醫源性腎出血介入栓塞的療效及時機選擇

潘建華 杜臨安 陳志恒 姜波 曹明 徐璐 吳昊天

摘要：目的? 探討超選擇性腎動脈栓塞（SRAE）在醫源性腎出血中的療效及時機。方法? 選擇2011年12月～2019年6月于我院經過SRAE治療的41例醫源性腎出血患者的臨床資料進行回顧性分析，根據出現血尿至介入栓塞的時間間隔不同分為A組（間隔時間≤5 d，21例）、B組（間隔時間>5 d，20例），比較兩組基本資料（年齡、性別、出血腎臟位置、出血原因、是否合并失血性休克及尿路感染）、臨床資料（手術時間、出血后住院時間、輸血量、血尿消失時間、臨床成功率及術后并發癥發生情況）、術前及術后血紅蛋白（Hb）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）及血管損傷位置、造影表現及栓塞材料。結果? 兩組年齡、性別、出血腎臟位置、出血原因、是否合并失血性休克及尿路感染比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組臨床成功率、手術時間、術后血尿消失時間及術后并發癥比較，差異無統計學意義（P>0.05）;A組住院期間輸血量、住院時間低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術前、術后1周及術后1個月Hb、BUN、Scr比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組術后1周、術后1個月Hb均較術前升高，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術中造影表現及栓塞材料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? SRAE治療醫源性腎出血療效確切，且早期介入治療可取得更好的效果。

關鍵詞：腎出血;醫源性損傷;動脈栓塞;栓塞時機

中圖分類號：R692? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.021

文章編號：1006-1959（2020）09-0073-04

Efficacy and Timing of Iatrogenic Renal Hemorrhage Interventional Embolization

PAN Jian-hua，DU Lin-an，CHEN Zhi-heng，JIANG Bo，CAO Ming，XU Lu，WU Hao-tian

（Intervention Department，the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601，Anhui，China）

Abstract：Objective? To explore the efficacy and timing of superselective renal artery embolism （SRAE） in iatrogenic renal hemorrhage.Methods? The clinical data of 41 patients with iatrogenic renal hemorrhage treated by SRAE in our hospital from December 2011 to June 2019 were selected for retrospective analysis.According to the time interval between the occurrence of hematuria and interventional embolism， they were divided into group A （interval time≤5 d，21 cases）， group B （interval time>5 d，20 cases）， the basic data （age，sex，location of bleeding kidney， cause of bleeding， hemorrhagic shock and urinary tract infection）， clinical data （operation time， hospitalization time after bleeding， blood transfusion volume， time of disappearance of hematuria， clinical success rate and postoperative complications）， hemoglobin （Hb）， blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （Scr） at preoperative and postoperative， location of vascular injury， angiographic manifestations and embolic materials were compared.Results? There was no significant difference between the two groups in age， gender， location of bleeding kidney， cause of bleeding， hemorrhagic shock and urinary tract infection（P>0.05）;There was no significant difference in clinical success rate， operation time， disappearance time of postoperative hematuria and postoperative complications between the two groups （P>0.05）; the blood transfusion volume and hospitalization time of the patients in group A were lower than those in group B，the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in Hb， BUN， and Scr between the two groups before operation， 1 week after operation， and 1 month after operation（P>0.05）;The Hb in both groups was higher at 1 week and 1 month after operation than before operation，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference between the two groups in intraoperative imaging findings and embolization materials（P>0.05）.Conclusion? SRAE is effective in treating iatrogenic renal hemorrhage， and early interventional therapy can achieve better results.

Key words：Renal hemorrhage;Iatrogenic injury;Arterial embolism;Timing of embolization

隨著泌尿系統微創診療技術的發展，經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、腔鏡下腎部分切除術、腎造瘺及穿刺活檢引起的醫源性腎出血發生率也逐年上升[1，2]。目前醫源性腎出血的治療方案主要有內科保守、介入栓塞及外科手術探查。研究表明[3-5]，大多數醫源性腎出血可通過休息、輸血及使用止血藥物治愈，當血流動力學不穩定或嚴重性腎出血時則需要開腹手術或栓塞治療。超選擇性腎動脈栓塞（superselective renal artery embolization，SRAE）以其止血迅速確切，并能最大限度的保護腎組織等優點，已然成為保守治療效果欠佳患者的首選方案。目前國內外關于SRAE治療醫源性腎出血療效及安全性的報道較多[1，6-8]，而關于介入栓塞時機選擇的報道較少，本研究通過回顧性比較不同時間點接受栓塞治療的醫源性腎出血患者的療效及住院情況，初步探討不同栓塞時機對止血效果及住院情況的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2011年12月～2019年6月安徽醫科大學第二附屬醫院經過SRAE治療的41例醫源性腎出血患者的臨床資料。根據出現血尿至介入栓塞的時間間隔不同分為A組（間隔時間≤5 d，21例）、B組（間隔時間>5 d，20例）。所有患者均有介入栓塞指征，即①持續肉眼血尿或引流管引出鮮紅色液體，伴或不伴有休克表現或Hb明顯下降;②保守治療血尿無緩解或間斷反復血尿，排除碘劑過敏史、嚴重肝腎功能衰竭及凝血功能障礙。治療前告知患者及家屬介入治療相關情況及手術主要并發癥，患者及家屬均同意并簽署手術治療知情同意書。

1.2方法? 術前常規建立靜脈通道，接通心電監護，消毒、鋪巾、局麻后，采用改良Selding法穿刺右股動脈，并置入5F導管鞘及5F Pigtail導管（TERUMO，Corp.），頭端位于T12或L1椎體水平行腹主動脈造影，明確腎動脈數目、位置及有無副腎動脈或變異血管存在。更換5F Cobra導管（TERUMO，Corp.）行選擇性腎動脈造影，明確血管損傷的部位、程度、大小以及是否存在造影劑外溢、動靜脈瘺（arteriovenous fistula，AVF）及假性動脈瘤（pseudoaneurysm，PA），必要時采用2.7F微導管（TERUMO，Corp.）進一步超選擇造影或多角度顯像確認病變。根據病變的位置、大小及性質選擇合適規格的彈簧圈或PVA顆粒進行栓塞治療。栓塞后于靶動脈及腎動脈主干造影無活動性出血表現即為技術成功。術畢拔除鞘管，穿刺點加壓包扎。術后右下肢制動12 h，常規予水化、護胃、抗炎治療。

1.3數據收集及隨訪? ①術后嚴密觀察患者尿液、造瘺管或尿管引流液顏色變化，記錄血尿消失或引流液顏色變清的時間。②記錄患者基本資料及臨床資料，基本資料包括性別、年齡、患腎位置、出血原因、術前有無失血性休克（血壓<90/60 mmHg，心率> 100次/min）、有無尿路感染;臨床資料包括手術時間、出血后住院時間（出現血尿至好轉出院的時間）、輸血量、血尿消失時間、臨床成功率（栓塞后造影無出血表現記為技術成功，術后1周內無復發性出血，無需再次介入栓塞或手術處理記為臨床成功）及術后并發癥發生情況。③記錄患者術前、術后1周及術后1月的血紅蛋白（Hb）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）值。④記錄造影過程中損傷的位置、類型及術中栓塞材料使用情況。⑤隨訪1～60個月，平均隨訪6個月，隨訪期間行影像學檢查評估腎臟形態學變化。

1.4統計學方法? 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，非正態分布的計量資料以中位數（M）表示，兩組間比較分別用兩獨立樣本t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，兩組間比較用？字2檢驗或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組基本資料比較? 兩組年齡、性別、出血腎臟位置、出血原因、是否合并失血性休克及尿路感染比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組臨床資料比較? 兩組手術時間、術后血尿消失時間、臨床成功率、術后并發癥發熱及腹痛發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;A組住院期間輸血量低于B組，出血后住院時間少于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組血管損傷位置、造影表現及栓塞材料比較? 兩組血管損傷位置、造影表現及栓塞材料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組不同時間Hb、BUN及Scr比較? 兩組術前、術后1周及術后1個月Hb、BUN、Scr比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組術后1周、術后1個月Hb均較術前升高，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組術后1周、術后1個月BUN及Scr值較術前比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5隨訪結果及影像學表現? 隨訪期間，患者腎功能無明顯受損表現，僅1例患者2年后復查B超發現右腎下極萎縮。出血栓塞前后影像學表現見圖1。

3討論

近年來，隨著PCNL、腹腔鏡腎部分切除等微創復雜腎臟手術的增加，醫源性腎出血的發生率逐漸增加[9]。臨床上對于腎出血的治療常常遵循內科保守、介入栓塞及手術切除的方案循序進行，保守治療雖然能治愈大多數腎損傷出血，但對于急性持續性及間歇活動性腎出血往往效果不佳，外科手術治療止血效果明顯，但創傷大，且出血部位不明時通常需進行患腎切除術，難以被患者接受。選擇性腎動脈栓塞因其創傷小，止血效果確切，且能最大限度保護患腎功能，逐漸成為保守治療無法控制的腎出血公認的治療方案[1，10]，尤其是對于孤立腎或對側腎功能較差的患者。

本研究結果表明，醫源性腎出血行SRAE的臨床成功率為95.12%，與文獻報道結果相仿[1，7，15]，且兩組臨床成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05），表明介入栓塞時機對于栓塞治療的成功率無明顯影響。兩組術后1周、術后1個月Hb較術前升高，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組術后1周、術后1個月BUN及Scr值較術前比較，差異無統計學意義（P>0.05），表明SRAE止血效果確切，且能最大程度保護未受損的腎組織。另外，介入栓塞時機早晚對于腎出血的療效及預后無明顯影響，但是早期行介入栓塞有顯著意義，本研究結果顯示，兩組手術時間、術后血尿消失時間、臨床成功率、術后并發癥發熱及腹痛發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;A組住院期間輸血量低于B組，出血后住院時間少于B組，差異有統計學意義（P<0.05），說明早期行介入栓塞能減少患者住院期間輸血量，縮短出血后住院時間，降低潛在的輸血風險及醫患矛盾。有研究根據腎出血臨床表現將其分為3型：Ⅰ型即急性持續性出血，Ⅱ型即間歇活動性出血，Ⅲ型即緩慢持續性出血，結合臨床資料發現栓塞時間距出血時間越長，患者失血量及出血量往往越多，因此PCNL術后腎出血應盡早行栓塞治療，尤其是Ⅰ型出血[11，12]。

本研究中造影劑外溢及假性動脈瘤是醫源性腎出血最常見的造影表現，與文獻報道結果相似[7，13]。栓塞材料的選擇主要與血管損失的位置、程度、類型及靶血管內徑有關，本研究主要使用的栓塞材料為彈簧圈，優點是易控制，不易反流，尤其對PA及分流量較大AVF，缺點是價格較貴，對于大分支損傷達到致密栓塞往往需要數枚彈簧圈，此時建議先用合適直徑的PVA顆粒栓塞，再用彈簧圈鞏固栓塞，進而達到“緊密實”的栓塞效果[1，4]，技術上盡量超選擇插管以最大限度減少腎組織的損失。

本研究中有2例初次栓塞失敗，1例首次血管造影未見活動性出血表現，未進行栓塞治療，后仍反復沿造瘺管引出血性液體，第二次介入治療時，于術中拔除造瘺管后造影可見造影劑經腎臟造瘺管及J形管滲出，考慮造瘺管穿透腎動脈分支導致出血，用彈簧圈栓塞后出血停止。另外1例初次栓塞后仍反復間斷出血，二次造影見原出血點仍有造影劑外溢，予更換稍大規格的彈簧圈栓塞后成功止血。結合既往研究[14，15]，分析初次栓塞失敗的原因：①術前應用縮血管藥物或術中操作不夠輕柔引起靶血管暫時性痙攣;②自身凝血機制起作用形成血痂暫時封堵損傷血管;③外科引流管壓迫出血點;④彈簧圈直徑小導致不完全栓塞;⑤多路徑PCNL術后出血可能發生在多個部位，造影時易被忽視，尤其前面的栓塞使某些損傷血管發生痙攣而影響判斷。因此，對于醫源性腎出血患者應結合其臨床病史及術前影像學檢查仔細判斷，即便失敗，再次血管造影及二次栓塞也是值得的。

本研究尚存在以下不足：①屬于回顧性、單中心研究，不能排除數據提取及報道方面的選擇性偏倚;②術后腎功能的隨訪局限血肌酐、尿素氮水平的變化及超聲、CT的形態學評估，未進行SPECT及動態MRI檢查評估梗死區面積及血流灌注情況;③兩組患者腎出血嚴重程度存在偏差，早期栓塞以急性、重癥出血多見，因此引入了額外的選擇性偏倚。

總之，SRAE治療醫源性腎出血療效確切，安全可靠，且能最大限度地保護患腎功能，可作為經保守治療無效患者的首選治療方案，早期介入栓塞能夠減少患者輸血量及出血后住院時間。

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收稿日期：2020-01-31;修回日期：2020-02-17

編輯/成森

作者簡介：潘建華（1995.2-），男，安徽阜陽人，碩士研究生，主要從事血管介入治療研究

通訊作者：杜臨安（1965.1-），男，安徽臨泉人，本科，副教授，碩士生導師，主要從事血管介入治療研究