非酒精性脂肪性肝病中醫證型與客觀指標的相關性

蔡秀媛 吳春城 梁惠卿 詹瀟瀟 唐金模

摘要：非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）病機復雜，中醫辨證標準尚未統一，醫者的診治以及對疾病的治療療效判定常依賴于患者的主觀癥狀，加之目前對其發病機制及辨證分型意見不統一，不利于臨床對脂肪肝的辨證施治。近年來，各醫家對NAFLD中醫證型與各客觀化指標之間的研究取得了一定進展，本文就NAFLD中醫病名及辨證分型、中醫證型與影像學指標、生化指標、體質量指數、年齡、性別作一綜述，以期為中西醫結合治療提供參考。

關鍵詞：非酒精性脂肪性肝病;中醫證型;客觀指標;膽堿酯酶

中圖分類號：R575? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.008

文章編號：1006-1959（2020）09-0021-03

Correlation Between TCM Syndromes of Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Objective Indexes

CAI Xiu-yuan1，WU Chun-cheng2，LIANG Hui-qing2，ZHAN Xiao-xiao1，TANG Jin-mo2

（1.Second Clinical Medical College，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350100，Fujian，China;

2.Department of Infectious Diseases，Xiamen City Traditional Chinese Medicine Hospital，Fujian University

of Traditional Chinese Medicine，Xiamen 361009，Fujian，China）

Abstract：Non-alcoholic fatty liver disease （NAFLD） with the complicated pathogenesis of the disease， the standard of TCM syndrome differentiation has not yet been unified. At present， their opinions on the pathogenesis and syndrome differentiation are not uniform， which is not conducive to clinical treatment of fatty liver syndrome differentiation. In recent years， various medical experts have made certain progress in the study of NAFLD TCM syndrome types and various objective indicators， this article summarizes the NAFLD TCM disease name and syndrome differentiation， TCM syndrome type and imaging indicators， biochemical indicators， body mass index， age， and gender， in order to provide a reference for integrated Chinese and Western medicine treatment.

Key words：Non-alcoholic fatty liver disease;TCM syndromes;Objective indicators;Cholinesterase

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種發病與遺傳、環境、代謝、應激等多因素有關的肝細胞損傷疾病，包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關肝硬化[1，2]。近年來NAFLD的發病率顯著增加，已成為超過病毒性肝炎的第一大肝病[3]。由于NAFLD發病機制復雜，目前西醫治療多采用病因治療、藥物治療、生活方式干預等，臨床缺乏具有針對性的特效藥物和治療手段，加之中醫辨證標準尚未統一，不利于臨床指導及應用，可能造成證型錯雜、辨證不清，增加辨證困難，影響施治及疾病預后評估等，進而使中醫藥治療NAFLD發展受限，因此研究客觀化指標與中醫證型的相關性，使中醫證型辨證更加客觀化具有重要意義。本文就NAFLD中醫病名及辨證分型、中醫證型與影像學指標、生化指標、體質量指數、年齡、性別作一綜述。

1 NAFLD的中醫病名及辨證分型

關于非酒精性脂肪性肝病，古代醫學中并無這一病名，據中醫古籍記載及相關文獻研究，結合發病病因病機、癥狀、疾病過程、舌脈等，此病可歸屬于“肝積”“肥氣”“痞滿”“脅痛”“肝脹”“痰證”等病證范圍。“十一五”國家中醫藥管理局會議上將NAFLD的中醫病名確定為“肝癖”[4]。根據《非酒精性脂肪性肝病中醫診療專家共識意見（2017版）》意見[2]，具體分為濕濁內停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證、脾腎兩虛證5個證型。

2 NAFLD中醫證型與影像學指標

2.1證型與超聲? 脂肪肝由于肝內脂肪蓄積，可明顯吸收超聲波能量，并產生散射作用，肝臟的前場回聲彌漫性增強，后場回聲逐漸衰減，在超聲圖像上表現為彌漫性均勻性脂肪肝的特殊圖像，并分為輕、中、重度[5]。張媛等[6]研究顯示，NAFLD各證型的發病率以及脂肪肝程度為脾虛濕滯型（中度）>濕熱困脾型（重度）>肝郁脾虛型（輕度），與脂肪肝的中醫病因病機演變及病程進展一致，將彩超診斷與中醫診斷相結合，利于提高臨床診斷的精確性。楊灝[7]通過對NAFLD各證型與超聲分級的相關性進行分析，結果顯示NAFLD臨床多見輕、中度脂肪肝，其中在肝郁氣滯型中多見輕度脂肪肝，中度脂肪肝多見于痰濕內阻與濕熱內蘊，痰瘀互結因病情表現最重，常表現為重度。許莉華[8]研究也認為，情志失調為肝臟功能失常的重要因素，病起之初以肝郁氣滯型（輕度）為主，而隨病程進展，痰濕內阻證和濕熱內蘊證患者因嗜食肥甘，脾虛失健，化生痰、濕、熱，多見中度脂肪肝，而痰瘀互結證因病程長，痰凝血瘀致血脈瘀阻，常見重度脂肪肝。上述研究表明，NAFLD早期多見輕、中度脂肪肝，且病情從輕-中-重的發展過程也符合其由肝郁氣滯-痰濕內阻、濕熱內蘊-痰瘀互結的病機演變過程，因此將彩超與其證型相關聯，更利于脂肪肝的早診斷、早治療。

2.2證型與CT? 根據2006年中華醫學會肝臟病學分會《非酒精性脂肪肝診療指南》的診斷標準，肝臟與脾臟CT比值<1.0，即可診斷脂肪肝。宮媛媛[9]運用肝/脾CT值對脂肪肝定量分級與中醫證型關聯指出，肝郁脾虛型、濕熱內蘊型最常見，其中肝郁脾虛證脂肪浸潤程度較其他證型輕，多示輕度，而肝腎不足則常為重度，其認為證型與脂肪浸潤程度密切相關，對判斷脂肪肝嚴重程度具有重要意義。王凌云等[10]研究顯示，脂肪肝各證型的脂肪浸潤及病情嚴重程度表現為肝郁脾虛型<濕熱內蘊型<痰濁壅阻型<肝腎不足型<痰瘀互結型。劉秉華等[11]研究發現，該病中各證型病情表現與其中醫病機演變規律一致，認為通過肝/脾CT比值對NAFLD中醫證型進行量化診斷，利于提高臨床辨證分型的準確性。因此，肝/脾CT比值可用于判斷肝臟脂肪變程度，可定量診斷脂肪肝，該比值在NAFLD各證型中存在變化，提示著脂肪肝病情發展，可為脂肪肝的臨床診治、療效判定等提供參考依據。

2.3證型與脂肪受控衰減參數（FAI值）? 張婷等[12]研究發現，FAI值可定量檢測NAFLD，反映肝臟脂肪變程度，不同證型及分級的NAFLD患者的FAI值不同，其中肝郁氣滯證、肝郁脾虛證<痰濕內阻證、濕熱蘊結證<痰瘀互結型，表明脂肪肝程度愈重，FAI值越高，側面反映FAI值與脂肪肝病變程度密切相關。朱夢飛等[13]研究發現，肝細胞脂肪變越重，FAI值越高。王玉衡等[14]研究發現，NAFLD患者各證型中FAI值由高到低分別為痰瘀互結證>痰濕內阻證>濕熱蘊結證>肝郁脾虛證>肝郁氣滯證，指出該值數值變化可準確反映脂肪肝由輕至重的發展過程，利于臨床動態監測脂肪肝患者的脂肪衰減量，及時有效治療和延緩疾病進展。總之，FAI值在NAFLD不同證型中存在數值變化，反映著肝臟的脂肪變程度，數值愈高則提示病情愈重，與該病病理結果高度相似，利于疾病的早診斷、早發現及動態監測疾病的治療進展。

3 NAFLD中醫證型與生化指標

3.1證型與血脂四項? 血脂指標與NAFLD的辨證分型密切相關。研究表明[15，16]，NAFLD患者各證型中TC、TG、LDL-C、HDL-C指標均有不同程度升高，但TC升高常見于肝腎虧虛型，痰瘀互結型則常伴TG升高，LDL-C升高主要見于肝郁脾虛型，而在各證型組間HDL-C無顯著性差異。張春銘等[17]研究發現，血脂代謝指標在NAFLD中醫證型中的變異程度分別表現為肝郁氣滯證>脾虛濕蘊證>濕熱內蘊證>痰瘀互結證，不同證型的NAFLD患者血脂水平存在不同程度異常，其中濕熱內蘊證、痰瘀互結證的LDL-C水平較高，說明血脂異常可反映病情程度及進展。這也反映了NAFLD病情發展的不同階段，TC、TG、LDL-C等血脂相關指標雖普遍升高，但不同證型間血脂代謝水平存在一定差異，不同證型伴見不同血脂指標間的異常是否具有特殊意義，值得進一步討論。

3.2證型與肝功能? 謝長飛等[18]研究通過對ALT、AST與NAFLD各證型相關性進行分析，結果顯示除濕濁內停證中ALT指標外，其余肝功指標與同期體檢健康人群比較均明顯升高，其中ALT在痰瘀互結證、濕熱蘊結證中明顯升高，且痰瘀互結證與ALT指標有顯著相關性，考慮因水濕內停，病久化熱生痰，故成濕熱蘊結、痰瘀互結之證，此兩種證型中肝細胞脂肪變性比其它證型更為嚴重，故ALT指標明顯升高。另有研究表明[19]，瘀血阻絡型中GGT明顯升高，考慮GGT水平異常升高可能與血瘀形成有關。此外，也有研究指出[20]，ALT升高以痰濕內阻證、肝郁脾虛證最明顯，且與其他證型比較存在顯著差異，而AST、GGT等指標在各證型之間比較未見顯著性差異，其中肝郁脾虛證與ALT有顯著相關性，肝功異常最易出現于痰濕內阻證。綜上可知，在肝功能與證型相關分析中，以ALT最具代表性，ALT作為反映肝損傷的敏感指標，與各證型關系密切，尤其是病情表現愈重（肝臟脂肪變性更重）的證型如濕熱蘊結證、痰瘀互結證，肝損程度愈重，ALT升高愈明顯。

4證型與BMI

研究指出[15]，肝郁脾虛證患者的BMI主要集中于超重（25～28 kg/m2）范圍，而濕熱蘊結證主要集中于肥胖（≥28 kg/m2）范圍，且NAFLD各證型中BMI值從低到高分別為肝郁脾虛證<肝腎虧虛證<濕熱內蘊證<痰瘀互結證，其認為人食五谷運化失常，化生痰濕，濕困痰凝，日久化熱生瘀而發病，故痰瘀互結證、濕熱蘊結證多表現為BMI指數較高，肥胖程度較重。鄭佳連等[19]將212例非酒精性脂肪性肝病患者的中醫辨證分型與BMI等指標之間的關系進行分析，得出NAFLD患者BMI指數超標達164例，說明肥胖與NAFLD發病密切相關，且其中痰濕內阻證和痰瘀互結證所占比例最大，這也表明“痰、濕、瘀”等脂肪肝的病理因素與BMI指數關系密切，其認為肥胖造成痰、濕、瘀等病理產物在體內蓄積，影響著NAFLD病程進展。提示BMI指數在NAFLD各證型中的表現符合該病病機演變過程，即BMI指數愈高，肥胖程度愈重，脂肪肝病情愈重，具體表現為病情更重的中醫證型，同時也提出可能由于“痰、濕、瘀”等病理產物導致BMI指數升高，二者互為因果。

5證型與年齡、性別

研究指出[19]，NAFLD痰濕內阻型和痰瘀互結型中男性發病率高于女性，而肝腎陰虛證型中女性發病率高于男性，男性占比最大的前3種證型為痰濕內阻型、痰瘀互結型、瘀血阻絡型，女性則是痰瘀互結型、痰濕內阻型、肝郁脾虛型;其認為NAFLD各證型中男女患病的差異考慮與男性受生活習慣（煙酒）影響大、女性易受情志因素影響有關，這也造成痰、濕、瘀為男性患病的主要病理因素，而女性患者中除前3者外，情志失調也是關鍵的致病因素;且年齡≤30歲NAFLD患者以痰濕內阻證多見，31～60歲NAFLD患者以痰濕內阻證、痰瘀互結證多見，61～90歲NAFLD患者以肝腎陰虛型多見。徐亮等[20]研究發現，痰瘀互結證、肝腎陰虛證年齡較其他證型高，且性別在各證型間的分布有差異，其中男性占比從高至低依次為痰濕內阻證、肝郁脾虛證、濕熱內蘊證，女性則以痰瘀互結證多見。NAFLD證型在各年齡段分布不一，考慮與目前飲食文化習慣有關，年輕者多喜食肥甘之品，脾失健運，痰濕內蘊而起病，而年齡增長，病程日久，痰濕蘊阻血絡，血行不暢則見痰瘀互結，年老者體衰，腎臟虧虛，亦致肝、脾功能失調，則以肝腎陰虛多見。因此，臨床上對NAFLD的診治過程中，應充分考慮年齡、性別對該病的影響，因人制宜，根據不同年齡段及性別人群制定不同診療方案。

6總結

目前對NAFLD中醫證型與現代醫學指標的研究中發現，CT、B超、FAI值等影像學指標臨床采集方便，且可用于定量診斷肝臟脂肪病變，通過與證型相結合，利于疾病的早診斷、早發現及動態監測疾病的治療進展。而在NAFLD起病及病情發展過程中，肥胖和血脂代謝異常又為主要危險因素，通過監測血脂、BMI等指標，利于醫者對其病情程度判斷及合理指導臨床用藥。此外，疾病診治過程中還應充分考慮個體的特殊性，因人制宜，因此年齡、性別等因素也至關重要。通過對證型與客觀化指標之間的研究，促進了中醫證型的規范化，對NAFLD的臨床診斷及辨證施治、預后指導意義重大，可為中西醫結合治療NAFLD提供參考和契機。但由于目前醫家對于證型與客觀化指標之間的研究多為單方面、單因素的研究，且閱讀文獻中少見證型與病理關系的研究分析，多數研究樣本量也較少，缺乏統一的中醫辨證標準及疾病診療預后評判標準，因此是否需要加強研究深度，進行證型與多指標的聯合應用分析，擴大樣本量，完善NAFLD中醫證型與肝組織病理之間的研究，或是尋求利于NAFLD的早發現、早診斷、早治療的新指標，都值得進一步研究討論。

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收稿日期：2020-01-18;修回日期：2020-04-01

編輯/杜帆

基金項目：1.國家級自然科學基金資助項目（編號：81873242）;2.福建省衛生計生醫學創新科研人才培養項目（編號：2018-CXB-28）

作者簡介：蔡秀媛（1995.7-），女，福建漳州人，碩士研究生，主要從事肝病方向研究

通訊作者：唐金模（1964.6-），男，福建莆田人，本科，主任醫師，主要從事肝病方向研究