微血管減壓術治療三叉神經痛療效的影響因素分析

成振林 周勤仁 康東 藺儉 王斌

[摘要] 目的 探討影響微血管減壓術治療三叉神經痛手術療效的相關因素。方法 回顧性分析2009年1月— 2016年1月河西學院附屬張掖人民醫院120例原發性三叉神經痛患者的病例資料，用χ2檢驗行單因素分析評價患者術后療效的影響因素。結果 患者男性67例，術后有效65例（97.0%），女性53例，術后有效42例（97.6%）（χ2=0.175，P=0.807），年齡>60歲者12例，有效10例（83.3%），年齡≤60歲者108例，有效102例（94.4%），（χ2=0.187，P=0.665），左側面部疼痛者35例，有效31例（88.5%），右側面部疼痛者85例，有效81例（95.2）（χ2=0.029，P=0.864），疼痛持續時間>1年者10例，有效7例（70.0%），疼痛持續時間≤1年110例，有效107例（97.2%），（χ2=0.069，P=0.793），三叉神經受壓部位位于腦干91例，有效88例（96.7%），三叉神經受壓部位位于腦池段29例，有效26例（89.6%）（χ2=0.267，P=0.605），這些一般因素對手術療效無明顯影響（P>0.05）。典型三叉神經痛97例，有效97例（100.0%），非典型三叉神經痛23例，有效21例（91.3%）（χ2=4.034，P=0.02），術前MRTA檢查有血管壓迫者102例，有效100例（98.0%），術前MRTA檢查無血管壓迫者18例，有效17例（94.4%）（χ2=5.029，P=0.03），術中有責任血管者98例，有效98例（100.0%），術中無責任血管22例，有效20例（90.9%）（χ2=4.061，P=0.00），以上是影響患者術后臨床療效的主要因素（P<0.05）。結論 微血管減壓術對于典型三叉神經痛患者、術前MRTA及術中明確有責任血管壓迫者療效顯著。

[關鍵詞] 三叉神經痛; 微血管減壓術; 影響因素

[中圖分類號] R745.11? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）03（a）-0005-04

Analysis of Factors Influencing the Efficacy of Microvascular Decompression in the Treatment of Trigeminal Neuralgia

CHENG Zhen-lin， ZHOU Qin-ren， KANG Dong， LIN Jian， WANG Bin

Department of Neurosurgery， Zhangye People's Hospital Affiliated to Hexi University， Zhangye，Gansu Province， 734000 China

[Abstract] Objective To explore the related factors affecting the efficacy of microvascular decompression in the treatment of trigeminal neuralgia. Methods The clinical data of 120 patients with primary trigeminal neuralgia from Zhangye People's Hospital affiliated to Hexi University from January 2009 to January 2016 were retrospectively analyzed， and the influencing factors of postoperative curative effect were evaluated by χ2= test. Results 67 patients were male， 65 patients were effective after surgery （97.0%）， 53 were female patients， and 42 patients were effective after surgery （97.6%）.（χ2=0.175， P=0.807）， and 12 patients were aged> 60 years. 10 cases were effective （83.3%）， 108 cases were aged ≤ 60 years， 102 cases were effective （94.4%）（χ2=0.187， P=0.665）， 35 cases of left facial pain， and 31 cases were effective （ 88.5%）， 85 cases of right facial pain， 81 cases effective（95.2%）（χ2=0.029， P=0.864） pain duration> 1 year， 10 cases， 7 cases （70.0%）， there were 110 cases of pain ≤ 1 year， and 107 cases were effective （97.2%）（χ2=0.069，P=0.793）. The trigeminal nerve compression site was located in the brain stem in 91 cases， and 88 cases （96.7%） were effective. Nerve compression sites were located in the cerebral cerebellum segment in 29 cases and effective in 26 cases （89.6%）.（χ2=0.267，P=0.605）. These general factors had no significant effect on the efficacy of the operation （P>0.05）. 97 cases of typical trigeminal neuralgia， 97 cases effective （100.0），23 cases of atypical trigeminal neuralgia， 21 cases effective （91.3%）（χ2=4.034， P=0.02）， preoperative MRTA examination had 102 cases of vascular compression， 100 cases were effective （98.0%）， 18 cases without vascular compression before MRTA examination， 17 cases were effective（94.4%）（χ2=5.029， P=0.03）， responsibility during the operation 98 cases of blood vessels， 98 cases of effective（100.0%）， 22 cases of non-responsible blood vessels during operation， 20 cases of effective （90.9%）（χ2=4.061， P=4.061）， which affect the patient's postoperative clinical efficacy（P<0.05）. Conclusion Microvascular decompression is effective for patients with typical trigeminal neuralgia， preoperative MRTA， and those who are clearly responsible for vascular compression during the operation.

[Key words] Trigeminal neuralgia; Microvascular decompression; Influencing factors

原發性三叉神經痛（ TN） 年發病率約為 12.6 /10 萬。臨床表現為三叉神經分布區域反復發作的陣發性劇痛，部分扳機點明顯。該病目前首選治療方式為微血管減壓術，但由于三叉神經痛的發病機制不明確，術者對責任血管辨別困難等因素存在，術后仍有部分患者無效或遠期復發。為探討該部分患者無效和復發的原因，特總結了該院2009年1月—2016年1月收治的120例三叉神經痛患者手術治療病例資料，進行了回顧性分析，為術前預測手術效果提供依據，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取河西學院附屬張掖人民醫院神經外科由同一組醫師施術的120例行微血管減壓術的三叉神經痛患者為研究對象，男67例，女53例; 年齡31～72歲，平均（ 50±5.2） 歲; 病程4個月～5年，平均3年;右側面部疼痛85例，左側疼痛35例;根據患者癥狀及體征，分為典型性和非典型性兩類，97例為典型三叉神經痛，23例為非典型三叉神經痛。所有患者術前均行MRTA檢查，排除了腫瘤、血管性病變等引起的繼發性疼痛。該研究經醫院倫理委員會批準，患者家屬知情同意。

1.2? 納入標準與排除標準

納入標準：①術前原因不明的原發性三叉神經痛;②無手術或射頻治療史。排除標準：①無法耐受手術的患者;②復發患者。

1.3? 三叉神經痛的臨床分類

（1）典型性三叉神經痛： ①一側面部陣發性疼痛，以三叉神經Ⅱ、Ⅲ支多見。②為短暫性、閃電樣、刀割樣劇痛。③面部有“扳機點”，輕微觸擊“扳機點”可致區域疼痛。④疼痛發作無規律，能自行緩解。⑤口服卡馬西平、加巴噴丁藥物后疼痛緩解。（2）非典型三叉神經痛： ①疼痛位置不固定，可在三叉神經三個分支內游走性疼痛。②疼痛發作規律。③無“扳機點”，沒有有效的止痛藥物。

1.4? 影像學檢查

術前常規頭顱MRTA檢查，對三叉神經出腦干區域進行重建，明確責任血管與三叉神經的關系，將三叉神經與血管的關系分 4 型：①受壓變形： 責任血管直接壓迫三叉神經，并使其變形; ②接觸： 三叉神經與血管緊貼;③接近： 三叉神經與血管內側緣距離<2 mm; ④ 遠離： 三叉神經與血管內側緣距離>2 mm。

1.5? 手術方法

在全麻下行枕下乙狀竇后入路小骨窗開顱微血管減壓術。術中顯露三叉神經，全程探查三叉神經，辨別責任血管，分離三叉神經周圍血管及鄰近蛛網膜后，在責任血管與三叉神經間墊以Teflon 棉片，常規關顱。

1.6? 臨床療效評定

所有患者術后隨訪1年以上，療效用Brisman評估標準[1]分為： 治愈，疼痛完全消失;顯效，疼痛明顯緩解;欠佳，疼痛無減輕;無效，術后疼痛無緩解，治愈和顯效認定為有效。

1.7? 統計方法

應用 SPSS 13.0統計學軟件進行數據處理，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

患者性別、年齡、疼痛部位、疼痛持續時間、三叉神經受壓部位，這些一般因素對手術療效無明顯影響（ P>0.05），見表1。

患者疼痛類型、術前MRTA是否有血管壓迫、術中有無責任血管是影響患者術后臨床療效的主要因素，見表 2。

3? 討論

三叉神經痛源于搏動性動脈壓迫由Dandy率先提出，現已成為共識，近年三叉神經靜脈壓迫也不斷有資料報道[2]，三叉神經痛施行顯微血管減壓術有效率約 70%～91% ，但仍有部分患者手術后復發，其復發率約9.8%[3]。手術療效欠佳和復發的主要原因是Teflon 棉片移位、責任血管確認錯誤、蛛網膜粘連等。該研究主要內容是探討術前通過哪些因素來預測術后臨床療效。微血管減壓術（ MVD） 后近期典型性和非典型性三叉神經痛療效無差異，但遠期非典型性三叉神經痛復發率較高。

通過統計學分析，發現患者年齡、性別、疼痛部位、疼痛持續時間、神經受壓部位這些一般因素對術后療效無明顯影響，而患者疼痛類型、術前MRTA是否有血管壓迫、術中有無責任血管是影響患者術后臨床療效的主要因素，由此可見，術后療效從根本上取決于三叉神經痛的病因，因三叉神經痛的發病機制比較復雜，責任血管壓迫是主要原因，但也有部分患者可能與三叉神經脫髓鞘改變有關，而神經脫髓鞘改變在目前尚無根治方法，依靠微血管減壓術是不能改變患者療效的。非典型三叉神經痛的發病可能與三叉神經脫髓鞘改變或動靜脈混合壓迫有關，該次病例研究顯示，典型性三叉神經痛患者的手術有效率（100.0%）明顯高于非典型性者（91.3%）（P<0.05）。而且典型三叉神經痛 REZ區單純腹側血管壓迫完全緩解率16.7%，較背側血管壓迫的完全緩解率差異有統計學意義（P<0.01）[4]。司書喜[5]報道在單因素分析下，影響患者預后的主要因素是年齡、疼痛類型、影像學結果中的血管壓迫現象和責任血管的存在與否（P<0.05）。

而性別、病程、責任血管壓迫位置對患者預后無影響，在對上述主要因素進行logistics多因素分析后，發現影像學結果中的血管壓迫現象、術中出現的責任血管現象和不典型三叉神經痛均是對患者預后效果產生影響的獨立因素（P<0.05）。

術前了解三叉神經與毗鄰血管的關系是術中準確判斷責任血管的前提，掌握責任血管的走行特點，正確的術前評估、靈活的處理策略、恰當的探查方向、合理的體位、正確的切口、合適的骨窗，這些因素都與術后療效有關，術前MRTA檢查能顯示責任血管與神經的關系。術前MRTA檢查明確有責任血管壓迫者102例，手術有效率98.03% ，神經受壓變形的患者較其他壓迫類型的患者手術效果明顯較好，可以得出結論，術中探查有血管壓迫患者的療效優于無血管壓迫者[6]。說明術前MRTA檢查是否存在責任血管壓迫是影響手術療效的因素之一。3D-CISS 序列更能顯示解剖細節，能顯示靜脈及直徑小于1 mm的血管。術前斷層血管成像能顯示增加手術難度和風險的因素，如狹小的橋小腦角間隙。該研究還表明，術中所見有責任血管者的手術療效優于無責任血管者，無責任血管者也多為非典型三叉神經痛患者，臨床表現與客觀存在的非血管壓迫是相對應的。責任血管的辨認及處理需要注意以下方面：重點探查三叉神經出腦干段、中間段、Meckels 腔區域;全程包裹三叉神經，避免減壓材料移位，造成新的壓迫。最近的文獻報道顯示：三叉神經痛單純動脈壓迫或者以動脈壓迫為主的患者MVD術后5年內緩解率達63%～86%[7]。充分減壓是影響微血管減壓術療效的獨立保護因素，充分減壓者術后完全緩解率為97.78%，明顯高于未完全減壓者，證明充分減壓是治愈三叉神經痛的重要前提[8]。同時發現次要責任血管并不直接與REZ接觸，但可通過擠壓主要責任血管或限制主要責任血管的移動范圍間接壓迫REZ?，F階段不同類型責任血管對微血管減壓術手術效果影響的分析較少[9-10]，但有研究報道，動脈壓迫即刻緩解率高于靜脈壓迫即刻緩解率[11]，術中若發現椎基底動脈為責任血管，不可草率地在椎動脈下墊入棉片，以免將其下面的小血管推近三叉神經，反而加重了神經壓迫，研究發現責任血管包含椎-基底動脈的三叉神經痛患者遠期療效差[12]。

研究顯示，術前三叉神經壓迫程度與手術療效直接相關，特別是出現動脈壓痕或壓迫致神經萎縮的患者療效更好[13]。三叉神經根部的靜脈壓迫也是導致三叉神經痛復發的重要原因[14]，對于與神經根關系密切的靜脈，全部應電灼切斷。Laude等[15]解剖發現上頜支運動、感覺根之間存在很多小的吻合支，這些原因都可能與上頜支區域疼痛患者術后療效差異有關。此外，微血管減壓術中電生理監測技術的應用，對于準確判斷神經減壓是否充分提供了客觀依據，可以明顯提高手術療效，但是由于感覺神經電位檢測困難，并且全身麻醉對感覺傳導有很大影響，如果結合術中喚醒技術或許有助于實現三叉神經電生理監測技術突破性進展。

綜上所述，三叉神經痛類型、術前MRTA所見、術中責任血管情況是影響手術療效的主要因素，對預測患者預后有一定的臨床價值。

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（收稿日期：2019-12-02）