經典名方四妙勇安湯的古代文獻分析

劉甜甜 胡鏡清 陳香云 汪文來 耿穎 于智敏 劉珍洪 陶旭光 李翊 楊楨 趙紅霞

四妙勇安湯是治療熱毒型脫疽的經典驗方，課題組經溯源發現，四妙勇安湯源于《石室秘錄》，后由《古今圖書集成·醫部全錄》《驗方新編》等書引用。 從古代文獻記載來看均有方無名， “四妙勇安湯”之名，最早見于1956年《中醫治療動脈栓塞性壞疽癥的成效》，是由當時記者呂民報道河北省釋迦寶山用“四妙勇安湯”治療當地的動脈栓塞性壞疽時冠名[1]。但其方論幾乎闕如，這為充分運用該方帶來了不便。現代藥理學研究表明四妙勇安湯具有抗炎、抗氧化、促進內皮細胞增殖的作用，在臨床上廣泛用于治療周圍血管性疾病和各種炎癥[2-3]。事實上本方現代大量用于治療內分泌疾病、心腦血管病、皮膚病、婦科病、風濕免疫疾病和呼吸道疾病，這些應用在《方劑學》方解中于法無據。本文在探源溯流的基礎上，運用頻數分析和聚類分析的方法對經典名方四妙勇安湯的古代文獻進行分析，以深化對本方的認識。

1 資料與方法

1.1 數據來源與篩選

基于現有中醫古籍數據庫與知識庫進行文獻檢索，如中國中醫科學院中醫藥信息研究所研究開發的中國中醫藥數據庫、中國古籍數據庫、中國古籍文獻知識庫，以及中醫e百。

本研究數據均符合以下條件：(1)以“四妙勇安湯”“金銀花”“忍冬”“忍冬花”“忍冬藤”“玄參”“當歸”和“甘草”作為關鍵詞，檢索包含“四味藥(金銀花、玄參、當歸、甘草)、四味藥加味、四味藥去玄參加味、四味藥去金銀花加味、四味藥去當歸加味、四味藥去甘草加味”的六類符合條件的方劑及其他要素，必要時查閱古籍原版進行資料收集和內容審校；(2)所載處方具有明確出處、完整的藥物組成；(3)藥物組成相同的方劑以出處不同分別采納。

經多個數據庫檢索、篩選，獲得四妙勇安湯方藥相關古代文獻數據252條，其中四味藥3條(例如《華佗神方》卷五·一五：金銀花三兩、玄參三兩、當歸二兩、甘草一兩)，四味藥加味37條(例如《治疔匯要》卷上：玄參2兩、甘草2錢、金銀花2兩、生地1兩、當歸1兩、紫花地丁5錢、貝母2錢)，四味藥去玄參加味129條(例如《外科醫鏡》：當歸1兩、川芎5錢、金銀花5錢、蒲公英3錢、荊芥1錢、生甘草2錢)，四味藥去金銀花加味34條(例如《片玉痘疹》卷十二：黃連、生地、玄參、歸尾、甘草、山梔仁)，四味藥去當歸加味37條(例如《飼鶴亭集方》：犀角1兩、元參1兩、薄荷1兩、桔梗1兩、銀花1兩、大黃1兩、青黛1兩、甘草1兩、川連5錢)，四味藥去甘草加味12條(例如《瘍醫大全》卷七：金銀花5兩、元參3兩、當歸2兩、荊芥3錢、白芥子3錢、肉桂3分)。包括各類中醫古籍文獻共106種，涉及內、外、婦、兒、方書、醫話、醫論、醫案。按成書年代分析，明、清的古籍分別有29、68本，占總量的91.5%，說明這些古籍主要集中在明、清時期。

1.2 數據規范與錄入

古籍所載處方的藥名缺乏規范，多涉及藥物的道地性、炮制方法、別名等，根據《中藥學》(鐘贛生主編，全國中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材，全國高等中醫藥院校規劃教材，第十版)[4]對藥物名稱進行規范。如“廣陳皮”規范為“陳皮”，“凈銀花”規范為“金銀花”，“皂針”規范為“皂角刺”，“大力子”“鼠粘子”規范為“牛蒡子”等，防止出現異名同藥的情況。

采用Excel 2016建立數據表格,為保證數據的準確性,實行一人錄入、一人審核的二人協同工作制，為結果的可靠性提供保障。

1.3 數據分析方法

采用頻數分析和聚類分析研究四妙勇安湯“病-證-方-藥”之間多維內在規律，探索四妙勇安湯相關方劑中涉及的藥物頻次、劑量、炮制方法、高頻主治病證、制法與服法等信息。對高頻藥物進行聚類分析，形成聚類方。

1.3.1 頻數分析 對檢索到的252條文獻數據所涉藥物進行統計，并統計每味藥的頻次，取頻次在平均數以上的藥物作為高頻藥物。在劑量分析中對234條明清醫籍(其余朝代重量單位量值差異較大且樣本量極少)中4味中藥(金銀花、玄參、當歸、甘草)的劑量及每個劑量的頻次進行統計，取頻次大于4的劑量為高頻劑量。以同樣的方法對252條文獻的炮制方法、主治病證、制法與服法進行頻數統計。

1.3.2 聚類分析 對所得高頻中藥根據上述第十版《中藥學》教材進行功效拆分與合并，如生地黃功效清熱涼血，養陰生津，拆分為清熱、涼血、養陰、生津；滋陰、養陰合并為養陰。對于每味高頻中藥中出現的功效記為1，未出現記為0，建立Excel數據庫(表1)。通過SPSS 20.0采用系統聚類的方法，形成聚類方。頻數分析與聚類分析可能會比較客觀地反映四妙勇安湯的配伍規律。

2 結果與分析

2.1 高頻藥物

統計252個方劑的藥物組成，共得到中藥166味。統計每味藥的頻次，取頻次在平均數以上的藥物作為高頻藥物，共得到高頻中藥35味(見表2)。

表1 高頻中藥功效拆分合并表(部分)

表2 35味高頻中藥(頻次>15)

2.2 劑量分析

四妙勇安湯六類相關方劑均在4味中藥(金銀花、玄參、當歸、甘草)的基礎上加減運用，此處僅分析這4味藥的用量。在檢索到的252個方劑中，有234個出自明代或清代醫籍，占比92.86%，重量單位均為一兩等于37.3克，遵循十六進制[5]。余18個方劑出自漢代、宋代、元代和民國時期，因各年代樣本量稀少且重量單位量值差別較大，不便于進行頻數統計(單味藥單個劑量的頻數太少無意義)，故將這部分數據剔除。在明清兩代234個處方中，金銀花、玄參、當歸的最高頻用量均為一兩，甘草為一錢。金銀花、玄參、當歸3味藥用量相對較大，甘草的用量較小。但亦有特殊情況，臨床應視具體病情而定。4味藥劑量情況見表3。

2.3 炮制方法

分析252個方中金銀花、玄參、當歸、甘草的炮制信息可得到如下結果：金銀花有2條為“凈銀花”，1條為“去葉”；玄參有2條為“潤玄參”；當歸有4條為“酒洗”，1條為“銼，微炒”；甘草有82條為“生甘草”，17條為“甘草節”，7條為“炙甘草”，1條為“銼”，2條為“甘草節，炙甘草”均用，2條為“甘草梢”，1條為“生，銼”，2條為“生甘草節”，1條為“細甘草”，1條為“小甘草”，1條為“浸、曬、研”。可見金銀花、玄參、當歸炮制方法記載較少，甘草相對較多，且多生用。

2.4 主治病證

在252條數據中，共涉及到約200個病證，對這些病證中相似者進行合并后，得到頻次大于7次的病證見圖1。

圖1 四妙勇安湯主治病證(>7次)

由圖1可以看出，四妙勇安湯的高頻主治病證為：癰疽、瘡瘍、毒、痘癥、疔、疳，排在第一位的是癰疽。

在每一個高頻病證下，還具有性質、部位的差異。例如“癰疽”包括癰79條、疽42條，頻次較高的病名是癰疽(23)、乳癰(12)、腸癰(7)、肺癰(6)、骨疽(3)；在“瘡瘍”中，頻次較高的是痘瘡(11)、諸瘡(11)、瘡瘍(10)、惡瘡(7)；在“毒”中，頻次較高的是熱毒(7)、無名腫毒(7)、便毒(7)；在“痘癥”中，頻次較高的是小兒痘癥(9)、痘毒(3)；在“疔”中，頻次較高的是疔瘡(8)、疔毒(3)；在“疳”中，頻次較高的是口疳(3)、牙疳(2)。

表3 四妙勇安湯中的藥物劑量頻數(>4)

圖2 以四妙勇安湯為主藥的古籍處方高頻藥物聚類樹形圖

2.5 制法與服法

記載制法與服法的數據共66條。其中有7條記載了該方的制法，具體為咀(2條)，為末(2條)，任攤貼(1條)，摻貼(1條)，為散(1條)。說明該方在煎煮之前需要加工成更小的飲片，以方便藥物有效成分的煎出。此外，該方亦可外用。有59條記載了煎服法，煎法包括水煎、酒煎、水、酒各半煎、鮮葦根湯煎；另外還有煉蜜為丸、油熬丹收、油熬收膏。服法包括沖服、食遠頻服、去滓溫服、酒調服、溫服、食前服、飽服、餓服、連滓服、空心熱服、水酒煎服、空腹服、調山羊血末服。由此可見，本方主要通過水和酒提取，并以溫服為主，食前服或食后服則視具體情況而異。

2.6 高頻藥物系統聚類

對35味高頻中藥進行功效拆分與合并后，采用SPSS20.0進行系統聚類，得到如下6個聚類方。C1：乳香、沒藥、川芎、當歸、穿山甲。C2：茯苓、白術、陳皮、人參。C3：甘草、貝母、天花粉、皂角刺。C4：生地黃、牡丹皮、麥冬。C5：連翹、蒲公英、金銀花、黃芩、黃連、玄參、梔子。C6：桔梗、牛蒡子、薄荷、柴胡、荊芥、升麻、防風。聚類分析樹狀圖見圖2。

3 討論

本文圍繞四妙勇安湯的基本屬性，對古代文獻進行初步梳理，得出本方配伍精當、療效卓著，臨床主要用于毒熱內盛而致的癰疽瘡瘍等證，作為“治癰瘍劑”的代表方劑一直傳承應用至今。

3.1 統計方法

頻數即對總數據按某種標準進行分組統計出各個組內含個體的個數，而頻率則是每個小組的頻數與數據總數的比值。在變量分配數列中，頻數表明對應組標志值的作用程度。頻數值越大表明該組標志值對于總體水平所起的作用也越大，反之，頻數數值越小，表明該組標志值對于總體水平所起的作用越小[6]。本研究運用頻數分析法來分析經典名方四妙勇安湯的藥物組成、劑量、炮制方法、主治病證、制法與服法，有助于充分理解該方的基本要素。

聚類分析是根據事物本身潛在的特性對研究對象進行分類的方法[7]。本研究檢索到以四妙勇安湯方藥組成為主的處方252個，對所涉及的中藥進行頻數統計，得到35味高頻藥物。將高頻藥物的功效進行拆分、合并后運用統計軟件作聚類分析，把高頻藥物中的個體按照其功效歸類，形成6個聚類方。這種聚類分析得出的藥物組合有助于進一步理解四妙勇安湯的方義。

3.2 配伍意義

運用中醫處方法分析高頻藥物功效聚類方，可以更好地將中醫學整體觀念和辨證論治兩大優勢結合起來。中醫處方法具有以證候為準則、以立法為依據、以方劑為例證的特點[8]，避免很多醫師面對病人首先想到的是單一的方而不是法而限制視野。處方法在方劑學的基礎上發展而來，它不僅局限于方劑，而是臨床處方的過程與方法，有機融合了理、法、方、藥四個部分。處方治病時，只有辨證準確、立法為據、深諳藥性、組方合法才能夠取得藥到病除的效果[9]。同時在對大量方劑和參考文獻進行分析的基礎上，按照主、輔、佐、使的作用，把某個立法下通常使用的藥物歸納出來，具有安全有效的特點。遂從中醫處方法角度分別分析6個聚類方。

3.2.1 C1方 乳香、沒藥活血定痛，消腫生肌；川芎、當歸補血活血，疏風止痛；穿山甲活血消癥，通經下乳，消腫排膿，搜風通絡。諸藥合用，以活血止痛、疏風通絡立法，適用于瘀血形成、疼痛的證型。癥見刺痛，拒按，痛處固定，或有腫塊、局部青紫，或出血，舌黯紅或有瘀斑、瘀點，脈澀或結代。

3.2.2 C2方 茯苓、白術健脾，利水，燥濕，且寧心安神；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；人參大補元氣，復脈固脫，補脾益肺，生津養血，安神益智。諸藥合用，共奏健脾燥濕、安神之功，適用于脾胃氣虛兼痰濕證。臨床表現為食少便溏、胸脘痞悶、嘔逆、睡眠質量差等。

3.2.3 C3方 甘草補脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，兼以調和諸藥；貝母清熱潤肺，化痰止咳，解毒散結消癰；天花粉清熱瀉火，生津止渴，消腫排膿；皂角刺消腫托毒，排膿，殺蟲。諸藥合用，以清熱解毒、散結消腫立法，可用于治療陽證癰瘍腫毒初起。臨床可見紅腫焮痛、苔薄白或黃、脈數有力。

3.2.4 C4方 生地黃清熱涼血，養陰生津；牡丹皮清熱涼血，活血化瘀；麥冬養陰潤肺，益胃生津，清心除煩。諸藥合用，立法在于清熱、涼血、養陰，主治血熱傷陰證。臨床表現可見身熱夜甚，神煩少寐，口渴或不渴，脈細數，舌絳而干。

3.2.5 C5方 連翹清熱解毒，消腫散結，疏散風熱；蒲公英清熱解毒，消腫散結，利濕通淋；金銀花清熱解毒，疏散風熱；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，止血；黃連清熱燥濕，瀉火解毒；玄參清熱涼血，滋陰降火，解毒散結；梔子瀉火除煩，清熱利濕，涼血解毒。此組藥物功在清熱解毒、疏散風熱、消腫燥濕，適用于疔瘡初起丹毒等風熱邪毒者，癥見發熱惡寒，瘡形如粟，或癰瘍癤腫，紅腫熱痛，舌紅苔黃，脈數。

3.2.6 C6方 桔梗宣肺，祛痰，利咽，排膿；牛蒡子疏散風熱，宣肺祛痰，利咽透疹，解毒消腫；薄荷疏散風熱，清利頭目，利咽，透疹，疏肝行氣；柴胡疏散退熱，疏肝解郁，升舉陽氣；荊芥解表散風，透疹，消瘡；升麻發表透疹，清熱解毒，升舉陽氣；防風祛風解表，勝濕止痛，止痙。此藥物組合的立法為疏散風熱、透疹解毒、升舉陽氣，主治風熱疫毒之邪，壅于中焦，發于面部之大頭瘟等里熱熾盛證，升陽藥物的運用寓“火郁發之”之意。風熱疫毒之邪攻于頭面可見頭面紅腫焮痛，目不能開；風熱疫毒之邪灼傷津液，故見舌燥口渴；舌紅苔白而黃，脈浮數有力。

由此可見，C1方注重活血化瘀，C2方注重健運脾氣，C3方注重清熱解毒，C4方注重清熱養陰，C5方注重疏風消腫，C6方注重透疹升陽。四妙勇安湯原方中金銀花清熱解毒為君；當歸養血活血，行氣止痛，有祛瘀生新之意，為臣藥；玄參瀉火解毒、清熱滋陰，可助金銀花清熱解毒，為佐藥；甘草和中解毒為使。四藥共建清熱解毒、活血止痛之功，主治熱毒熾盛所致的瘡疽癰瘍等證。6個聚類方分別從不同的方面反映了原方的配伍意義，并從某一個方面進行加減化裁，擴大了四妙勇安湯的主治范圍，能夠很好地啟發臨床用藥思路。

3.3 不足之處與展望

頻數分析和聚類分析方法雖能夠較客觀地反映四妙勇安湯的藥物組成、功效、主治病證等信息[10]，但由于文獻搜集和數據挖掘本身的局限性，本研究不可避免存在缺陷[11]。此外，四妙勇安湯及其聚類方作用的現代醫學機制亦有待闡明。