縣級醫院神經內科臨床實習帶教中存在的問題及對策

蔡天燕 楊丁彥 陳萬志

[摘要] 臨床實習是培養醫學生臨床思維能力的主要途徑。該文指出當前縣級醫院神經內科醫學生臨床實習中普遍存在的問題是學生對實習重視度不夠，患者對于實習生接受程度不高，帶教教師的能力限制及責任心不強。提出神經內科臨床實習帶教中的主要對策是重視崗前培訓，重視學生的基本操作規范及技能的培養，加強病歷書寫的基本功培訓，同時要科學帶教充分調動學生在學習上的積極性和主動性，從而形成神經內科特有的臨床思維，為其成為合格臨床醫師打下堅實的基礎。

[關鍵詞] 縣級醫院;神經內科;臨床實習;問題;對策

[中圖分類號] R-4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）03（a）-0014-03

[Abstract] Clinical practice is the main way to cultivate medical students' clinical thinking ability. This article pointed that at present， the common problems in the clinical practice of neurological medical students at county level hospitals are that students do not pay enough attention to internships， patients do not have a high degree of acceptance of interns， and their ability to teach teachers is not limited and they are not responsible. The main countermeasures in the clinical practice teaching of neurology are to attach importance to pre-job training， attach importance to the training of students' basic operating standards and skills， strengthen the training of basic skills in writing medical records， and at the same time， they must educate students to fully motivate and take initiative In order to form a clinical thinking unique to neurology， it lays a solid foundation for becoming a qualified clinician.

[Key words] County-level hospital; Neurology; Clinical practice; Problems; Countermeasures

神經病學被很多人認為是最難且最苛求的醫學專業之一。首次進入神經內科的實習生容易受到挫折，在短暫接觸神經解剖、神經生理、神經病理、神經遺傳和細胞生物學之后，他們可能就已經被神經系統的復雜性嚇住了，從而使臨床思維難以形成[1]。縣級醫院神經內科臨床實習帶教中除了大多數醫院所存在的普遍問題外，還有其特有的問題。該文主要針對縣級醫院神經內科臨床實習帶教中存在的問題及對策進行探討。

1 ?神經內科醫學生在臨床實習中所普遍存在的問題

1.1 ?實習生考研率增加

很多實習生畢業后只能考慮進縣級或社區醫院，且目前很多縣級醫院也開始把研究生作為主要招收對象，使得很多醫學生不得不選擇走考研之路，有統計顯示臨床醫學是考研率最高的專業。很多學生為了能取得好成績，實習階段選擇將大部分時間投入在考研準備中，實習時心不在焉，實習效果差。

1.2 ?患者對于實習生接受程度不高

伴隨著社會的發展，人們的自我保護意識加強，醫患關系前所未有的緊張，很多患者及家屬對實習生帶有抵觸情緒;對于腰椎穿刺術這樣的有創操作，更不會給實習生機會。醫學生不能親自接觸患者、完成最基礎的穿刺，對于他們專業技能及臨床思維的培養造成嚴重影響，甚至使部分學生失去學習的興趣，喪失學習的主動性。

1.3 ?帶教老師責任心不強

現在的臨床醫師工作繁忙，很多老師在帶教過程中只是單純讓學生跟著查房、跑跑腿、書寫病歷，沒有對典型病例進行分析，沒有對學生提出問題，書寫的病歷也只是修改而不講解修改的原因，對于主動性不同的學生，其實習效果也就各有不同，并且神經科實習時間短，有時對疾病的認識只是蜻蜓點水，從而影響實習效果。

2 ?縣級醫院神經內科臨床實習帶教中存在的特有問題

帶教教師的能力限制。人腦是最精細、最復雜的人體器官，對于神經系統疾病的定位診斷能充分體現神經科醫師的神經解剖學、生理學功底，定性診斷則能體現神經科醫師的臨床思維能力和分析解決問題的能力，這些能力的培養不是一朝一夕的，需要在臨床上不斷鍛煉及積累，然而縣級醫院神經內科帶教老師多數為本科生，沒有進行過神經內科專業的系統學習，多數是通過自學及為期一年的專科進修、少數是通過神經內科專科培訓成為神經科醫師，其自身理論知識的不足及思維的局限，導致其難以勝任實習生帶教工作;并且縣級醫院多以常見病為主，比如腦血管病，其定位定性診斷在完成核磁等檢查后基本都能明確，且治療方式大同小異，導致很多神經科醫師在工作中按部就班，不思考，從而難以形成神經科特有的臨床思維，對于實習生神經內科實習效果的影響可想而知。

3 ?神經內科在臨床實習帶教中的主要對策

3.1 ?重視崗前培訓

崗前培訓不光是讓實習生了解醫院的各項規章制度及整個實習安排，更重要的是消除實習生的各種焦慮及擔憂，讓其在臨床實習中能擁有健康的心態，甚至樹立正確的人生觀及價值觀，這樣他們在面臨選擇、面對困境時才能思維清晰、勇往直前[2]。比如實習生普遍面臨考研和就業的壓力，這時可以通過崗前培訓讓他們正確面對這其中存在的矛盾，擺正心態，在認真實習的基礎上積極備考，讓他們知道實習也是在積累知識，對考研及就業均有促進作用，讓看似矛盾的三方面變成互相促進的共同體。

3.2 重視學生的基本操作規范及技能的培養

臨床實習帶教中老師可以先將神經系統問診、查體的要點講述給學生，同時做一次示范，最后讓實習生親自對入院患者進行詢問病史及查體，從而熟練掌握這些基本工[3]。對于神經內科的腰椎穿刺術也是一樣，可以先讓實習生了解整個穿刺的步驟及注意事項，并在腰穿模型上反復練習后，在帶教老師指導下多讓學生親自操作，這樣不但可以讓學生熟練掌握該項技能，同時也能培養學生的無菌觀念及對患者的人文關懷。縣級醫院神經內科每個月最多2～3位實習生，全部學生都是一對一教學，這是縣級醫院的優勢，只要學生學習主動性強，在神經內科實習期間有很多親自操作的機會。比如腰椎穿刺術，在大型醫院要從研究生、規培生、進修生再排到實習生，到出科很多實習生都沒有機會操作，而在縣級醫院實習生出科時一般都親自完成過1～2例腰椎穿刺術的操作。所以只要帶教老師和學生共同努力，縣級醫院是可以完成實習生基本操作規范及技能的培養。

3.3 ?加強病歷書寫的基本功培訓

首先要讓實習生認識病歷書寫的重要性，讓他們認識到病歷所具有的法律效力。縣級醫院主要是臨床工作，不必或者很少花大量時間在科研上，那么就有相對充裕的時間用來帶教。帶教老師可以選擇2～3個典型病例，讓實習生從入院到出院都親自管理，在引導實習生親自詢問病史、查體的基礎上，讓他們完成病歷書寫，再由老師進行修改及講解。加強對實習生病歷書寫的指導不但可以提高其病歷書寫能力和思維能力，同時提高他們的責任心和溝通能力，為以后真正走向臨床打下堅實基礎[4]。

3.4 ?科學帶教充分調動學生在學習上的積極性和主動性

3.4.1 教師作為標準化病人教學模式的應用 ?臨床實習過程中可以通過標準化病人（standardized patients，SP）來提高實習生的問診及查體能力的培養。有研究顯示[5]教師作為SP的教學形式可在較短的時間內讓實習生迅速掌握體格檢查的各項細節，明顯提高了神經內科實習生神經系統體格檢查的教學質量。可以讓科室的一位老師擔任標準化病人，讓學生先對神經內科常見病及體征有一個初步的認識后，再通過收治真正的患者使各項技能進一步提高。教師具備豐富的臨床經驗，能按照典型病例準確模仿，所以教師作為標準化病人這種教學模式對于縣級醫院是可以開展的。

3.4.2 病案教學法與診治指南相結合 ?病案教學法CBL（case-based learning， CBL）的主要步驟是帶教老師選擇本科室的典型病例，提出針對性的問題，讓其通過查閱資料，再通過小組討論得出初步結論，最后由帶教老師和學生一起，對整個教學中的重難點問題進行解析，引導出疾病的發生機制、生理與病理、診斷與治療的過程[6]。然而縣級醫院CBL實施時存在教師偏重個體經驗、疏于循證醫學思維指導的問題，因此指導學生學習臨床診治指南，很大程度上可以與CBL互補，更好培養學生解決實際臨床問題的能力和臨床思維能力。可以看出，這樣的教學方法確實可以讓學生對典型病例認識深刻，但對老師的要求是極高的，老師如果沒有查閱大量資料，沒有進行歸納及總結，是不能很好地解答討論中學生所提出的各種問題的，所以就需要老師先學習，先思考，這就形成了真正的教學相長模式，這樣的教學模式才能更好達到教學目標，提升教學效果。

3.4.3 以問題為基礎的教學方法 ?以問題為基礎的教學方法（Problem-based learning，PBL）指的是以問題為基礎、以學生為中心、以小組為單位的自我導向式學習方法[7]。PBL與CBL有相似之處，都是老師提出問題，學生查閱資料后討論，最后老師總結，但前者更加注重過程，對最后的討論結果要求相對較低，整個過程都是以學生為主體，這樣使學生的創新能力、思考及解決問題的能力得到充分的鍛煉。但實際操作中常因學生基礎薄弱，在查閱治療時抓不住重點，也不能提出比較有代表性的問題，因而不能達到預期目的。并且這種教學模式對于教師的要求更高，不僅需要教師有扎實的理論知識，又需要掌握PBL的設計技巧，能引領學生按照正確的思路進行討論，還需要他們具備較強的掌控能力，使得教學過程按照教師的思路逐步進行[8]。雖然很多研究均顯示這種教學模式其能提高臨床實習效果，但在縣級醫院開展起來相對困難，因為PBL教學模式是比較復雜的，對教師要求太高，教師若沒有經過培訓，只是單純的模仿，是不能達到預期目的。

4 ?小結

綜上所述，神經內科臨床實習帶教時，不僅需要實習生明確實習目的;同時該科的帶教老師也要不斷學習，不斷提高，將實習生的學習積極性帶動起來，才能培養出合格且優秀的執業醫師。在踐行上述教學方法的同時，也將進行一些研究和對比，觀察上述方法在縣級醫院的可行性及效果，為縣級醫院神經內科教學方法的選擇提供依據。

[參考文獻]

[1] ?王麗娟，何志義，吳江，等.神經內科疾病臨床征候與病變[M].北京：人民軍醫出版社，2015.

[2] ?劉洪軍，劉承榮.注重臨床實習生崗前培訓[J].大家健康，2018，12（14）：145-146.

[3] ?余莉.神經內科臨床實習帶教中存在的問題分析及改進措施研究[J].中國衛生產業，2018（18）：142-143.

[4] ?張倩，董愷，丁建平.神經內科住院醫師病歷書寫規范化培訓探索[J].神經疾病與精神衛生，2017，17（3）：210-211.

[5] ?謝海庭，申偉，李忠麗.教師作為標準化病人在神經系統體格檢查教學中的應用[J].中國繼續醫學教育，2017，9（13）：35-38.

[6] ?黃麗娟，張艷蕉，于廣娜，等.CBL教學法在神經內科臨床見習中的應用效果[J].中國衛生產業，2018，15（28）：116-117.

[7] ?毛成潔.PBL教學法在神經內科教學中的應用探索[J].中國繼續醫學教育，2018，10（18）：19-20.

[8] ?池洪杰，張恩祥，尚香玉，等.BL結合多媒體教學法在心內科實習生教學中的應用[J].中國病案，2018，19（10）：69-72.

（收稿日期：2019-12-05）