DWI在卵巢交界性腫瘤與Ⅰ期卵巢癌中的鑒別診斷價值

鄭秀瓊 李燕 王虹壬 彭劍峰

【摘要】 目的：探討DWI序列彌散系數（ADC）值在卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumors，BOTs）與Ⅰ期卵巢癌（malignant epithelial ovarian tumors，MEOTs）中的鑒別診斷價值。方法：分析在本院行多b值DWI序列檢查的BOTs患者18例（20病灶）及Ⅰ期MEOTs患者 20例ADC圖中實性成分的平均ADC值（ADCmean），對比不同b值條件下ADCmean值的差異，并以術后病理結果為金標準繪制ROC曲線，然后計算其曲線下面積（AUC），對比不同b值對應ADCmean值在BOTs與Ⅰ期MEOTs中的診斷價值。結果：BOTs和MEOTs的ADCmean值均隨著b值的上升而下降，并且BOTs和MEOTs不同b值的ADCmean值比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。b值為200、600、1 000 s/mm2時，其AUC分別為0.879、0.890、0.914，當取b值為1 000 s/mm2時診斷效能最佳，最佳閾值為1.215×10-3 mm2/s，診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率分別為90.0%、85.0%、85.7%、89.4%、87.5%。結論：DWI序列ADC值在BOTs與Ⅰ期MEOTs的鑒別診斷中發揮一定價值，當取b值為1 000 s/mm2時診斷效能最佳。

【關鍵詞】 磁共振成像 彌散加權成像 卵巢交界性腫瘤 卵巢癌

[Abstract] Objective： To explore the value of apperant diffusion coefficient （ADC） value of diffusion-weighted imaging （DWI） sequence in the differential diagnosis of BOTs and stage Ⅰ MEOTs. Method： The average ADC value （ADCmean） from 18 cases （20 lesions） BOTs patients and 20 cases stage Ⅰ MEOTs patients who underwent DWI with multi b-value in our hospital were analyzed， the difference of ADCmean under different b-value conditions was compared， and the ROC curve was drawn with pathology as the gold standard to calculate the area under the curve （AUC）， and the diagnostic value of ADCmean corresponding to different b-value in ovarian borderline tumor and stage Ⅰ ovarian cancer was compared. Result： The ADCmean values of both BOTs and MEOTs decreased with the increase of b value， and the differences between the ADCmean values of BOTs and MEOTs with different b values were statistically significant （P<0.05）. When the b-values were 200 s/mm2， 600 s/mm2 and 1 000 s/mm2， the AUC was 0.879， 0.890 and 0.914 respectively; when the b-value was 1 000 s/mm2， the diagnostic efficiency was the best， the best threshold was 1.215×10-3 mm2/s， and the accuracy of the sensitivity specificity were 90.0%， 85.0%， 85.7%， 89.4% and 87.5% respectively. Conclusion： DWI sequence ADC value plays a certain value in the differential diagnosis between BOTs and stage MEOTs， and the diagnostic efficiency is best when the b-value is 1 000 s/mm2.

卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumors，BOTs）是指生物學行為介于卵巢良性和惡性腫瘤之間，病理顯示無明顯間質浸潤的一類卵巢上皮源性腫瘤，占所有卵巢腫瘤的15%～20%[1]，相對于上皮性卵巢癌（malignant epithelial ovarian tumors，MEOTs），它主要發生于年輕女性，預后較好[2-3]，年輕患者即使在初次手術時發現了腹膜種植轉移也可以采取保守治療方法保全生育功能，且未觀察到對存活率有重大影響，因此，BOTs與Ⅰ期MEOTs的術前診斷與鑒別診斷將有助于決定手術方案并預測患者的預后，具有重要的臨床意義。有文獻[4-7]研究顯示，磁共振彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）能夠從水分子的微觀布朗運動中獲取有關卵巢腫瘤良惡性的重要信息，BOTs的實性成分平均ADC值似乎遠高于MEOTs中的實性成分平均ADC值，但是目前相關研究比較少，本文旨在探討磁共振DWI序列彌散系數（ADC）值在BOTs與Ⅰ期MEOTs中的鑒別診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月-2019年12月來本院就醫懷疑附件占位的患者，均行常規MRI及多b值DWI影像學檢查，納入標準：經手術病理證實為BOTs或Ⅰ期MEOTs，影像資料完整，圖像清晰不影響觀察，掃描前患者未進行任何治療如化療等。排除標準：病灶無實性部分或實性部分較小影響ADC值測量的患者如單純囊性BOTs，合并其他影響數據結果附件疾病的患者如碰撞瘤等。患者本人知情同意并簽署同意書，本研究經本院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 檢查方法 掃描采用菲利普1.5T超導型核磁共振掃描儀，采用64通道體部線圈，患者掃描時采取仰臥位，常規掃描的范圍包括整個盆腔，如果病灶比較巨大時掃描的范圍應該包括整個病灶。常規MRI的掃描包括橫斷位T1WI不抑脂序列（TR/TE 435 ms/10 ms）及橫斷位/矢狀位T2WI抑脂序列（TR/TE 3 500 ms/80 ms），掃描層厚4 mm，層間距1 mm，視野（FOV）35 cm×45 cm，矩陣450×450，激勵次數3次;橫斷位多b值DWI序列掃描，采用單次激發平面回波成像技術（TR 2 400 ms，TE 59 ms），彌散梯度因子b值取0、200、600、1 000 s/mm2。增強掃描使用造影劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg）經肘靜脈注射，注射流率取1.5 mL/s，用藥后分別行橫斷位和矢狀位 T1WI抑脂序列掃描。

1.3 圖像分析 所有的常規MRI及ADC圖像均由兩名高年資磁共振診斷醫師獨立分析，病灶ADC值的測量：在后處理工作站上自動生成ADC圖，將ADC圖對照T1WI序列圖像、T2WI序列圖像及增強圖像，將感興趣區（region of interest，ROI）放置于病灶的實性部分，同時避免囊變、壞死、血管和化學位移偽影等區域，ROI范圍設置為10 mm，每個病灶測量3次并取平均值（ADCmean）。

1.4 統計學處理 選用統計學軟件SPSS 22.0對研究數據進行分析和處理，計量資料采取（x±s）表示，計數資料以率（%）表示，不同b值彌散加權成像上兩組間的ADC值若滿足方差齊性及正態分布則使用獨立樣本t檢驗，不然則使用 Mann-Whitney U檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義，運用受試者工作特征曲線（receiver operation characteristic curve，ROC）計算曲線下面積（area under curve，AUC）、最大約登指數、最佳閾值、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率。

2 結果

2.1 不同b值下BOTs與MEOTs實性成分ADCmean值比較 不同b值條件下，BOTs實性成分ADCmean值均顯著高于MEOTs，差異均有統計學意義（P<0.05），且BOTs與MEOTs的ADCmean值均隨b值上升而下降，見表1。

2.2 臨床與病理結果對照 符合條件的BOTs患者 18例，20個病灶，患者平均年齡（41±17）歲;MEOTs 20例，20個病灶，患者平均年齡（55±12）歲。兩者在臨床癥狀上有很大重疊，其中BOTs組表現為腹脹4例（22.2%）;下腹痛3例（16.7%）;無癥狀附件包塊6例（33.3%）;在超聲常規檢查中意外發現附件包塊4例（22.2%）;子宮異常出血1例（5.6%）。MEOT組表現為腹脹3例（15.0%）;下腹痛6例（30.0%）;無癥狀附件包塊2例（10.0%）;在超聲常規檢查中意外發現附件包塊5例（25.0%）;子宮異常出血3例（15.0%）;隨訪卵巢囊腫發現1例（5.0%）。在組織病理學上，BOTs包括交界性漿液性囊腺瘤（SBOT）12例;交界性黏液性囊腺瘤（MBOT）8例（圖1），其中有2例為雙側發病，雙側病灶病理結果均為SBOT。而Ⅰ期MEOTs包括漿液性囊腺癌8例（圖2），黏液性囊腺癌6例，子宮內膜樣癌4例，透明細胞癌2例。

2.3 不同b值下BOTs與MEOTs實性成分ADCmean值ROC曲線分析 以術后病理結果為金標準，繪制不同b值下，BOTs與MEOTs實性成分ADCmean值的ROC曲線，以最大約登指數為參考值，b值為200、600、1 000 s/mm2時，其AUC值分別為0.879、0.890、0.914，當b值為1 000 s/mm2時診斷效能最佳，取最佳閾值為1.215×10-3 mm2/s時，其診斷MEOTs腫瘤的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率分別為90.0%、85.0%、85.7%、89.4%、87.5%。見表2。

3 討論

BOTs的發病率為每年（1.8～4.8）/10萬[8]，近年來呈現出逐漸上升的趨勢，相對于MEOTs，BOTs的發病年齡更年輕，患者多處于育齡期，主要發病年齡集中在20～40歲，比卵巢癌患者年齡小10歲左右[2]，大多數報道認為育齡期BOTs患者，即使選擇進行保守的生育保護治療手術，也可以確保較低的復發率和較高的總生存率，而MEOTs患者只有病理結果為ⅠA期漿液性，ⅠA期黏液性或ⅠA期子宮內膜樣者才可以選擇進行保守治療手術[9]。此外，Ⅱ期或更高級別的MEOTs的影像學表現往往表現出更具侵略性的外觀（明顯的浸潤性原發腫瘤，淋巴擴散轉移和遠處轉移），具有這種影像學表現的卵巢腫瘤往往易于診斷為MEOTs[10]。因此，筆者只選擇了Ⅰ期MEOTs與BOTs進行對比分析。

人體中水分子的布朗運動都具有很強的方向依賴性，磁共振DWI序列的成像原理即為檢測人體組織內水分子的彌散運動受限制的程度來反映組織的微觀結構，ADC值可以定量的反映組織內水分子彌散受限制的程度，高度增生細胞致密的惡性腫瘤中的水分子彌散受限程度明顯，所以其ADC值就表現為越低。許多研究報道顯示DWI序列在卵巢、乳腺、顱腦等疾病的診斷中有明顯優勢[4，11，14]，但是目前用ADC值鑒別BOTs與MEOTs的研究尚較少。Zhao等[4]研究顯示，BOTs腫瘤的實性成分平均ADC值（1.562±0.346）×10-3 mm2/s顯著高于MEOTs腫瘤實性成分的平均ADC值（0.841±0.209）×10-3 mm2/s，當閾值取1.039×10-3 mm2/s時敏感度為97.0%、特異度為92.2%、準確率為96.4%，安永玉等[6]研究也顯示DWI高信號更常見于MEOTs，BOTs腫瘤ADC平均值高于MEOTs，ADC平均值取臨界值1.06×10-3 mm2/s時，診斷BOTs的敏感性、特異性分別為91.7%、76.0%，但是也有很多研究顯示所取閾值較高，Denewar等[7]報道當閾值取1.53×10-3 mm2/s時，MEOTs實性成分的ADC平均值明顯低于BOTs，敏感度、特異度分別為69%和81%，Mimura等[5]報道當閾值取1.45×10-3 mm2/s時，MEOTs實性成分的ADC平均值明顯低于BOTs，敏感度、特異度分別為76.2%和81.3%，筆者認為不同學者提出的鑒別BOTs與MEOTs的ADC閾值差異考慮主要受掃描機器的類型、磁場強度、掃描參數、不同的b值、研究的樣本數量和方法等的影響。

彌散敏感系數（b值）主要反映彌散運動的敏感性，DWI序列中彌散加權能力受到b值的影響，表現為所取b值越高，正常組織與惡性病變組織的信號對比度就越高[12-13]。但也有研究指出如果選擇的b值過高則會導致圖像的信噪比下降，而如果所取b值過低則會無法清除其他因素的干擾，比如T2透視效應的干擾，將不利于病灶的鑒別診斷[14-15]，所以選擇合適的b值，使ADC值能夠比較真實的反映組織內水分子的彌散程度，并且同時兼顧到圖像的信噪比，才能夠有利于病灶的檢出和定性診斷。本文分別選取了200、600、1 000 s/mm2三個b值，經ROC曲線分析不同b值條件下診斷Ⅰ期MEOTs的AUC分別為0.879、0.890、0.914，認為b值為1 000 s/mm2時為最佳b值，當取閾值為1.215×10-3 mm2/s時，診斷MEOTs腫瘤的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率分別為90.0%、85.0%、85.7%、89.4%、87.5%，李新等[15]研究結果顯示b值等于1 000 s/mm2時，BOTs與卵巢癌的實性成分與囊性成分DWI信號強度對比最大，也認為b值等于1 000 s/mm2時為最佳b值。

綜上所述，DWI序列可以有效地鑒別BOTs與Ⅰ期MEOTs，對卵巢癌的早期定性診斷具有重要的價值，當取b值為1 000 s/mm2時的診斷效能最佳。

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（收稿日期：2020-03-18） （本文編輯：張爽）