血栓彈力圖相關參數對股骨粗隆間骨折術后深靜脈血栓形成的預測價值研究

張彥 王大城 郭漢明 康明 張理選

【摘要】 目的：探究血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）相關參數對股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）術后深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成的預測價值。方法：選取2018年6月-2019年10月本院收治的178例IFF患者為研究對象，所有患者均行閉合復位髓內釘內固定術，圍手術期使用低分子肝素鈣預防深靜脈血栓，術前和術后1、7 d行凝血五項[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）]及TEG[反應時間（R值）、血塊形成時間（K值）、血塊生成率（α角）、最大血栓幅度（MA）]檢查，所有患者隨訪3周，以彩色多普勒超聲檢查明確DVT診斷，以DVT形成者為血栓組，從剩余無DVT形成者中選擇同樣例數患者為對照組，比較血栓組與對照組不同時間點凝血五項指標、TEG參數，分析術前血栓組凝血五項與TEG參數相關性，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線探究術前凝血五項、TEG參數中相關指標對DVT形成的預測價值。結果：術前、術后1 d、術后7 d，血栓組的FIB、D-D均顯著高于對照組（P<0.05），R值、K值均顯著低于對照組（P<0.05），α角、MA值均顯著高于對照組（P<0.05）。Pearson相關性分析顯示，術前血栓組R值、K值與PT均呈正相關，與FIB、D-D均呈負相關（P<0.05）;α角、MA值與PT均呈負相關，與FIB、D-D均呈正相關（P<0.05）。術前FIB、D-D預測DVT形成的ROC曲線下面積分別為0.795、0.840（P<0.05），血栓彈力圖參數R值、K值、α角、MA值預測DVT形成的ROC曲線下面積分別為0.726、0.580、0.722、0.589（P<0.05）。結論：圍術期行TEG檢查可反映IFF術后患者凝血功能變化，可預測患者DVT形成風險，對DVT形成評估及預防有指導價值。

【關鍵詞】 股骨粗隆間骨折 深靜脈血栓 血栓彈力圖 凝血功能

Study on Predictive Value of Thromboelastography Related Parameters on Postoperative Deep Venous Thrombosis Formation of Intertrochanteric Fracture of Femur/ZHANG Yan， WANG Dacheng， GUO Hanming， KANG Ming， ZHANG Lixuan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（11）： 017-022

[Abstract] Objective： To explore the predictive value of thromboelastography （TEG） related parameters on postoperative deep venous thrombosis （DVT） formation of intertrochanteric fracture of femur （IFF）. Method： From June 2018 to October 2019， 178 patients with IFF fractures were selected as the study subjects. All patients underwent closed reduction and intramedullary nail fixation， and were given low-molecular-weight heparin calcium during perioperative period to prevent deep venous thrombosis. The coagulation five items [prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）， thrombin time （TT）， fibrinogen （FIB）， D-dimer （D-D）] and TEG [response time （R value）， clot formation time （K value）， clot generation rate （α angle）， maximum thrombus amplitude （MA）] were examined before surgery， 1 d and 7 d after surgery， all patients were followed up for

3 weeks， and color Doppler ultrasound examination was performed to confirm DVT diagnosis. The patients with DVT formation were taken as thrombus group， and the same number of patients from the remaining patients without DVT were selected as control group. The coagulation five indexes and TEG parameters at different time points were compared between thrombus group and control group. The correlation between coagulation five indexes and TEG parameters was analyzed in thrombus group before surgery， and the receiver operating characteristic curve （ROC curve） was drawn to explore the predictive value of indicators with statistical significance among preoperative coagulation five indexes and TEG parameters on the formation of DVT. Result： Before surgery， 1 d after surgery and 7 d after surgery， the FIB， D-D of the thrombus group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）， the R value and K value were significantly lower than those of the control group （P<0.05）， and the MA value of the α angles were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that preoperative R value and K value in the thrombus group were positively correlated with PT， negatively correlated with FIB and D-D （P<0.05）; and negatively correlated with α angle and MA value with PT， positively correlated with FIB and D-D （P<0.05）. The area under the ROC curve predicted by FIB and D-D before surgery were 0.795 and 0.840， respectively （P<0.05）， and the area under the ROC curve predicted by the parameters of thromboelastic figure， R value， K value， α angle and MA value， were 0.726， 0.580， 0.722 and 0.589， respectively （P<0.05）. Conclusion： TEG examination during perioperative period can reflect the changes of coagulation function in patients after IFF， can predict the risk of DVT formation， and has guiding value in the evaluation and prevention of DVT formation.

[Key words] Intertrochanteric fracture of femur Deep venous thrombosis Thromboelastography Coagulation function

First-authors address： Huizhou Central Peoples Hospital， Huizhou 516000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.11.005

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）是以低能量損傷為主的髖部骨折，其治療不當可導致髖內翻形成、畸形愈合，嚴重影響患者患肢功能及生活質量，目前手術是治療IFF的最有效方式[1]。IFF發生后，患者因血液高凝、活動受限、手術二次創傷等原因，容易發生深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT），嚴重時可導致肺、腦栓塞，危及患者生命，因此早期監測并預防圍術期DVT形成十分重要[2-3]。血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）是通過血栓彈力儀描繪出的特殊圖形來反映血液凝固動態變化的指標，是當前應用于臨床評估患者出血及血栓風險的較新的動態監測技術[4]。本研究將TEG用于IFF患者圍術期DVT監測中，旨在分析其參數對術后DVT形成的預測價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年10月于廣東省惠州市中心人民醫院骨科就診的178例IFF患者，納入標準：所有患者經影像學檢查明確IFF診斷;有手術指征且無手術絕對禁忌證;由本科室骨科醫師完成行閉合復位髓內釘內固定術;術前雙下肢血管彩超提示無血栓形成;患者意識清楚、溝通正常，能配合相關檢查。排除標準：合并嚴重心腦血管疾病、腫瘤、血液病、凝血障礙性疾病、風濕免疫病、感染性疾病;伴控制不佳的高血壓或糖尿病;入組前抗凝藥物應用史;圍術期血小板制品應用。所有患者術后進行3周隨訪，經雙下肢動靜脈彩超共確診43例DVT形成，設為血栓組，另從135例未發生DVT的IFF骨折患者中，隨機選取43例進行對照，設為對照組。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意。

1.2 方法 所有患者均行閉合復位髓內釘內固定術，圍手術期使用低分子肝素鈣預防深靜脈血栓，術后24 h預防性使用抗生素。術前和術后1、7 d，

檢查凝血五項、TEG，凝血五項檢查：采用枸櫞酸鈉抗凝管采集清晨空腹靜脈血2 mL，充分搖勻，離心，3 000 r/min，15 min，采用Sysmex CA-1500全自動凝血分析儀檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）水平。TEG檢查：采用美國Haemonetics公司TEG 5000血栓彈力圖儀，試劑為含1%Kaolin液的高嶺土+0.2 mol/L的CaCl2促進劑，采用枸櫞酸鈉抗凝管采集清晨空腹靜脈血3 mL，吸取抗凝管中1 mL全血于高嶺土試劑管，混勻（上下顛倒5次），檢測杯加入含0.2 mol/L CaCl2促進劑20 μL，于高嶺土試劑中吸取340 μL置入檢測杯，電腦記錄TEG曲線，記錄TEG參數，包括凝血反應時間（R值）、血塊形成時間（K值）、血塊生成率（α角）、最大血栓幅度（MA）。所有患者術前均行雙下肢動靜脈彩超且結果為陰性，檢測儀器為德國西門子公司ACUSON Sequoia 512彩色多普勒超聲儀，由具有豐富經驗超聲科醫師完成檢查，術后進行3周隨訪，期間可疑DVT形成者，立刻行彩超確診，DVT超聲陽性標準如下：雙下肢任一解剖部位靜脈見強或弱的實性回聲圖形，加壓后管腔部分變癟或不變癟，管腔內血流信號充盈缺損，血流頻數無期相性變化[5]。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，符合正態分布計量資料用（x±s）表示，組內多時間點比較行重復測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗，組間同時間點比較采取獨立樣本t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;采用Pearson相關系數分析TEG各參數與凝血五項各參數相關性;繪制受試者工作特征（ROC）曲線，探究診斷價值較大的血栓彈力圖主要參數。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 血栓組男18例，女25例;年齡59～81歲，平均（68.82±6.64）歲;體重指數18.6～25.8 kg/m2，平均（22.61±2.28）kg/m2;骨折側：左側23例，右側20例;AO分型：A1型23例，A2型15例，A3型5例;骨折到手術時間1～8 d，平均（3.68±1.12）d。對照組男16例，女27例;年齡56～84歲，平均（67.75±8.32）歲;體重指數19.3～26.1 kg/m2，平均（22.85±2.52）kg/m2;骨折側：左側19例，右側24例;AO分型：A1型26例，A2型14例，A3型3例;骨折到手術時間1～7d，平均（3.45±1.07）d。兩組性別、年齡、骨折側、骨折AO分型、骨折到手術時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組凝血五項指標比較 術前、術后1 d、術后7 d，血栓組的PT、APTT、TT水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），FIB、D-D均呈上升趨勢，且術后1、7 d，FIB、D-D水平均顯著高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）;術前和術后1、7 d，對照組的PT、APTT、TT、FIB、D-D水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術前、術后1 d、術后7 d，血栓組的FIB、D-D均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組血栓彈力圖參數比較 術前、術后1 d、術后7 d，血栓組的R值、K值均呈下降趨勢，且術后7 d<術后1 d<術前，差異均有統計學意義（P<0.05）;術前、術后1 d、術后7 d，血栓組的α角、MA值均呈上升趨勢，且術后7 d>術后1 d>術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前、術后1 d、

術后7 d，對照組的R值、K值均呈先下降后上升趨勢，且術后1、7 d的R值、K值均顯著低于術前（P<0.05），α角、MA值均呈先升高后降低趨勢，且術后1、7 d的α角、MA值均顯著高于術前（P<0.05），但術后1、7 d的R值、K值、α角、MA值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術前、術后1 d、術后7 d，血栓組的R值、K值均顯著低于對照組，α角、MA值均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 血栓彈力圖相關參數與凝血五項指標的相關性 對血栓組術前血栓彈力圖相關參數與凝血五項指標進行Pearson相關性分析顯示，R值、K值與PT均呈正相關，與FIB、D-D均呈負相關（P<0.05）;α角、MA值與PT均呈負相關，與FIB、D-D均呈正相關（P<0.05）。見表3。

2.5 凝血五項中FIB、D-D預測DVT形成的ROC曲線 繪制ROC曲線發現，術前FIB、D-D預測DVT形成的ROC曲線下面積分別為0.795、0.840（P<0.05），此時FIB最佳截斷值為3.80 g/L，對應靈敏度、特異度分別為0.605、0.907，D-D最佳截斷值為0.29 mg/L，對應靈敏度、特異度分別為0.651、0.977。見圖1和表4。

2.6 血栓彈力圖相關參數預測DVT形成的ROC曲線 繪制ROC曲線發現，術前血栓彈力圖參數R值、K值、α角、MA值預測DVT形成的ROC曲線下面積分別為0.726、0.580、0.722、0.589（P<0.05），此時R值最佳截斷值為7.82，對應靈敏度、特異度分別為0.860、0.535，K值最佳截斷值為2.62，對應靈敏度、特異度分別為0.791、0.395，α角最佳截斷值為62.97，對應靈敏度、特異度分別為0.512、0.907，MA值最佳截斷值為65.96，對應靈敏度、特異度分別為0.326、0.884。見圖2和表5。

3 討論

IFF是老年人常見髖部骨折類型，由于非手術治療恢復慢、并發癥多，且死亡率較手術治療明顯更高，臨床治療IFF以手術為主[6]。DVT是IFF術后最常見并發癥，本研究178例IFF患者中，術后有43例出現DVT，發生率為24.16%，既往文獻[7]數據顯示，髖部骨折術后DVT發生率為20.0%，與本研究報道接近。DVT形成臨床癥狀較隱匿，據文獻[8]報道顯示，50%～80%的DVT可無臨床表現，但DVT的發生可導致遠期下肢深靜脈功能障礙，還能引發致命性肺、腦栓塞，因此積極預防DVT十分重要。深靜脈彩超雖可以直接診斷DVT形成，但無法對DVT形成做出預測，臨床需要敏感的監測指標對DVT形成進行早期預防[9]。

DVT形成與凝血功能紊亂直接相關，因此凝血五項是IFF圍術期常見評估指標。本研究結果顯示，血栓組與對照組術前、術后1 d、術后7 d不同時間點的PT、APTT、TT水平組內及組間同時間點比較，差異均無統計學意義（P>0.05），提示PT、APTT、TT檢測對DVT形成缺乏預測價值，與既往文獻[10]報道一致。本研究結果顯示，血栓組術后1、7 d的FIB、D-D水平較術前均呈上升趨勢，而對照組術前、術后1 d、術后7 d各時間點FIB、D-D水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），且血栓組FIB、D-D水平均顯著高于對照組同時間點（P<0.05），說明IFF患者血栓形成與否與其FIB、D-D變化存在聯系。FIB是一種經肝臟合成的血漿糖蛋白，也是血漿濃度最高的凝血因子，其水平升高可促進血小板聚集、導致血液黏稠度增大，增加DVT形成風險，且FIB在凝血酶作用下，可生成纖維蛋白單體，沉積于血管壁，且纖維蛋白單體構成了血栓骨架[11]。D-D是纖維蛋白特異性降解產物，可反映機體高凝狀態及繼發纖溶增高情況，其水平升高時，可提示機體存在纖維蛋白血栓形成、纖溶亢進[12]。本研究進一步分析，發現術前FIB、D-D預測DVT形成的ROC曲線下面積分別為0.795、0.840，提示圍術期檢測FIB、D-D對患者術后DVT形成有預測價值。李世飛等[13]研究顯示，以老年髖部骨折術后1～5 d的FIB、D-D水平預測DVT形成的ROC曲線下面積分別為0.746、0.801，提示圍術期FIB、D-D水平對DVT形成具有較高預測價值，與本研究類似。但既往也有研究認為，創傷、感染、腫瘤等多種因素均可導致血液高凝狀態[14]，表現出FIB、D-D水平上升，兩者對血栓形成預測的特異度較低。

TEG可以動態監測全血樣本在低切變率條件下凝血過程中黏彈性變化，反映血液自血小板聚集、血凝塊強化、纖維蛋白交互連接、血塊溶解全過程，進而評估血液是否高凝[15]。TEG中R值指血樣開始檢測到初始凝血塊形成時間，反映凝血動力狀態，其正常范圍為5～10 min，其值減小，提示凝血因子活性高、凝血酶水平越高，血液呈高凝狀態[16]。K值

指初始凝血塊形成到其達到一定強度時間，其值主要受纖維蛋白原水平影響，正常范圍在1～3 min，其值縮短，表明纖維蛋白原功能亢進，血液表現出高凝狀態[17]。α角指纖維蛋白凝塊形成速度，反映凝血速度，正常范圍在53°～72°，其值越高，說明血凝塊生成越快，血液為高凝狀態[18]。MA值指血栓最大幅度，反映血小板質和量，其正常范圍在50～70 mm，其水平上升，提示血小板數量增多或功能亢進，血液為高凝狀態[19]。本研究結果顯示，血栓組術前、術后1 d、術后7 d，R值、K值均呈下降趨勢，α角、MA值均呈上升趨勢，表現為R值、K值術后7 d<術后1 d<術前，α角、MA值術后7 d>術后1 d>術前，而對照組術前、術后1 d、

術后7 d，R值、K值呈先下降后上升趨勢，α角、MA值呈先升高后降低趨勢，且血栓組術前、術后1 d、術后7 d的R值、K值均顯著低于對照組同時間點，α角、MA值均顯著高于對照組同時間點（P<0.05），說明TEG參數變化與血栓形成與否相關。經Pearson相關性分析發現，R值、K值與PT均呈正相關，與FIB、D-D均呈負相關，而α角、MA值與PT均呈負相關，與FIB、D-D均呈正相關，與既往文獻[20]報道類似。繪制ROC曲線發現，術前血栓彈力圖參數R值、K值、α角、MA值預測DVT形成的ROC曲線下面積分別為0.726、0.580、0.722、0.589，說明圍術期TEG參數對DVT形成均有一定預測價值，其中以R值、α角預測價值更高，此結果提示臨床在早期開展TEG檢查，通過R值、K值、α角、MA值等來分析患者凝血因子活性或血小板活性，可指導早期抗凝或抗血小板干預，從而降低IFF患者術后DVT形成風險。

綜上所述，本研究通過分析IFF患者不同時間點凝血功能指標、TEG參數變化以及兩者的相關性，并探究術前凝血功能指標、TEG參數對IFF患者術后DVT形成預測價值，認為圍術期對IFF患者進行凝血功能、TEG檢測有助于預測術后DVT形成風險，并指導臨床抗凝干預。對于后期研究，筆者認為可根據IFF早期凝血指標、TEG參數預測DVT形成ROC曲線中最佳截斷值，結合影響IFF患者術后血栓形成危險因素，建立適用于該類患者的風險預測模型，并評估其臨床應用價值，從而更好地指導IFF患者DVT早期評估及預防。

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（收稿日期：2020-02-04） （本文編輯：張爽）