疾病診斷名稱與分類編碼對照對提升病案首頁質量的意義

摘要：病案首頁是對住院病案信息的綜合反映，是醫療管理、統計和臨床醫學研究的直接信息來源。疾病分類作為報告疾病和健康狀況的標準，是病案首頁數據的重要組成部分。為了提高醫療數據統計的及時性與準確性，保障病案首頁質量，做好疾病診斷名稱與疾病分類編碼對照具有重要意義。本文通過現狀分析、規范診斷名稱、標注關鍵詞、首字母以及相關檢索流程優化方法，強化疾病診斷名稱與疾病分類編碼對照，提升疾病分類編碼的準確性，使臨床醫生快速便捷查找疾病診斷名稱與相對應的疾病分類編碼，進而提升病案質量，更好的為臨床服務，最大化發揮病案的價值。

關鍵詞：疾病診斷名稱;分類編碼;病案首頁;質量

中圖分類號：R197.323? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.006

文章編號：1006-1959（2020）09-0017-02

Significance of the Comparison of Disease Diagnosis Name and Classification Code

to Improve the Quality of the First Page of Medical Records

LI Yu-ping

（Medical Record Room，Changping District Hospital，Beijing 102200，China）

Abstract：The medical record homepage is a comprehensive reflection of the information of inpatient medical records， and is a direct source of information for medical management， statistics and clinical medical research. As a standard for reporting diseases and health conditions， disease classification is an important part of the data on the first page of medical records. In order to improve the timeliness and accuracy of medical data statistics， and to ensure the quality of the first page of medical records， it is of great significance to do a good job of comparing the names of disease diagnosis and disease classification codes. This article analyzes the status quo， standardizes diagnostic names， annotates keywords， initials， and related search process optimization methods， strengthens the comparison of disease diagnosis names and disease classification codes， improves the accuracy of disease classification codes， and enables clinicians to quickly and easily find disease diagnosis names and corresponding disease classification codes， thereby improving the quality of medical records， better serving clinical， and maximizing the value of medical records.

Key words：Name of disease diagnosis;Classification code;First page of medical record;Quality

隨著信息化的發展，病案新信息技術應用越來越廣泛，不僅服務于醫院醫療、教學、研究，還成為醫院管理、醫療質量評價、醫保管理中不可缺少的部 分[1]。積極做好疾病診斷名稱與疾病分類編碼對照，可以更加方便快捷的獲取病案首頁信息，更好的服務于醫院管理。本文重點分析做好疾病診斷名稱與疾病分類編碼對照對提升病案首頁質量的影響。

1疾病命名與疾病分類的關系

1.1疾病命名? 疾病命名是對疾病的一個特定名稱，便于與其他疾病區別。理想的疾病名稱可以反映疾病內在的本質或外在表現的某些特點，具有唯一性。臨床醫生在接診患者時，依據患者的病史、檢查、實驗室檢測對疾病進行分類和鑒別，最終給予相對應的疾病名稱。編碼員依據醫生疾病診斷名稱，給出相應的國際疾病分類（ICD-10）編碼[2]。對特定的疾病名稱賦予編碼時，該編碼是唯一的，且表示了特指疾病的本質特征。

1.2國際疾病分類? 國際疾病分類是多軸心分類，主要依據病因、位置、病理、臨床表現。疾病分類實質上也是一種分組，某種情況下一個組別可包含若干相同或相似性質的疾病，也有可能單純包含某種疾病。國際疾病分類是采用編碼的方法表示對疾病的分組情況。

1.3疾病命名與國際疾病分類的關系? 國際疾病分類基礎是疾病命名，不是疾病命名的標準，是按照國際的標準進行，也是國際間交流的橋梁。但是在應用過程中臨床醫生的疾病診斷名稱與疾病分類編碼庫的對照通常存在一些問題。病案管理工作常處于被動狀態，管理人員只進行單純的病案信息收集，然后對其進行加工處理、保存。臨床醫生與編碼員之間缺乏溝通，可能導致醫生對疾病的診斷不能滿足編碼員編碼的需求，不僅增加編碼員工作負擔，而且可能造成編碼結果錯誤。因此，臨床醫生快捷選出相應疾病診斷名稱，并確保編碼的準確性，是提升病案首頁質量的重要手段。醫院病案管理應改變被動單純收集管理，實現主動開發利用，并結合臨床，共同做好疾病分類對照。

2建立疾病對照庫的流程

建立對照庫過程是不斷優化固有工作方式的過程。對照庫的建設是為了更好的服務于臨床，雖然分類標準固定，但對應數據庫的建立應適當結合臨床診療習慣，該過程是臨床學習疾病分類的過程，也是編碼員標準靈活設計對照庫的過程。

2.1收集臨床診斷名稱? 首先應對現有數據進行全面分析，從電子病歷系統中調取病案首頁全部診斷名稱，在遵從設計原則的基礎上，對收集的診斷名稱按照臨床各專業進行分配。臨床科室委派副主任醫師以上職稱專人負責，對科室診斷名稱進行一一核對，確保科室相關規范名稱和常用診斷名稱。

2.2篩選臨床診斷名稱? 對收集診斷名稱進行初步篩選，去除不規范、口語化的診斷名稱。對臨床不熟悉疾病分類，一般疾病診斷時應遵循臨床理念和思維，在無足夠體格檢查和實驗室檢測參考的情況下，多選用臨床癥狀或實驗室檢查異常或影像學檢查異常為診斷名稱。例如氣促、心肌酶高、浮腫等。外科在入院前通常無足夠診斷依據，通常診斷為軟組織損傷、腹部二度燙傷、手部刺傷等[3]。以上診斷名稱雖然不能直接用ICD-10編碼庫中的診斷名稱對應，但是均為臨床常用診斷名稱，需要保留。

2.3建立編碼庫對照

2.3.1疾病庫標注關鍵詞? 依據各專業分組，對現有數據進行詳細分析與歸納。通常先對規范化診斷進行優先編碼，并結合臨床書寫習慣標準檢索關鍵字。如燙傷，疾病分類術語為燒傷，但臨床習慣診斷為燙傷，應尊重臨床診斷習慣。所有與糖尿病相關放入疾病關鍵字為“糖尿病”。對不明確的診斷名稱采取相近的分類編碼，并與臨床醫生溝通確認是否合理，必要時依據臨床科室ICD-10診斷名稱進行適當修改，病案人員依據編碼原則給予合適疾病分類編碼。

2.3.2設置疾病診斷名稱首字母檢索? 為便于編碼員與臨床醫生快速從編碼庫提取相應診斷名稱，建立疾病診斷首字母檢索方式，可縮小檢索范圍，更容易找到相應診斷名稱。如肺炎，可以鍵入“FY”等方? ?法[4]。疾病診斷名稱相對較長時，可選擇整個疾病診斷名稱所包含的部分漢字首字母。鍵入首字母越多，檢索越接近診斷名稱。

2.3.3設置相關漢字檢索? 臨床醫生通常習慣自己輸入漢字診斷，該方法便于臨床醫生快速查找自己鍵入相關漢字的疾病診斷。如胃炎的診斷可檢索其漢字，所有胃炎相關的診斷名稱會全部有限羅列出來，該方法便于日后臨床醫生檢索自己專業的對照庫。

2.4建立編碼審核制度? 對編碼員做好對照的字典庫，進行二次審核，確定明確的診斷名稱編碼，對不明確診斷名稱編碼進行專業溝通，確定疾病病因、位置、病理、臨床表現等，最后與臨床溝通、討論，給出相應的編碼。

2.5維護疾病分類編碼庫? 將建立的編碼對照庫嵌入電子病歷系統和醫生工作站，并以專業優先的原則，按照專業分組分配到各個專業組，其中編碼條目中包含多個共用的疾病條目。定期組織臨床醫生討論字典庫使用情況，并接收臨床新診斷，通過不斷完善編碼對照庫，使臨床使用更佳方面。隨著疾病診斷不斷更新，疑難雜癥和少見疾病應維護到字典庫中，加強字典庫維護工作，及時更新字典庫，為病案提供真實、準確的醫療診斷數據信息。

3以對照庫為基礎提高病案質量

3.1規范病案首頁填寫，提高病案書寫質量? 在建立符合臨床應用的編碼對照庫的基礎上，加強臨床醫生病案書寫規范，尤其是隨著電子病歷的廣泛應用，將疾病診斷名稱嵌入醫生工作站，醫生在輸入疾病診斷名稱時，不需要手動輸入疾病診斷，而是通過關鍵自動查找、篩查相關疾病診斷名稱，同時給予ICD-10對照碼，限定了臨床醫生在字典庫中對疾病診斷名稱的選擇。建立編碼對照庫，可加強臨床醫生在日常診療過程中記憶，通過指尖和視覺積于輸入疾病診斷名稱。因此，編碼對照庫可一定程度促進醫生對ICD-10相關知識的掌握，并通過日常對對照庫的維護過程以及編碼員與臨床醫師編碼習慣的溝通，有效補充相關的知識，加之日常對醫生進行ICD-10常規學習和培訓，有助于提升病案書寫質量。

3.2提高編碼員業務水平? 要做好編碼庫對照，編碼員必須掌握國際疾病分類ICD-10原則、病案首頁數據質量填寫規范要求，掌握診治相符的主要診斷選擇原則，必須反復的學習ICD-10工具書各類目內容[5]， 熟悉掌握基本編碼規則、查找編碼操作流程。編碼員的學習和培訓是編碼準確率的保障，同時還應了解臨床日常診療習慣，不斷復習ICD-10相關知識，積累編碼經驗，提高編碼效率。

4總結

電子病歷廣泛應用于醫務人員查閱和學習，不僅可提高病案利用率，且可實現資源共享，充分發揮病案的社會價值。在醫院信息化管理環境中，ICD編碼的重要性越來越突出。做好疾病診斷名稱與疾病分類編碼對照可使臨床醫生從標準診斷字典中選取診斷，使疾病分類編碼更準確，病案填寫更規范。同時快速檢索疾病診斷名稱可縮短病案查詢時間。疾病診斷名稱與疾病分類編碼對照可一定程度保障編碼的準確性。總之，積極做好編碼對照工作，有助于醫生書寫疾病診斷規范化，并減輕編碼員工作負擔，提高編碼效率，進一步提高病案首頁質量。

參考文獻：

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[2]裴珮，李麗華，趙桐，等.掌握醫學知識對編碼員準確編碼的影響[J].中國病案，2018，19（5）：30-32.

[3]林芳.探討國際疾病分類編碼的選擇[J].醫藥前沿，2014（20）：384.

[4]褚丹奇，宋磊，李瑩，等.基于ICD標準的臨床診斷、手術與操作編碼系統的設計與應用[J].中國衛生信息管理雜志，2013（5）：444-447.

[5]吳文健，劉穎.住院病案首頁疾病分類編碼分析與改進[J].中國病案，2016，17（7）：19-21.

收稿日期：2020-02-29;修回日期：2020-03-09

編輯/宋偉

作者簡介：李玉萍（1971.12-），女，北京人，專科，主管技師，主要從事病案管理及疾病分類工作