生在麻醉蘇醒早期，及時、快速、安全、有效的疼痛干預對減少創傷性疼痛導致的不良預后至關重要[1]。下肢手術術后需要良好的功能鍛煉，早期活動有助于預防深靜脈血栓形成，因此，對運動痛的干預需求更加突出。舒適化醫療和外科快速康復理念也對麻醉工作提出更高的要求。隨著可視化技術的發展，與其他外周神經定位技術相比，超聲引導下外周神經阻滯(Ultrasound guided peripheral nerve block，UGPNB)技術具有起效時間短和鎮痛效果完善的優點[2]，已在圍術期得到廣泛應用[3]，但在麻醉后恢復室(Post-anesthesia care unit，PACU)中使用外周神經阻滯技術應對術后早期疼痛的研究較少，本文選擇單側下肢全麻手術患者進行觀察，探討PACU中應用UGPNB的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。選取2017年7-12月我院行單側下肢全麻手術患者60例為研究對象，男37例，女23例，年齡29～56歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級。患者隨機分為地佐辛鎮痛組(D組)和外周神經阻滯鎮痛組(N組)，每組30例。排除標準：外周神經病變或損傷者；凝血功能異常者；穿刺部位感染者；蘇醒期躁動或不能配合術后疼痛評分量表評分者。兩組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級、手術時間、手術部位和術中阿片類藥物用量差異均無統計學意義(見表1)。

表1 兩組患者一般資料和術中情況比較

1.2 鎮痛方式 所有患者轉入PACU后，監測心率、血壓、血氧飽和度、體溫等生命體征。平穩蘇醒后由固定人員應用疼痛視覺模擬評分(Visual analog scale scores，VAS)對術后疼痛進行評估，當靜息VAS評分≥3分或運動VAS評分≥4分時，開始采取鎮痛措施。N組由同一名操作者根據手術部位鎮痛需要，實施超聲引導下目標神經阻滯。具體如下：根據我院下肢全麻手術種類及術中探查游離的范圍，踝及以下手術鎮痛主要采取腘窩入路坐骨神經聯合隱神經阻滯，小腿手術鎮痛主要采取臀紋入路坐骨神經阻滯聯合隱神經阻滯，膝部手術鎮痛主要采取臀紋入路坐骨神經阻滯聯合股神經阻滯。1%鹽酸利多卡因局部浸潤后，神經阻滯用藥為0.375%羅哌卡因。局麻藥用量如下：臀紋入路坐骨神經阻滯使用局麻藥30 ml，腘窩入路坐骨神經阻滯使用局麻藥20 ml，股神經阻滯使用局麻藥15 ml，收肌管隱神經阻滯使用局麻藥10 ml，股外側皮神經阻滯使用局麻藥10 ml。D組靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg[4]。鎮痛效果不佳者給予補救措施：靜脈追加注射地佐辛0.1 mg/kg，間隔15 min以上。離開PACU時使患者靜息VAS評分≤3。

1.3 觀察指標 記錄疼痛干預前(0 min)以及干預后5 min、30 min、60 min、4 h、12 h和24 h的靜息和運動VAS評分(0分為無痛，1～2分為偶有輕微痛，3～4分為常有輕微痛，5～9分為有明顯疼痛，10分為無法忍受的劇痛)。記錄術后24 h患者惡心、嘔吐和嗜睡等不良反應發生情況；記錄PACU停留時間、PACU中和術后24 h病房靜脈鎮痛藥使用情況；采用Likert 5分制進行術后24 h總體滿意度評定(分為滿意、較滿意、一般滿意、較不滿意和不滿意)。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間點VAS評分的比較 與D組比較，N組術后30 min、60 min、4 h、12 h的靜息和運動VAS評分均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者PACU停留時間和PACU及24 h病房鎮痛藥使用情況 與D組比較，N組PACU停留時間、PACU內地佐辛的用量、追加例數和術后24 h病房內使用鎮痛藥的例數明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者術后24 h不良反應比較 N組術后24 h惡心、嘔吐、嗜唾例數少于D組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組患者術后24 h總體滿意度比較 N組術后24 h滿意例數多于D組，一般滿意例數少于D組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

超聲技術的發展使外周神經阻滯技術在圍術期應用更加安全有效，借助實時超聲影像，麻醉醫生可以直接觀察到目標神經及其周圍組織結構、進針路徑、針尖位置和局麻藥物擴散的動態過程，并且可以通過調整注射位置和方向，使藥物更好地包繞目標神經，避免神經和血管損傷的同時，提高阻滯成功率，提升鎮痛效果，降低局麻藥使用量[3,5]。國內外研究均表明，UGPNB在下肢手術中可以發揮較好的鎮痛效果[6-7]，對病態肥胖患者減少阿片類藥物的應用，可達到滿意的鎮痛效果[8]，但在PACU中應用報道較少。

表2 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較

表3 兩組患者PACU停留時間和PACU、24 h病房鎮痛藥使用情況比較

表4 兩組患者術后24 h不良反應比較[例(%)]

表5 兩組患者術后24 h總體滿意度比較[例(%)]

本研究中，通過超聲引導實施對目標神經阻滯均獲得成功，并取得較好效果。N組術后30 min靜息和運動VAS評分均明顯低于D組，至24 h兩組VAS評分接近，但N組仍低于D組。提示超聲引導下多重神經聯合阻滯較好地阻斷了外周傷害性刺激的傳導通路，可以為下肢手術患者提供更好的術后鎮痛效果。對于運動痛的良好控制，更有利于某些患者術后的早期活動和康復性鍛煉。

地佐辛屬于苯嗎啡烷類衍生物，是部分μ受體激動劑和κ受體拮抗劑，鎮痛強度與嗎啡相當，而呼吸抑制輕微，用于術后鎮痛安全有效[9-11]。靜脈注射15 min即可產生明顯鎮痛效果，作用可持續6～12 h[12-14]。地佐辛常見不良反應為嗜睡和惡心、嘔吐，且呈劑量依賴性[15-17]。為發揮有效的術后疼痛作用，并降低不良反應發生率，本研究采用的地佐辛靜脈注射劑量為0.1 mg/kg[4,18]。

本研究發現，與D組相比，N組PACU停留時間、PACU內地佐辛的用量和追加例數、術后24 h病房內使用鎮痛藥的例數及術后24 h不良反應均明顯減少，說明UGPNB單次注射可提供數小時較穩定的術后鎮痛效果，不僅使PACU內額外鎮痛需求大大降低，還減少了返回病房后其他鎮痛藥物的使用率。鎮靜或嗜睡可能是導致D組PACU觀察時間延長的原因之一，而不適當的鎮痛藥攝入可能增加惡心、嘔吐等不良反應的發生率。多重外周神經阻滯聯合鎮痛可顯著降低甚至避免術后早期阿片類和非阿片類鎮痛藥的使用，也使相關不良反應的發生率大大降低。本研究中，N組術后24 h總體滿意度明顯高于D組，原因可能在于較好的術后鎮痛效果和較少的不良反應。另外，與以往的盲法穿刺和神經刺激儀輔助方式相比，超聲引導方式更有利于神經阻滯操作，局麻藥全身毒性反應發生率低[19]，其效果和滿意度更高[6]，超聲引導神經阻滯技術本身也可在不依賴鎮靜的條件下實施[20]，這些均使其在PACU患者蘇醒后實施成為可能，并且由于避免了不必要的鎮靜，可能使PACU停留時間縮短。

本研究納入病例均為成年患者，對于老年人和兒童患者尚有待于進一步研究。本研究未對不同劑量局麻藥的效果進行對比觀察，針對不同類型下肢手術的適宜藥物劑量仍有待于進一步研究。

綜上所述，在PACU中利用超聲引導下外周神經阻滯對全麻下肢手術患者實施術后鎮痛有效可行。外周神經阻滯可以提供較好的術后鎮痛效果，縮短PACU停留時間，降低術后鎮痛藥使用量，不良反應少，總體滿意度較高。