修補時機對顱骨缺損手術患者腦積水影響的研究

王富喜

（鄭州市第七人民醫院 神經外科二區，河南 鄭州 450000）

顱腦損傷是神經外科常見的病癥之一，腦積水屬于顱腦損傷手術后常見的并發癥，可誘發軸索損傷，嚴重時可使患者昏迷、殘疾或死亡［1］。顱骨缺損患者術后是否伴隨腦積水對患者的預后具有重要影響［2］。因此，如何改善顱骨缺損手術患者腦積水受到越來越多的關注。顱骨缺損手術患者腦積水的形成可能與修補時機存在一定聯系［3］。一般認為顱骨修補術于骨瓣減壓術后的3～6 個月實施為宜，但有研究［4］指出早期顱骨修補術可改善腦組織血流量及整體代謝水平。本研究將比較早期和晚期顱骨修補術的療效及并發癥情況，為臨床確定顱骨修補術的最佳時機提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2015 年1 月至2017 年4 月在本院住院治療的顱骨缺損術后伴隨腦積水行顱骨修補術患者108 例。根據數字表法隨機將患者分為早期組和晚期組各54 例。兩組患者性別、年齡、受傷原因、單雙側分布及腦積水比例比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過本院倫理委員會審查同意。納入標準：均為顱腦損傷患者且行手術治療；均為術后顱骨缺損并合并腦積水的患者；均為不合并重大器官損傷的患者；均自愿參加本研究并對本研究知情同意。排除標準：合并精神類疾病的患者；合并腦部手術史的患者；合并腦出血的患者；合并嚴重感染的患者；臨床資料不全的患者。

1.4 方法

1.4.1 早期組 該組患者在去骨瓣減壓術后的1～3 個月行顱骨修補術。術前行頭部檢查并行三維重建，對顱骨缺損部位進行精確鈦網塑形；手術時患者行全身麻醉，并沿原切口設計瓣膜，常規切開頭皮，小心分離皮瓣，常規電凝止血，暴露骨窗邊緣大約2.0～2.5 cm；取塑形鈦網置于骨窗位置，確定所設計的塑形鈦網與損傷部位完全吻合后采用鈦釘固定四周，采用絲線懸吊鈦網；術后在皮瓣下埋置負壓引流管，在對側腦室穿刺，采用可調節壓力的分流管，調節好壓力值，沿皮下將分流管置于腹腔，進行常規逐層縫合，給予常規的抗菌藥物治療3～4 d。

1.4.2 晚期組 該組患者在骨瓣減壓術后的3～6 個月行顱骨修補術，具體方法同早期組患者。

1.4.3 評價方法 比較兩組患者術前、術后3 個月的體力狀況，轉歸情況，腦積水改善，比較兩組患者術后12 個月的預后，并發癥發生率。患者的體力狀況采用卡氏功能狀態（Karnofsky Performance Status，KPS）［5］評分進行評價，轉歸情況采用格拉斯哥轉歸量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）［3］評價。腦積水改善以核磁共振儀器及CT共同檢測為準。預后評價采用GOS 評分：4～5 分為良好，可進行工作和學習；3 分為癥狀好轉；2 分為癥狀無好轉，治療無效；1 分為死亡。總有效率=（好轉+良好）/總例數×100%。并發癥包括分流管阻塞、腦部出血、頭皮缺血壞死、皮下積液與血腫、分流過度、腦室腹部感染、植入物的位移。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0 分析軟件進行統計分析。計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者KPS 評分比較

術后3 個月兩組患者KPS 評分較術前升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；早期組患者術后3個月KPS 評分高于晚期組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者KPS 評分比較 （ ± s，分）

表1 兩組患者KPS 評分比較 （ ± s，分）

2.2 兩組患者GOS 評分比較

與術前相比，術后3 個月兩組患者的GOS 評分均提升，差異有統計學意義（P＜0.05）；早期組患者術后3 個月的GOS 評分高于晚期組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者GOS 評分比較 （ ± s，分）

表2 兩組患者GOS 評分比較 （ ± s，分）

2.3 兩組患者腦積水改善情況比較

早期組患者術后腦積水改善率高于晚期組，差異有統計學意義（χ2=5.194，P=0.023），見表3。

2.4 兩組患者預后情況比較

早期組患者預后良好比例及總有效率均高于晚期組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發癥發生率比較

早期組患者術后并發癥發生率顯著低于晚期組，差異有統計學意義（χ2=12.315，P=0.000），見表5。

表3 兩組患者腦積水改善情況比較

表4 兩組患者預后情況比較

表5 兩組患者并發癥發生率比較 （例）

3 討論

目前，臨床上大都在顱腦損傷手術3 個月后進行顱骨缺損修補術，但有研究［6］指出，顱腦手術后3 個月內行顱骨修補術利于患者顱腔內微環境的恢復，降低并發癥。本研究前瞻性研究早期和晚期修補對顱骨缺損手術患者預后的影響，發現早期顱骨缺損修補術明顯更優。

本研究結果提示，顱腦手術后3 個月內行顱骨缺損修補術可有效提升患者術后的體力狀況以及改善患者轉歸情況。原因可能是顱腦損傷會誘發腦部組織腫脹，引起顱內壓提升，腦部灌注壓降低，導致腦部組織缺血，進而加重細胞腫脹，造成顱內壓進一步提升，形成惡性循環［7］。去骨瓣減壓手術可以有效改善顱內高壓，緩解神經損傷。但在減壓手術后的早期，顱骨缺損部位腦組織的血流灌注會隨著顱內壓的降低而提升，隨著時間推移會發生頭皮下陷，下陷的頭皮以及皮瓣會將大氣壓傳遞至受損的腦組織，造成靜脈引流紊亂，進一步造成大腦體外性血流調節障礙，可嚴重影響預后及生活質量［8］。因此顱腦手術后及時給予顱骨缺損修補術可及時緩解上述癥狀造成的后果，可提升患者的體力評分及3 個月的預后。

本研究中，顱腦手術后3 個月內行顱骨缺損修補術與3 個月后行修補術相比，可更有效地改善患者腦積水，尤其對等壓性腦積水改善更為明顯。早期介入治療腦積水可有效改善腦積水對神經功能的影響，避免腦膨出骨窗疝。若腦積水未及時得到處理可加重腦部損傷，造成病理性代償狀況時間延長，降低患者的腦積水緩解率［9-10］。

本研究結果提示，顱腦手術后3 個月內行顱骨缺損修補術可有效提升患者預后，改善并發癥。原因可能是顱腦手術3 個月后行顱骨缺損修補術會導致局部腦組織下陷，造成腦位移，延長病理性代償狀態時間，神經恢復延期，最終導致并發癥增多，預后差等不良影響［11］。早期顱骨修補術在腦室腹腔分流術的幫助下不僅避免了皮瓣下積液感染，還改善了患者預后并降低了并發癥。

綜上所述，顱腦手術后早期行顱骨缺損修補術可以有效改善患者的預后，減少并發癥，值得臨床推廣。