胃癌的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究進(jìn)展

盧明 劉媛媛 趙海豐

【摘要】胃癌作為我國(guó)發(fā)病例數(shù)位列第2的癌癥，同時(shí)它也位居腫瘤死亡率排行第2位。目前胃癌治療首選依然是手術(shù)治療，胃癌患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)就變成了重中之重。隨著國(guó)外加速康復(fù)外科（ERAS）理念的應(yīng)用，調(diào)查可發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可加速患者術(shù)后恢復(fù)、減少患者住院花銷等。在常規(guī)理念制約下，多數(shù)外科醫(yī)生遵循常規(guī)理念多年，常規(guī)理念已然根深蒂固，加速康復(fù)外科（ERAS）理念中有許多與常規(guī)理念相悖的觀點(diǎn)。考慮我國(guó)的醫(yī)療環(huán)境較惡劣、醫(yī)患關(guān)系較復(fù)雜，多數(shù)外科醫(yī)生在根治癌灶的同時(shí)，會(huì)選擇規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，故在我國(guó)其推廣和開展相對(duì)滯后。本文旨在介紹一種新型圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，其以ERAS理念作為支撐，改良許多看似“激進(jìn)”的圍手術(shù)期措施，減少與常規(guī)理念的摩擦，更加符合我國(guó)醫(yī)療環(huán)境現(xiàn)狀。這一理念可以推動(dòng)快速康復(fù)在我國(guó)的發(fā)展，使更多患者從中獲益。

【關(guān)鍵詞】腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);加速康復(fù)外科;胃癌

【中圖分類號(hào)】R735.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.2..02

1 胃癌圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)概述

1.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在胃癌中的重要應(yīng)用

胃癌患者容易出現(xiàn)消化道出血，而且會(huì)因腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入減少，進(jìn)而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良等。腫瘤細(xì)胞也可通過(guò)釋放免疫抑制因子降低患者的免疫力。如果圍手術(shù)期不能正常進(jìn)食和手術(shù)對(duì)于機(jī)體的創(chuàng)傷及應(yīng)激會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良和免疫抑制，因此在患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持后恢復(fù)身體的免疫功能非常重要。選擇合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃癌患者有積極作用，促進(jìn)總蛋白和應(yīng)激蛋白的合成，盡快糾正體內(nèi)負(fù)氮平衡[1]。營(yíng)養(yǎng)不良是胃癌常見的并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)支持是癌癥患者多學(xué)科關(guān)注的一個(gè)主要方面。對(duì)于接受手術(shù)的患者，手術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化已被證明可以改善預(yù)后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在任何時(shí)候都優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重者甚至影響胃癌患者生存率，營(yíng)養(yǎng)不良可使胃癌病死率增加[2]。

1.2 胃癌圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與加速康復(fù)外科（ERAS）

ERAS最早由丹麥Hvidovre大學(xué)腹部外科醫(yī)生Henrik Kehlet等于90年代末提出，目前在歐美國(guó)家ERAS被廣泛應(yīng)用于多個(gè)外科手術(shù)領(lǐng)域，并取得了較好的臨床療效，已成為圍手術(shù)期處理的標(biāo)準(zhǔn)模式[3]。黎介壽院士于2007年將ERAS理念引入我國(guó)，并應(yīng)用于胃腸外科，取得了良好的臨床療效[4-5]。

2 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的臨床應(yīng)用

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備

外科常規(guī)理念認(rèn)為，術(shù)前常規(guī)口服腸道抗生素可清除胃腸道內(nèi)致病菌，口服瀉藥和清潔灌腸能通過(guò)清理腸道以降低術(shù)中腹腔污染幾率，但近年來(lái)的研究表明[6-7]，常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備并不能夠降低術(shù)中腹腔污染的風(fēng)險(xiǎn)，相反，有可能導(dǎo)致患者水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，并增加患者出現(xiàn)創(chuàng)傷應(yīng)激的風(fēng)險(xiǎn)。以往觀點(diǎn)認(rèn)為留置鼻胃管可通過(guò)減輕吻合口張力以降低吻合口瘺發(fā)生率的作用，常規(guī)在患者排氣排便后予以拔除，隨著加速康復(fù)外科的出現(xiàn)，鼻胃管也可在術(shù)后早期拔除。在圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)理念中，術(shù)前給予短肽營(yíng)養(yǎng)粉及乳清蛋白粉代替常規(guī)術(shù)前清理腸道，以減輕口服瀉藥和清潔灌腸給患者帶來(lái)的生理及心理上的不適感，同時(shí)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.1.2 術(shù)前禁食、禁水

目前，推薦ERAS的圍手術(shù)期管理模式。手術(shù)前12小時(shí)飲用800毫升碳水化合物飲料，手術(shù)前2小時(shí)補(bǔ)充200毫升至400毫升的能量可緩解饑餓，口渴和焦慮。還可降低術(shù)中創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)和因過(guò)早禁食導(dǎo)致的術(shù)后胰島素抵抗，避免了術(shù)后并發(fā)高血糖和相關(guān)其 他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[8，9]。

2.2 術(shù)中管理

2.2.1 術(shù)中液體管理

ERAS主張限制術(shù)中補(bǔ)液量，因限制術(shù)中液體量可減輕組織和細(xì)胞水腫，進(jìn)而減輕心肺、腎臟和腸道的負(fù)擔(dān)，還有研究[10]，術(shù)中液體控制量可以減少術(shù)后肺部感染和切口感染并發(fā)癥的發(fā)生率。它還有利于胃腸功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。但目前關(guān)于術(shù)中液體管理模式具體操作仍存在較大爭(zhēng)議[11]，仍需要進(jìn)一步的大樣本、多中心的臨床研究。

2.2.2 術(shù)中放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管

有研究[12]顯示，胃腸道手術(shù)對(duì)胃腸功能影響主要是胃和結(jié)腸的麻痹，而對(duì)小腸的蠕動(dòng)、消化和吸收功能影響很小，小腸可以在手術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)恢復(fù)蠕動(dòng)功能，這使得術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成為可能。ERAS概念主張?jiān)诮Y(jié)腸和胃切除術(shù)后1天進(jìn)食和攝水，并根據(jù)自身的耐受性逐漸增加攝入量[13]。緊張的醫(yī)患關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)院管理及臨床工作著重于“安全第一”的觀念等[14]。隨著鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的大規(guī)模應(yīng)用，可以在手術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并且可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)治療

常規(guī)觀念認(rèn)為，胃腸道手術(shù)應(yīng)讓患者在排氣后再進(jìn)食，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，減輕惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道反應(yīng)。但是最新研究[15-16]。發(fā)現(xiàn)目前并無(wú)證據(jù)表明患者能從術(shù)后禁食中獲益，相反，術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)治療可以降低切口感染發(fā)生率、腹腔感染發(fā)生率并縮短住院時(shí)間。ERAS推薦術(shù)后1天即開始早期營(yíng)養(yǎng)治療，但劑量應(yīng)嚴(yán)格限制（小于500 ml），但具體劑量應(yīng)根據(jù)患者自感舒適程度來(lái)決定。然而外科學(xué)明確指出術(shù)后第5～7天為吻合口瘺的高發(fā)期，雖然胃癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，但因過(guò)早進(jìn)食一旦出現(xiàn)吻合口瘺，外科醫(yī)生是難辭其咎的。這時(shí)，鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的優(yōu)勢(shì)就凸顯出來(lái)了，可在術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，還不必?fù)?dān)心ERAS的“激進(jìn)”的措施所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

3 快速康復(fù)外科國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 快速康復(fù)外科發(fā)展現(xiàn)狀

近年來(lái)，ERAS在國(guó)內(nèi)外得到了大力的推廣，尤其是歐美國(guó)家，被廣泛應(yīng)用于多個(gè)外科手術(shù)領(lǐng)域，取得了巨大成功已成為圍手術(shù)期管理的標(biāo)準(zhǔn)模式。在我國(guó)，ERAS模式率先由黎介壽院士于2007年引進(jìn)和開展，并率先發(fā)表了相關(guān)的研究論文。歐洲ERAS協(xié)會(huì)成立于2010年。第一個(gè)加速康復(fù)外科協(xié)作組也于2015年成立，旨在改善全國(guó)加速康復(fù)規(guī)范化診療水平。ERAS理念獲益主要體現(xiàn)在：提高治療效果;減少術(shù)后并發(fā)癥;加速病人康復(fù);縮短住院時(shí)間;降低醫(yī)療費(fèi)用;減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)。

3.2 ERAS發(fā)展的制約因素

盡管ERAS已開展數(shù)十年，但是在我國(guó)其推廣和開展相對(duì)滯后，已正式開展的醫(yī)療中心數(shù)量較少，其制約因素主要有以下幾點(diǎn)：①常規(guī)理念制約，多數(shù)外科醫(yī)師已遵循常規(guī)理念幾十年，常規(guī)理念已經(jīng)根深蒂固，ERAS模式中有較多措施和常規(guī)處理措施是完全對(duì)立的。另一方面，國(guó)內(nèi)醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜，ERAS作為一種全新理念，為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未開展。②術(shù)后并發(fā)癥的擔(dān)憂，ERAS模式提倡的術(shù)前不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備、給予碳水化合物負(fù)荷、不常規(guī)放置引流管和術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)治療，外科醫(yī)師擔(dān)心會(huì)引發(fā)較多術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)中誤吸、術(shù)后肺部感染、吻合口瘺、術(shù)后胃癱等。盡管目前的研究均表明ERAS并不會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，反而患者可以從中獲益，但多為單中心、小樣本、非隨機(jī)的研究，因此，未來(lái)需要多中心、大樣本、隨機(jī)、雙盲、前瞻性對(duì)比研究，以提供更為可靠的證據(jù)。

4 展 望

采用ERAS模式能減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)和器官功能障礙，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用以及降低再入院風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，從而實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，該模式有賴于多學(xué)科間協(xié)作診療以及患者家屬的配合，其有效性和安全性已被證實(shí)。目前ERAS在我國(guó)仍處于起步階段，發(fā)展也并非一帆風(fēng)順，但是相信在ERAS的支持下，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)理念能在我國(guó)不斷的推廣，其必將擁有良好的應(yīng)用前景。

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本文編輯：董 京