屈光參差兒童單眼配戴角膜塑形鏡后調節功能的變化

劉俐娜，鐘興武，胡施思，羅靜紅，陳永青

0引言

角膜塑形鏡對于近視的控制效果已經得到了越來越多證實[1-3],然而其控制近視的機制尚未闡明,究竟是調節、像差等機制，抑或是周邊屈光度的改變主導著其近視控制作用，目前仍不明確[4-5]。調節滯后可以導致周邊視網膜遠視性離焦,并且調節力不能精確的使用,從而造成視網膜上難以獲得清晰的物像[6],這兩者均可造成近視的發生與發展，而調節功能的檢測與近距離用眼、用眼負荷、戶外活動等多種因素有關，既往的研究中多為雙眼同時配戴角膜塑形鏡，不能排除戴鏡前后不同的環境因素對研究結果的影響，而對單眼近視患者配戴角膜塑形鏡的調節研究更是未見報道。本研究通過屈光參差兒童單眼配戴角膜塑形鏡的自身對照設計,將各種近視高危因素很好的匹配,極大減少了研究偏倚和誤差，以研究單眼近視患者配戴角膜塑形鏡前后調節功能的變化，探討調節在角膜塑形鏡控制近視進展中的機制。

1對象和方法

1.1對象選取2016-09/2018-09在海南省眼科醫院門診就診的單眼配戴角膜塑形鏡的屈光參差青少年22例44眼，年齡8～13(平均11.5±1.60)歲。將配戴角膜塑形鏡的眼作為戴鏡組(22眼),未作處理的另一眼作為未戴鏡組(22眼)。戴鏡組戴鏡前球鏡度數-1.50～-4.25D,柱鏡度數0～-1.50D,平均等效球鏡度數-2.75±1.16D(球鏡度+1/2柱鏡度)；未戴鏡組戴鏡前球鏡度數-0.50～+0.75D,柱鏡度數0～-0.5D,平均等效球鏡度數-0.10±0.32D,因未戴鏡組的裸眼視力在0.8及以上,故未作任何處理。入選標準：(1)年齡8～18歲;(2)矯正視力≥1.0;(3)無角膜塑形鏡驗配禁忌證;(4)近3mo未做過調節功能訓練等各種視力康復訓練。排除標準:(1)斜弱視患者;(2)既往有眼病手術史和外傷史;(3)既往配戴角膜接觸鏡;(4)既往有神經、精神疾患史;(5)有影響眼健康的全身疾病;(6)不能規律隨訪者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,經我院倫理委員會審批通過。所有患者及家長均被告知研究內容并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1一般檢查配戴角膜塑形鏡前,常規進行眼前后節檢查，排除眼部急慢性炎癥、干眼和其他接觸鏡配戴禁忌證，詢問家族史，排除角膜塑形鏡驗配禁忌證(如活動性炎癥、重癥干眼、瞼板腺功能障礙、角膜變性等)及癔癥等精神性疾病。

1.2.2鏡片驗配及復診所有患者根據角膜地形圖檢查結果試戴角膜塑形鏡,試戴30min后行熒光素染色,裂隙燈下評估鏡片的配適狀態,確定鏡片參數。本組患者配戴的角膜塑形鏡均為同一品牌。囑患者夜戴鏡持續8～10h,分別于戴鏡后第1d,1wk,1、3、6、9、12mo復診1次，如果眼部有異常癥狀則隨時復診。復診項目：裂隙燈下檢查眼前節情況、裸眼視力、眼壓、角膜地形圖。戴鏡前及戴鏡后1a進行未戴鏡組主覺驗光、戴鏡組屈光度(真實等效球鏡度)、兩組單眼調節幅度、調節靈敏度和調節反應的測量。所有復診項目的測量時間均于早晨取下鏡片后2h內完成。

1.2.3屈光度增長值計算戴鏡1a后選初次驗配時最佳試戴片試戴并進行驗光，所得的戴鏡驗光值與初次同參數試戴片戴鏡驗光值進行比較，即戴鏡1a后的屈光度增長數值。

1.2.4調節幅度患者配戴全矯眼鏡，使用推進法測定調節近點，遮蓋單眼，在明亮的室內光照明下，采用標準對數近視力表，以25cm處最佳近視力的上一行作為注視視標，將視標由遠至近沿視軸緩慢移動，以視標出現首次持續性模糊為調節近點判斷點，此時視標離角膜平面的距離為調節近點距離，測量3次，取平均值。所有檢查均由同一有經驗的醫師進行。雙眼分別測量、記錄。本研究取調節幅度的屈光度進行研究。

1.2.5調節靈活度患者配戴全矯眼鏡，視標大小、位置同上，遮蓋單眼，讓患者手持近視力表，然后將±2.00D的翻轉鏡片交替置于患者眼前，要求患者努力看清視標，先通過+2.00D的鏡片看清視標，然后馬上翻轉至-2.00D的鏡片再看清視標。±2.00D各看清1次為1周，按在1min內看清的周數記錄為cyc/min。雙眼分別測量、記錄。

1.2.6調節反應測量患者配戴全矯眼鏡，普通光照明下按照MEM法測量：40cm距離進行動態檢影。囑患兒持續注視檢影鏡上閱讀卡片，快速中和影動，測量3次，計算平均值。要求測量時中和鏡片放置后迅速判斷影動方向。雙眼分別測量、記錄。

組別時間裸眼視力(LogMAR)調節幅度(D)調節靈敏度(cyc/min)調節反應(D)戴鏡組戴鏡前0.80±0.2111.25±3.159.25±3.381.35±0.26戴鏡后12mo-0.02±0.0515.63±1.6614.63±1.580.62±0.29 t16.943.632.832.57P<0.01<0.010.010.02未戴鏡組戴鏡前0.02±0.0515.48±2.1715.21±2.570.67±0.23戴鏡后12mo0.16±0.2215.21±2.0314.48±2.310.72±0.31 t3.810.470.340.17P<0.010.650.740.87

注：戴鏡組：配戴角膜塑形鏡的眼；未戴鏡組：未作處理的另一眼。

2結果

2.1屈光度配戴角膜塑形鏡前,戴鏡組和未戴鏡組屈光度分別為-1.00～-4.75(-2.75±1.16)D和-0.50～+0.75(-0.10±0.32)D,戴鏡12mo后，未戴鏡組的平均屈光度為-0.75±0.35D,戴鏡組的平均屈光度為-2.90±1.29D，戴鏡組屈光度(真實等效球鏡度)增長了-0.15±0.22D(t=2.90，P<0.01)，未戴鏡組屈光度增長了-0.65±0.39D(t=4.24，P<0.01)。兩組間屈光度的變化差異有統計學意義(t=5.30，P<0.01)。

2.2裸眼視力配戴角膜塑形鏡后12mo的裸眼視力明顯高于戴鏡前(P<0.01)，也高于未戴鏡組(t=3.92，P<0.05)，差異均有統計學意義。配戴角膜塑形鏡前的裸眼視力明顯低于未戴鏡組(t=16.53，P<0.05)。未戴鏡組12mo后的裸眼視力低于初始視力，差異有統計學意義(P<0.01), 見表1。

2.3單眼調節幅度配戴角膜塑形鏡后12mo的單眼調節幅度明顯高于戴鏡前(P<0.01)，與未戴鏡組無統計學意義(t=0.75，P=0.46)。配戴角膜塑形鏡前的單眼調節幅度明顯低于未戴鏡組(t=4.13，P<0.01)。未戴鏡組12mo后的調節幅度與初始值無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.4單眼調節靈敏度配戴角膜塑形鏡后12mo的單眼調節靈敏度明顯高于戴鏡前(P<0.05)，與未戴鏡組無統計學意義(t=0.38，P=0.71)，配戴角膜塑形鏡前的單眼調節靈敏度明顯低于未戴鏡組(t=3.90，P<0.01)。未戴鏡組12mo后的調節靈敏度與初始值無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.5調節反應配戴角膜塑形鏡后12mo的調節滯后量明顯小于戴鏡前(P<0.05)，與未戴鏡組無統計學意義(t=0.61，P=0.55)，配戴角膜塑形鏡前的單眼調節滯后量明顯大于未戴鏡組(t=2.80，P=0.01)。未戴鏡組12mo后的調節反應與初始值無統計學意義(P>0.05)，見表1。

3討論

在青少年近視進展的研究中,除了公認的遺傳及環境因素外,周邊視網膜的遠視性離焦也是造成近視增長的主要原因之一[7-8]。調節滯后可以導致周邊視網膜遠視性離焦,大部分的近視患者由于調節反應較差,注視近距離時使用的調節力減少,更易形成調節滯后[9]。有研究認為調節功能的下降，例如調節滯后量增加、調節靈活度降低、調節不持久等與近視進展有一定聯系[10-11]。

角膜塑形鏡已被越來越多的研究明確證實可以有效控制近視發展[1-3]，但其控制近視的機制仍然不夠明確。Hiraoka等[5]研究發現角膜塑形鏡配戴后像差出現了顯著變化，這可能與調節的變化有關，還有研究發現配戴角膜塑形鏡后，眼內出現了負球差，這可能與調節反應增加有關[12]。視覺質量特別是像差在配戴角膜塑形鏡后的改變可能與調節反應增加密切相關，被認為是角膜塑形鏡控制近視進展的重要因素。因此推測，調節功能的改善可能是角膜塑形鏡控制近視進展的其中一個重要機制。但調節功能的檢測往往受不同患者之間或戴鏡前后不同的用眼習慣和戶外活動等多種因素的不同而影響其結果變化的可靠性，對單眼近視患者配戴角膜塑形鏡進行調節功能的研究對比可以將各種近視高危因素很好的匹配，從而得出更有利的依據。

我們在研究中發現配戴角膜塑形鏡后的調節幅度和調節靈敏度較戴鏡前明顯提高，調節滯后明顯減少，調節反應更準確，這與Kate等[13]研究發現配戴角膜塑形鏡后20mo后的調節滯后降低比配戴普通隱形眼鏡的近視患者更明顯,從而有效地控制近視的發展相一致。朱偉根等[14]對配戴角膜塑形鏡3mo的青少年近視患者進行眼調節的動態測量,發現配戴角膜塑形鏡后的眼調節幅度增加,調節滯后量減少。于璐等[15]研究也發現近視兒童雙眼配戴角膜塑形鏡后的調節幅度和調節靈敏度得到了有效的改善，而朱夢鈞等[16]在跟蹤觀察2a研究中也發現雙眼配戴角膜塑形鏡兒童調節幅度提高,Yang等[17]在研究中也得出了同樣的結果，但所有的研究均為雙眼配戴角膜塑形鏡后進行的研究，不能排除戴鏡前后不同的環境因素對研究結果的影響，本研究為屈光參差兒童單眼配戴角膜塑形鏡的自身對照設計,將各種近視高危因素很好的匹配,更有臨床價值。

單眼近視屈光參差戴鏡前未矯正或由于對側眼為正視眼及融像困難不常戴框架眼鏡，由于視近時單眼近視組使用調節較少或根本不用調節，調節需求減少，導致調節下降，配戴角膜塑形鏡后隨著調節需求的增加促進了調節力的增強。角膜塑形鏡降低了周邊視網膜的遠視性離焦,改善了周邊視網膜的成像質量,從而提高了調節的靈敏度,增加了調節的精準性,減少了調節滯后量，增加了調節幅度。配鏡角膜塑形鏡后眼表面形態的不規則性增加會導致淚膜質量下降，視網膜成像質量下降[18]，同時角膜由戴鏡前的扁長形變為戴鏡后的扁圓形，這可使全眼球差增大，另外有可能出現的鏡片偏位可使矯治區與光學區偏差，進而導致彗差增大；這兩者是高階像差的主要組成成分，而且有效光學區會較設計值小，這些變化均會降低眼視網膜成像質量[18-20]，繼而影響調節的準確性。但我們研究中發現單眼近視屈光參差戴鏡組的調節功能較戴鏡前明顯改善，且與對側未戴鏡組差異并無統計學意義，均在正常值范圍，這說明配戴角膜塑形鏡后像差的增加并不十分顯著，對調節的影響程度并不明顯。而杜顯麗等[20]研究發現角膜塑形鏡矯正后視覺質量雖輕度下降，但并不影響患者的日常視覺需求一致。

未戴鏡對側眼的屈光度在1a后呈現出了輕度近視的屈光狀態，但是調節幅度、調節靈敏度和調節反應并未出現明顯的下降，在近視發生發展的過程中，Vidhyapriya等[6]也認為對于正視眼來說眼的調節滯后增加會使視網膜成像模糊，從而影響視覺質量，引起近視的發生。而Mutti等[21]研究發現在發展為近視前，和發生近視的這一年，調節滯后度均正常并未出現變化，近視發生后其調節滯后度增加，認為調節滯后所致的視網膜離焦可能是近視發生的結果而非原因。而Rosenfield等[22]發現近視穩定者的凋節滯后度更大，認為青少年近視發展階段不一定伴有視近時調節反應水平的降低。我們的研究中發現未戴鏡眼在1a后雖然出現了輕度的近視，但調節滯后并未增加，仍在正常范圍內，這與Mutti等[21]和Rosenfield等[22]的研究結果一致。同時調節幅度和調節靈敏度也未出現下降，維持著正常的調節功能。

角膜塑形鏡矯正單眼近視屈光參差在戴鏡前單側近視眼的調節幅度和靈敏度明顯低于對側眼，但在戴鏡后12mo明顯提高，且與對側眼無差異，均在正常值范圍，說明單眼近視屈光參差患者配戴角膜塑形鏡，不僅可以獲得清晰的視力，雙眼的裸眼視力接近且能保持清晰視覺，并且它還能更有效地減少單眼近視的調節滯后量并使之趨于正常化，增加調節幅度和靈敏度使患者的調節功能得到改善，更好地控制近視進展。