A/B超聯合造影自發熒光在YAG激光玻璃體消融術中的應用

劉慧林，劉俊杰，程建宏，潘 超，江 柯，鄭一晨，王曉琴，李 璟

0引言

玻璃體是透明的凝膠體，主要由纖細的膠原結構和親水的透明質酸和很少的玻璃體細胞組成[1]。隨著年齡的增長，玻璃體會發生液化及后脫離，當發生玻璃體后脫離時，患者會注意到眼前有漂浮物，排除造成眼底異常的玻璃體后脫離，我們將單純的玻璃體后脫離形成的玻璃體混濁稱為生理性玻璃體混濁[2]。生理性玻璃體混濁會造成患者的視覺干擾[3]，影響其日常生活，甚至部分患者受眼前漂浮物困擾而變得焦慮不安，從而影響其心理及生理健康。隨著人們對視覺質量的要求提高，針對生理性玻璃體混濁的治療也越來越重要。Nd∶YAG激光玻璃體消融術因其無創、高效治療生理性玻璃體混濁物的優點，正取得越來越多醫生和患者的青睞。目前國內外Nd∶YAG激光玻璃體消融術的有效性及安全性研究尚為匱乏，臨床研究多為主觀效果評價，缺少客觀量化依據。本研究中，A/B超(AVISO眼科AB超)可定位生理性玻璃體混濁位置，確保操作在安全范圍內[4]，造影自發熒光檢查(同步共焦激光眼底熒光造影儀)作為一種無創的眼底成像技術，利用脂褐質的自發熒光性質[5]，可客觀觀察生理性玻璃體混濁形成的遮蔽熒光大小，通過評估玻璃體混濁形成的遮蔽熒光變化來描述Nd∶YAG在玻璃體上的治療效果。為此，本次研究以2018-08/2019-01在我院就診的生理性玻璃體混濁患者30例30眼作為研究對象，應用A/B超聯合造影自發熒光，行Nd∶YAG激光玻璃體消融術治療生理性玻璃體混濁取得了較為理想的效果，且無短期并發癥，現報道如下。

1對象和方法

1.1對象篩選2018-08/2019-01在漢口愛爾眼科醫院主訴眼前有黑影飄動的患者30例30眼納入治療組，其中男4例，女26例。入組標準：(1)生理性玻璃體混濁患者；(2)癥狀持續時間至少2mo并且不伴有閃光感；(3)A/B超聯合定位玻璃體混濁位置，距離晶狀體2～3mm、視網膜3～4mm范圍外為安全距離；(4)無明顯視網膜病變(如視網膜變性、裂孔、脫離、出血等)；(5)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重的屈光間質混濁；(2)青光眼或者高眼壓病史，正在使用降眼壓藥物患者；(3)眼底視網膜病變或其他活動性炎癥；(4)有精神或心理問題的患者；(5)其他眼部疾病(如葡萄膜炎、玻璃體積血等)引起的玻璃體混濁。本研究已通過武漢愛爾眼科醫院漢口醫院倫理委員會審查并批準進行相關研究工作。

1.2方法檢查患者Nd∶YAG激光玻璃體消融治療前最佳矯正視力、非接觸眼壓、裂隙燈檢查眼底、掃描激光眼底照相、A/B超定位玻璃體混濁物距離球壁距離及角膜距離(圖1)，海德堡造影激光聚焦在玻璃體混濁處，顯示玻璃體混濁遮蔽熒光大小，于術前充分散大瞳孔，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，告知患者術中注意事項，簽署激光治療知情同意書，由同一位經驗豐富的醫生為患者行激光玻璃體消融治療，激光起始能量3mJ，最大能量不超過7mJ[6]，并根據汽化反應情況逐步調整能量參數至能汽化圖1A/B超定位玻璃體混濁物距離球壁距離及角膜距離。

圖2 治療前造影自發熒光顯示玻璃體混濁遮蔽熒光大小。

圖3 治療后造影自發熒光顯示玻璃體混濁減小或消失。

混濁物，每次治療發射脈沖次數不超過500次，平均每次治療時間大約20min。激光治療后隨訪1d，1wk，1mo，并檢查最佳矯正視力、非接觸眼壓、裂隙燈檢查眼底、行掃描激光眼底照相、造影自發熒光檢查。采用Image-J軟件(版本1.43u，National Institutes of Health，Bethesda，MD，USA)對圖像進行灰度級分析，以評估這些圖像的分布和區域。將治療前(圖2)與治療后(圖3)所有造影遮蔽熒光檢查圖像(768×868像素)導入Image J軟件，圖像比例以厘米(cm)/像素為單位進行識別，使用Image J軟件然后轉換為8位格式文件，測量3次取平均值，比較前后差異。

統計學分析：采用統計學軟件SPSS21.0進行數據分析。造影遮蔽熒光數據為自身前后對照計量資料,不符合正態分布，采取Wilcoxon符號秩檢驗，視力為多樣本計量資料，對數視力轉換成LogMAR視力，不符合正態分布，采取Kruskal-Wallis檢驗；眼壓為多樣本計量資料，符合正態分布，采取單因素重復方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1治療效果患者30例30眼行Nd∶YAG激光玻璃體消融術治療，平均年齡58.87±4.95歲，通過問卷調查的形式評估患者癥狀的嚴重程度[7]。2眼(7%)為嚴重，22眼(73%)為中度，6眼(20%)為輕度。平均眼壓為13.78±2.42mmHg，術前，術后1d，1wk，1mo最佳矯正視力分別為0.100(0.000，0.164)、0.100(0.000，0.150)、0.100(0.000，0.150)、0.100(0.075，0.150)，差異無統計學意義(P=0.990)。術前，術后1d，1wk，1mo非接觸眼壓分別為13.78±2.42、13.04±1.65、12.88±1.41、12.77±1.63mmHg，差異無統計學意義(F=1.01，P=0.10)。說明治療前后視力、眼壓未見明顯波動。30眼中，28眼行一次激光消融治療，2眼行2次激光消融治療(1wk后再次治療)，平均治療1.06次。治療前行造影自發熒光檢查觀察玻璃體混濁遮蔽熒光大小，術前為0.648(0.421，0.925)，術后1d復查可觀察到混濁明顯減小或消失，術后為0.000(0.000，0.000)，差異有顯著統計學意義(Z=-4.872，P<0.001)，說明Nd∶YAG激光玻璃體消融術治療生理性玻璃體混濁有效。

2.2并發癥通過患者術前的造影自發熒光我們觀察到玻璃體混濁顯示的遮蔽熒光多數呈環狀、塊狀或片狀，這些混濁物漂浮在視軸或其周邊，對視覺產生較大的影響，患者主訴主要為飛蚊癥或遮擋感。Nd∶YAG激光消融術治療后1d復查造影自發熒光，患者玻璃體混濁明顯變小甚至消失，主觀癥狀均得到不同程度的緩解。術后行掃描激光眼底照相檢查患者玻璃體腔內除了混濁物的消除以外,并未觀察到其他異常改變,如玻璃體積血、玻璃體變性、增殖或視網膜裂孔、視網膜脫離等。

3討論

生理性玻璃體混濁是眼科一種常見疾病，又稱為飛蚊癥，以前臨床對于飛蚊癥主要是解釋、安慰，或給予藥物治療。但有一部分患者癥狀較重且嚴重影響視覺質量[3]，特別是近視患者、從事精細工作者或對視覺質量要求較高的人，迫切需要非侵入性并且安全的治療方法[8]。目前臨床治療飛蚊癥的主要方法為藥物治療、玻璃體切除術及YAG激光玻璃體消融術。給予碘制劑或中成藥等藥物治療可以改善眼部血液循環，從而促進玻璃體混濁吸收，但是藥物治療時間過長且效果不確定[9]，對于輕度生理性玻璃體混濁患者藥物治療有效。玻璃體切除術被認為是最有效的治療飛蚊癥的方法，但手術存在一定風險且并發癥多，如玻璃體積血、視網膜脫離等嚴重并發癥[10-11]。臨床上對于玻璃體有大量混濁且視物有嚴重干擾的患者可推薦玻璃體切除術。隨著激光技術的發展，傳統主要用于前房和晶狀體治療的YAG激光經過同軸照明ReflexTM技術的發明，在發射激光前，醫生可以清晰地觀察到漂浮物狀態，及其與視網膜之間的距離(空間背景)，這種玻璃體觀察系統的進步提高了玻璃體消融激光的有效性和安全性，為解決患者的飛蚊困擾提供了一種新的治療方式。

近年來人們對現代玻璃體激光治療越來越感興趣，Nd∶YAG激光治療生理性玻璃體混濁已經受到越來越多醫生和患者的青睞，特別針對位于玻璃體中后部且對視覺有嚴重干擾的Weiss環Nd∶YAG激光玻璃體消融術治療有明確效果[4]。Nd∶YAG激光玻璃體消融術，是利用1064nm激光聚焦在混濁物上，切斷玻璃體條索，將混濁物的膠原和透明質酸分子氣化，使該漂浮物消除或減小到不再干擾視力的大小[12-13]。本研究中，Nd∶YAG激光玻璃體消融術后第1d行造影自發熒光檢查，可觀察到玻璃體混濁明顯減少或消失，患者自覺癥狀得到明顯改善，有效率100%，30眼中28眼行一次治療，2眼行二次治療(1wk后再次治療)，平均治療1.06次，治療次數與混濁大小及治療過程中患者的配合程度相關。本研究表明，造影自發熒光觀察Nd∶YAG激光玻璃體消融術治療生理性玻璃體混濁效果確切。

目前對于Nd∶YAG激光玻璃體消融術的并發癥，國內外研究可見部分晶狀體損傷、視網膜損傷及術后高眼壓及青光眼報道[14-17]。在YAG激光治療過程中，由于應用激光能量或治療位置錯誤可能導致潛在影響視覺質量并發癥及高眼壓、視網膜撕裂、出血、視網膜脫離等嚴重并發癥。本研究中，術前應用A/B超準確定位玻璃體混濁距離晶狀體后表面及視網膜的距離，對距離晶狀體2～3mm、視網膜3～4mm范圍外的生理性玻璃體混濁進行Nd∶YAG激光玻璃體消融術，能量設置從最低能量值開始逐漸遞增，激光起始能量3mJ，最大能量不超過7mJ，術前及術后患眼視力及眼壓未見明顯波動，行掃描激光眼底照相檢查，30眼中未見玻璃體積血，玻璃體變性加重及視網膜出血、視網膜脫離等視網膜損傷，裂隙燈檢查未見明顯晶狀體損傷。故聯合應用A/B超聯合定位生理性玻璃體混濁位置，選擇合適的患者進行Nd∶YAG激光玻璃體消融術治療，可大大降低并發癥的發生。

在Nd∶YAG激光玻璃體消融術的有效性研究中，國內外多數以問卷調查等較為主觀的形式評估[4,18]。有研究報道，借助新型光學相干斷層掃描，可觀察到玻璃體漂浮物可在視網膜OCT圖像上形成陰影，通過Nd∶YAG激光玻璃體消融術治療前后陰影大小變化評估其有效性[19]。而在本研究中，造影自發熒光檢查無需造影劑，利用脂褐質的自發熒光性質，客觀觀察生理性玻璃體混濁形成的遮蔽熒光。海德堡同步共焦激光眼底熒光造影儀的調節屈光狀態功能可將動態成像直接聚焦到玻璃體漂浮物上，清晰觀察玻璃體混濁的大小、形態(圖2)。通過觀察治療前后玻璃體遮蔽熒光的大小變化評估其有效性，更加客觀真實。

本研究中，A/B超聯合準確定位生理性玻璃體混濁位置，篩選可行治療患者，為Nd∶YAG激光玻璃體消融術提供安全保障，造影自發熒光客觀評估治療前后生理性玻璃體混濁大小變化，兩者聯合證實Nd∶YAG激光玻璃體消融術治療生理性玻璃體混濁安全有效。當然，本研究樣本量較小，隨訪時間較短，未設置YAG激光玻璃體消融術治療對照組，治療結果尚存在一定的局限性，后期將進行大樣本、多中心及遠期(2a)并發癥觀察的隨機對照研究。

綜上所述，Nd∶YAG激光玻璃體消融術治療生理性玻璃體混濁短期內觀察安全、簡單、方便，能快速改善飛蚊癥狀，減輕患者焦慮。