超聲引導(dǎo)腹橫肌阻滯聯(lián)合喉罩在小兒腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

張嬋娟　鄒潤(rùn)林　黃理進(jìn)　陳海林　利鴻勝　莫樸　鄒振飛

【摘要】 目的：研究超聲引導(dǎo)腹橫肌阻滯聯(lián)合喉罩運(yùn)用于小兒腹腔鏡手術(shù)中的價(jià)值。方法：選取本院2018年8月-2019年8月行腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)及鞘膜積液鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)的80例腹股溝斜疝患兒。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各40例。研究組采用超聲引導(dǎo)腹橫肌阻滯聯(lián)合喉罩麻醉，對(duì)照組給予喉罩麻醉。比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征、疼痛程度、手術(shù)、蘇醒時(shí)間、Cravero量表躁動(dòng)評(píng)分，并比較兩組家屬滿意情況。結(jié)果：T0時(shí)，兩組SpO2、HR、MAP及熵指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3時(shí)，研究組上述各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。蘇醒時(shí)，兩組FLACC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后2、4、8、12 h，研究組FLACC評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組蘇醒時(shí)間及Cravero評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組家屬總滿意率為95.00%，明顯高于對(duì)照組的77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)腹橫肌阻滯聯(lián)合喉罩運(yùn)用于小兒腹腔鏡手術(shù)中效果顯著，可有效穩(wěn)定患兒生命體征，減輕疼痛，防止躁動(dòng)現(xiàn)象產(chǎn)生，縮短蘇醒時(shí)間，患兒家屬的滿意度較高，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù) 超聲引導(dǎo)腹橫肌阻滯 喉罩

Application Value of Ultrasound-guided Transverse Abdominal Muscle Block Combined with Laryngeal Mask in Children Laparoscopic Surgery/ZHANG Chanjuan， ZOU Runlin， HUANG Lijin， CHEN Hailin， LI Hongsheng， MO Pu， ZOU Zhenfei. //Medical Innovation of China， 2020， 17（15）： 0-046

[Abstract] Objective： To study the value of ultrasound-guided transverse abdominal muscle block combined with laryngeal mask in laparoscopic surgery in children. Method： A total of 80 children with indirect inguinal hernia who underwent laparoscopic inguinal hernia repair and high ligation of the sheathing process with hydrocele were selected from August 2018 to August 2019. According to the random number table method， the patients were divided into control group and study group， 40 cases in each group. The study group was treated with ultrasound-guided transverse abdominal muscle block combined with laryngeal mask anesthesia， and the control group was treated with laryngeal mask anesthesia. The vital signs， pain degree， operation time， recovery time， Cravero scale restlessness score at different time points were compared between the two groups， and the satisfaction of the family members of the two groups was compared. Result： At T0， SpO2， HR， MAP and entropy index of the two groups were compared， there were no significant differences （P>0.05）. At T1， T2 and T3， the above indexes in the study group were better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. When waking up， the FLACC scores of two groups were compared， there was no significant difference （P>0.05）. At 2， 4， 8 and 12 hours after operation， the FLACC scores of the study group were lower than those of the control group， and the difference were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between two groups （P>0.05）. The recovery time and Cravero score of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction rate of family members in the study group was 95.00%， significantly higher than 77.50% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of ultrasound-guided transverse abdominal muscle block combined with laryngeal mask in childrens laparoscopic surgery has significant effect， which can effectively stabilize the vital signs of children， reduce pain， prevent restlessness， shorten the recovery time， and the satisfaction of childrens families is high， which is worthy of clinical application.

[Key words] Laparoscopic surgery Ultrasound guided transverse abdominal muscle block Laryngeal mask

First-authors address： Maoming Peoples Hospital， Maoming 525000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.15.011

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)及鞘膜積液鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床腹股溝斜疝患兒的治療，具備創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，受到醫(yī)療界重點(diǎn)關(guān)注[1]。但患兒圍術(shù)期極易產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁等負(fù)性情緒，無(wú)法順利配合手術(shù)實(shí)施，因此選擇全身麻醉至關(guān)重要。但其中單純的全麻手術(shù)中需要較大劑量的麻醉藥物，直接影響患兒的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，增加術(shù)中管理的困難程度，甚至可能延長(zhǎng)患兒蘇醒時(shí)間，提高并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。臨床經(jīng)過(guò)多次研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)超聲引導(dǎo)腹橫肌阻滯聯(lián)合喉罩可進(jìn)一步提升麻醉效果，不僅能夠減少全麻藥物的使用劑量，還可促進(jìn)患兒快速蘇醒，降低對(duì)其呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[4-6]。因此本研究在小兒腹腔鏡手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)腹橫肌阻滯聯(lián)合喉罩麻醉，探討其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年8月-2019年

8月行腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)及鞘膜積液鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)的80例腹股溝斜疝患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹股溝斜疝臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);符合手術(shù)及麻醉適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、先天性疾病、肝腎疾病、器官功能異常;存在困難氣道、潛在困難氣道;既往存在藥物過(guò)敏史。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組與研究組，各40例。所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患兒術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h。術(shù)前30 min選擇0.01 mg/kg阿托品（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021172，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）肌注，常規(guī)創(chuàng)建靜脈通路。進(jìn)入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀，密切關(guān)注各項(xiàng)體征變化，給予面罩吸氧，麻醉誘導(dǎo)：2 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、3～6 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca S.p.A.，批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20080473，規(guī)格：50 mL∶500 mg）、0.1 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨[生產(chǎn)廠家：上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格：5 mg]進(jìn)行靜注。研究組直到麻醉藥物起效后放入喉罩，利用超聲引導(dǎo)下行腹橫肌阻滯。選擇6～13 MHz線陣探頭在患兒髂嵴、第12肋間腋前線水平側(cè)腹壁實(shí)施定位探查，成功后常規(guī)消毒鋪無(wú)菌洞巾，經(jīng)平面進(jìn)針穿過(guò)腹外、腹內(nèi)斜肌，并遵照水分離法，首先注入1～2 mL生理鹽水，當(dāng)生理鹽水在腹橫筋膜間隙擴(kuò)散，回抽無(wú)血無(wú)氣后注入0.5 mL/kg鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg），同時(shí)遵照上述方式阻滯對(duì)側(cè)。對(duì)照組直到麻醉藥物起效后直接放入喉罩。給予呼吸機(jī)支持，潮氣量控制在6～8 mL/kg，呼吸頻率20～25次/min。麻醉維持：靜注0.1～0.3 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）+吸入2%～5%七氟醚（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040772，規(guī)格：120 mL）。兩組手術(shù)期間均不再增加芬太尼、骨骼肌松弛藥，手術(shù)結(jié)束后將患者送至麻醉恢復(fù)室持續(xù)觀察，若其自主呼吸頻率、潮氣量、咳嗽、吞咽反射恢復(fù)后，即可取出喉罩。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征。分別記錄兩組切皮前（T0）、切皮1 min（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）及蘇醒時(shí)（T3）的血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及熵指數(shù)。（2）比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度。在兩組蘇醒時(shí)、術(shù)后2、4、8、12 h時(shí)進(jìn)行FLACC疼痛評(píng)估量表評(píng)分，0分放松、舒服狀態(tài)，1～3分輕度不適，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛[7]。（3）比較兩組手術(shù)、蘇醒時(shí)間及Cravero量表躁動(dòng)評(píng)分。Cravero評(píng)分：表現(xiàn)遲鈍、對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)為1分;睡眠狀態(tài)，對(duì)刺激有反應(yīng)為2分;清醒，對(duì)刺激反應(yīng)準(zhǔn)確為3分;哭鬧，輕微躁動(dòng)為4分;需要約束的狂躁行為，定向力障礙5分[8]。（4）比較兩組家屬滿意情況。向家屬發(fā)放滿意度調(diào)查表，患兒無(wú)哭鬧現(xiàn)象，家屬無(wú)須安慰為滿意;患兒偶有哭鬧，家屬安慰有效為一般;患兒哭鬧較劇，家屬安慰無(wú)效為不滿意[9]。總滿意=滿意+一般。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男22例，女18例;年齡2～10歲，平均（6.24±1.03）歲;體重14～35 kg，平均（25.78±3.45）kg。對(duì)照組男23例，女17例;年齡2～10歲，平均（6.61±1.12）歲;體重15～35 kg，平均（25.54±3.33）kg。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較 T0時(shí)，兩組SpO2、HR、MAP及熵指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2、T3時(shí)，研究組SpO2、MAP及熵指數(shù)均高于對(duì)照組，而HR均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)FLACC評(píng)分比較 蘇醒時(shí)，兩組FLACC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后2、4、8、12 h，研究組FLACC評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及Cravero評(píng)分比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組蘇醒時(shí)間及Cravero評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組家屬滿意程度比較 研究組家屬總滿意率為95.00%，明顯高于對(duì)照組的77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.165，P=0.023），見(jiàn)表4。

3 討論

腹股溝斜疝屬于腹股溝疝中常見(jiàn)類(lèi)型，主要是指患兒腹腔中臟器經(jīng)過(guò)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)腹股溝管深環(huán)凸起，并向前、向下斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，隨后穿過(guò)腹股溝淺環(huán)，部分患者還可能進(jìn)入陰囊，臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)域出現(xiàn)可回復(fù)性包塊，直接影響患兒的生存質(zhì)量及機(jī)體健康，帶來(lái)嚴(yán)重后果[10-12]。加上患兒年紀(jì)較小，各臟器尚未發(fā)育成熟，對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性較差，因此選擇有效手術(shù)及麻醉方案成為關(guān)鍵[13]。

常規(guī)單純?nèi)樾菏中g(shù)過(guò)程中需要使用大劑量麻醉藥物，對(duì)患兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響較大，增加患兒痛苦。臨床既往多選擇喉罩麻醉，其中喉罩屬于常見(jiàn)的通氣設(shè)備，具有操作簡(jiǎn)便、通氣效果較好等特點(diǎn)，在解決急救與困難氣道中具有重要意義。但單一麻醉的效果并不理想，可能延長(zhǎng)患兒蘇醒時(shí)間，增加躁動(dòng)的發(fā)生率，同時(shí)提升腹壓水平，嚴(yán)重者甚至影響手術(shù)結(jié)果[14-16]。隨后，超聲技術(shù)與醫(yī)療水平不斷完善，臨床發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)腹橫肌阻滯+喉罩效果更好，可進(jìn)一步提升麻醉效果[17-18]。

本文對(duì)此進(jìn)行試驗(yàn)，結(jié)果表明：T0時(shí)，兩組SpO2、HR、MAP及熵指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3時(shí)，研究組上述各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。蘇醒時(shí)，兩組FLACC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后2、4、8、12 h，研究組FLACC評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組蘇醒時(shí)間及Cravero評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組家屬總滿意率為95.00%，明顯高于對(duì)照組的77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示研究組可降低對(duì)患兒生命體征的影響，有效減輕躁動(dòng)與疼痛情況，縮短其蘇醒時(shí)長(zhǎng)，提升家屬的滿意度，防止醫(yī)療糾紛產(chǎn)生。腹橫肌阻滯屬于區(qū)域性阻滯麻醉，主要是將局部麻醉注入患兒的神經(jīng)筋膜平面，可達(dá)到阻斷其前腹壁神經(jīng)的效果，明顯減輕患兒的疼痛感，同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用精確的目的，并不會(huì)影響患兒呼吸與循環(huán)系統(tǒng)，安全性較高[19-21]。與喉罩麻醉聯(lián)合后，可促進(jìn)患兒快速蘇醒，防止應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生，為預(yù)后提供保障。

綜上所述，超聲引導(dǎo)腹橫肌阻滯+喉罩運(yùn)用于小兒腹腔鏡手術(shù)中效果顯著，有效穩(wěn)定其生命體征，快速減輕疼痛，防止躁動(dòng)現(xiàn)象產(chǎn)生，減少蘇醒時(shí)長(zhǎng)，患兒家屬的滿意度較高，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2020-03-03） （本文編輯：姬思雨）