OCTA在濕性年齡相關性黃斑變性療效評估中的應用

汪 亮，吳文生，周 麗，李 燕，劉會德

0引言

年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration,ARMD),是50歲以上人群常見的致盲眼病，脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)是這些ARMD患者隨訪的一個重要危險因素。光學相干斷層掃描成像(optical coherence tomography，OCT)如今已是眼科醫生不可或缺的診斷檢查設備，光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)是在en-face OCT基礎上發展而來的一種新的最重要的無創成像技術，可以對黃斑區視網膜脈絡膜血流進行實時成像，并且可以顯示濕性年齡相關性黃斑變性(wet age-related macular degeneration,wARMD)患眼CNV位置、形態和范圍等。RTVue OCTA新升級的測量軟件AngioAnalytics，主要測量模式包括病灶面積、新生血管面積、無灌注區面積和血流密度等。這些測量數據對于疾病的客觀評估、隨訪檢測具有重要意義。本研究通過OCTA觀察wARMD經玻璃體腔內注射抗血管內皮生長因子(anti vascular endothelial growth factor,anti-VEGF)藥物治療前后，黃斑區CNV病灶面積(CSA)、血流面積(CFA)、黃斑中心凹視網膜厚度(CMT)等變化，探討OCTA對wARMD抗VEGF治療效果的評估作用，從而為指導臨床治療提供更多的參考依據。

圖1 wARMD患眼首次治療前檢查 A：眼底彩照可見黃斑區視網膜下玻璃膜疣及出血；B：FFA可見早期新生血管強熒光；C：FFA檢查可見晚期熒光滲漏；D：眼底紅外照片顯示對應OCT-Bscan的掃描位置；E：OCTA檢查視網膜外層可見界限清晰的團狀新生血管形態，病灶內可見密集的細小毛細血管分支結構；F：OCTA檢查脈絡膜毛細血管層可見界限清晰的團狀新生血管形態，病灶內可見密集的細小毛細血管分支結構；G：OCTA檢查B-scan掃描可見視網膜層間積液、PED。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2018-02/2019-07在我院眼科確診為wARMD并且在我院接受首次抗VEGF藥物治療及后續治療的患者22例27眼納入分析研究。所有患者前3mo，每月注射一次，連續3次，術后每月復查，后期如果符合再治療標準給予按prn方案追加治療(3+prn方案)。其中，男13例，女9例；單眼17例，雙眼5例。年齡50～83(平均64.30±8.61)歲。首次診斷及納入標準：(1)年齡≥50歲；(2)屈光不正小于-6.0D，最佳矯正視力0.05～0.5;(3)經OCT/OCTA檢查發現有視網膜下玻璃膜疣和或視網膜層間積液、視網膜色素上皮層脫離(PED)；(4)FFA檢查發現有視網膜新生血管(CNV)活動性滲漏；(5)OCTA檢查可見較為清晰的CNV結構形態。排除標準：無法獲取清晰的OCTA圖像；合并有其他眼科疾病(不包括單純的屈光不正)或全身疾病引起的視力損害。再次治療標準：(1)由wARMD引起的視力下降≥5個ETDRS字母；(2)視網膜出血加重，或出現新的視網膜出血；(3)CMT增加≥100μm；(4)漿液性視網膜色素上皮脫離(PED)加重；(5)視網膜層間積液或者視網膜下積液。本研究經我院倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1檢查方法檢查由同一名檢查者獨立完成。采用Optovue的RTVue-XR OCTA儀器，它是基于一個高速的頻域OCT(SD-OCT)平臺，使用AngioVue系統獲取OCT血流圖的操作如同獲取傳統三維OCT影像一樣，掃描模式選用Angio Retina。系統模式可自動分層識別并通過en-face圖顯示外層視網膜，通過手動微調將原外層視網膜范圍設置為內叢狀層到Bruch膜范圍，可以更好地全面觀察CNV。標定出需要測量的CNV病變區域后，算法會自動提取病灶范圍內的血流信號并標識為黃色。CSA、CFA值經自動統計后以平方毫米的單位進行表示。

1.2.2玻璃體腔注藥患者取平臥位，鹽酸奧布卡因表面麻醉，常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼。于患眼顳上方角膜緣后3.5～4.0mm處進針，注射抗VEGF藥物(康柏西普)0.05mL。術中患眼出現眼壓高、角膜水腫、眼球脹痛等情況，前房穿刺，放出適量房水。術后使用妥布霉素地塞米松眼膏包蓋術眼。

2結果

所有患者經FFA檢查發現有CNV活動性滲漏。OCTA檢查可見清晰的CNV形態結構，與FFA早期CNV位置基本對應(圖1)。抗VEGF藥物治療后，OCTA檢查發現wARMD患眼CNV病灶面積及血流面積明顯縮小(圖2)。wARMD患眼經3+prn方案抗VEGF藥物治療，首次治療后3mo BCVA、CMT、CSA、CFA較治療前均有顯著改善(表1)。Pearson相關分析結果顯示，治療后3mo BCVA與治療前及治療后3mo CMT、CSA、CFA均呈正相關(表2)。

圖2 wARMD患眼首次治療前及治療后1、2、3mo OCTA圖像 A、B、C、D：脈絡膜毛細血管層CNV病灶，黃色為CNV血流面積，CSA和CFA不斷縮??；A：治療前；B：治療后1mo；C：治療后2mo；D：治療后3mo。E、F、G、H：B-scan掃描圖像，可見抗VEGF藥物治療后視網膜下強反射信號CNV病灶的高度不斷下降；治療后早期可見CMT明顯下降，治療后2、3mo CMT下降不明顯；E：治療前；F：治療后1mo；G：治療后2mo；H：治療后3mo。

時間BCVA(LogMAR)CMT(μm)CSA(mm2)CFA(mm2)治療前0.725±0.336262.125±61.8760.426±1.9250.126±0.082治療后3mo0.512±0.367223.271±17.7950.085±0.0130.015±0.008 t4.4722.6184.2184.356P<0.0010.001<0.0010.002

表2 治療后3mo BCVA與治療前及治療后3mo CSA、CFA、CMT的相關性分析

指標CMT治療前治療后CSA治療前治療后CFA治療前治療后BCVA(LogMAR)r0.4980.5530.5180.5320.6120.598P0.0420.0290.0360.0320.0170.021

3討論

CNV是wARMD的重要病理特征，CNV的活動性判斷是指導臨床治療和預后評估的重要指標[1-2]。RTVue-XR OCTA是在頻域OCT(SD-OCT)平臺上建設發展起來，對視網膜采取分層顯示方式，能更好地顯示CNV的形態及其在視網膜脈絡膜中的位置。OCTA不僅可以檢測出活動期CNV，甚至可以檢測出FFA無法發現的靜止期CNV[3-4]，其對Ⅰ型CNV和Ⅱ型CNV的檢出率達到86%，特異性達到82%[5]。與FFA和ICGA相比，OCTA檢測出的CFA值更小[6-7]。如今抗VEGF藥物在wARMD廣泛應用，并逐漸成為各種黃斑部CNV的首選治療方案。雖然目前對抗VEGF藥物治療的治療方案仍有爭議[8]，但其安全性和有效性已經得到廣泛認可[9-11]。在本研究中，wARMD患眼經3+prn方案抗VEGF藥物治療，OCTA檢查可見wARMD患眼首次治療前及治療后1、2、3mo CNV逐漸萎縮；團狀新生血管不斷縮?。徊≡顑让芗募毿∶氀芊种ЫY構逐漸稀疏；視網膜層間積液和PED逐漸消失。OCTA可以直觀清晰顯示黃斑部視網膜結構和CNV病灶形態，這種直觀對比可以為wARMD患者抗VEGF藥物治療應答情況提供可靠依據，這與周麗等[12]研究報道一致。

近年來，隨著OCTA技術的日臻成熟，OCTA從定性評估CNV逐漸轉變為定性與定量聯合評估CNV[13]，不僅可以提供視網膜和脈絡膜血管無創性三維血管造影，而且可以測量CNV的病灶面積和血流面積。OCTA被越來越多地用來檢查和監測wARMD的CNV發生、發展及其變化情況[14-17]。如何安全、有效地判斷wARMD的活動性及治療效果，為臨床治療提供參考依據，成為臨床上的迫切需求。Faatz等[18]采用OCTA觀察分析了27例27眼wARMD患者接受抗VEGF藥物治療前后的CNV變化情況，發現治療后CMT改變與CNV面積、CNV總長度和CNV毛細血管數量成正相關。Faatz等[19]利用OCTA比較分析了28例28眼wARMD患者接受抗VEGF藥物治療前后的CNV變化情況，發現治療后CNV的血管長度和細小數量較治療前顯著下降，并且與治療后BCVA(LogMAR)和CMT呈正相關。劉玨君等[20]觀察比較了17例17眼特發性脈絡膜新生血管患者抗VEGF藥物治療前后CNV變化情況，發現治療后BCVA(LogMAR)與治療前及治療后3mo CSA、CFA呈正相關，與CMT無顯著相關。在本研究中，我們對wARMD患者采用3+prn方案給予玻璃體腔注射康柏西普治療，首次治療后3mo BCVA(LogMAR)、CMT、CSA、CFA較治療前均有顯著改善(P<0.05)；另外，我們還發現，wARMD患者接受3+prn方案抗VEGF藥物治療后3mo BCVA(LogMAR)與治療前及治療后3mo CSA、CFA呈正相關(P<0.05)。因此，我們認為，CMT、CSA和CFA值變化可以在一定程度上預測wARMD患者接受3+prn方案抗VEGF藥物治療效果情況，為wARMD的治療和預后評估提供參考。

綜上所述,本研究結果發現,OCTA可以直觀清晰顯示CNV病灶形態，并提供CMT、CSA、CFA等指標數據,為wARMD的治療和預后評估提供參考。但本組研究樣本數量較少、分析因素有限、臨床隨訪觀察時間短,而且手動繪畫CNV病灶不可避免地存在較大誤差，因此我們期待今后檢測設備儀器和數學運算模型的發展升級以及大樣本量、多因數、長期隨訪觀察分析，以期發現更敏感、更可靠的檢測指標來監測CNV的發展變化情況，為wARMD的發生、發展及治療預后判斷提供參考。