后路長節段椎弓根釘固定治療胸腰椎爆裂骨折合并神經損傷的臨床療效研究

單德龍

[摘要] 目的 觀察胸腰椎爆裂骨折合并神經損傷患者采取后路長節段椎弓根釘固定治療的效果。方法 方便選取該院2015年11月—2018年11月期間進行治療的23例胸腰椎爆裂骨折合并神經損傷患者，均實施后路長節段椎弓根釘固定治療，觀察手術情況及術前術后情況。 結果 所有患者手術均順利完成，術后所有患者傷口均愈合;傷椎均全部骨性愈合，隨訪期間未出現固定斷裂、松動的情況。手術平均時間（3.85±0.65）h，隨訪平均時間為（15.54±1.54）月。術后神經功能情況優于術前，傷椎前緣高度比、傷椎椎管正中失狀徑壓縮比均優于術前，差異有統計學意義（F=271.340，290.690，P<0.05）。術后1周患者疼痛評分下降，術后1年患者疼痛評分明顯下降，且低于術前，差異有統計學意義（F=297.950，P<0.05）。 結論 對于胸腰椎爆裂骨折合并神經損傷患者，可實施后路長節段椎弓根釘固定，術后傷口愈合情況較為良好，且術后神經功能恢復良好，疼痛情況明顯下降，生活質量好轉，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 胸腰椎骨折;神經損傷;長節段;后路手術;椎弓根釘

[中圖分類號] R687 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）04（a）-0031-03

[Abstract] Objective Convenient select to observe the effect of posterior long segment pedicle screw fixation for thoracolumbar burst fracture with nerve injury. Methods Twenty-three patients with thoracolumbar burst fracture and nerve injury admitted to the hospital from November 2015 to November 2018 were all treated with posterior long segment pedicle screw fixation. The operation and preoperative & postoperative conditions were observed. Results All patients successfully completed the operation， and all the wounds healed after the operation; all the injured vertebrae healed bones， and no fixed fracture or loosening occurred during the follow-up period. The average operation time was （3.85±0.65）h， and the average follow-up time was （15.54±1.54） months. Postoperative nerve function was better than that before surgery， the height ratio of the anterior edge of the injured vertebrae， and the compression ratio of the median diameter of the injured spinal canal were better than those before surgery，the difference was statistically significant（F=271.340， 290.690， P<0.05）. The pain score decreased at 1 week after surgery， and the pain score decreased significantly at 1 year after surgery， and was lower than that before surgery，the difference was statistically significant（F=297.950， P<0.05）. Conclusion For patients with thoracolumbar burst fracture combined with nerve injury， posterior long-segment pedicle screw fixation can be applied. The wound healing after operation is good， and the nerve function recovers well， the pain situation decreases obviously， and the quality of life improves. It is worth popularizing and applying in clinic.

[Key words] Thoracolumbar fracture; Nerve injury; Long segment; Posterior surgery; Pedicle screw

胸腰椎爆裂骨折主要是由于軸向傳導暴力而導致的，會損傷患者脊柱，在受傷期間屈曲暴力會使得局部骨折碎塊突入，造成椎管占位，使得脊柱出現不穩定且脊髓損傷[1]。而侵入椎管的骨塊越大，會使得患者出現神經損傷幾率越大，但在臨床中侵入椎管骨塊的大小與神經損傷之間并不存在關系，部分出現明顯骨塊占位的患者，并未合并脊髓神經損傷[2]。隨著微創和精準減壓理念不斷出現，臨床主要治療目的在于改善對脊髓神經的壓迫，并恢復患者神經功能，重建脊柱生物力學穩定性。當前手術分為前路、前后路及后路，不同手術方式均存在一定優缺點;其中前路手術能夠提供較為清晰的視野，但手術時間長且術后出血較多;前后路手術可同時減壓復位，但手術創傷大，手術可能會出現二次損傷[3];而后路手術，較為簡單，手術出血量較小，能夠及時達到骨折、脫位復位目的，因此后路手術逐漸獲得臨床認可。該文將后路手術納入研究，方便選擇該院2015年11月—2018年11月期間胸腰椎爆裂骨折合并神經損傷23例，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇23例胸腰椎爆裂骨折合并神經損傷患者，均實施同種治療方式。其中納入標準：①均出現明顯外傷，且新鮮閉合性骨折;②合并神經損傷;③局部未出現感染者;④傷椎有一側椎弓根完好;⑤均知曉該文研究且愿意參加，經過倫理委員會批準。排除標準：①重要臟器出現損傷難以進行手術;②由于感染、腫瘤造成的病理性骨折;③雙側椎弓根骨折;④相關資料不完善者。其中女性10例，男性13例;年齡在25～67歲之間，平均年齡為（44.85±3.54）歲;從受傷至采取手術治療所經歷的時間為1～4 d，平均時間為（2.89±0.65）d;高處墜落傷10例，車禍傷8例，其他5例;按AOspine分型：A3型6例、A4型7例、B型6例、C型4例;Frankel分級：C 9例，D 8例，E 6例。

1.2 ?方法

術前準備：完善脊柱正側位X線片、CT及三維重建，檢查患者血液情況，觀察其患者心肺功能，避免出現手術禁忌者。

手術措施：患者全麻，取俯臥位，墊高患者骨盆與胸部，讓患者腹部懸空，改善患者靜脈內壓，促進硬膜外靜脈叢回流，在C壁透視輔助下定位傷椎。常規消毒鋪單，并取傷椎中心后正中縱行切口，切開患者皮膚、皮下組織。選取傷椎損傷較嚴重一側，并剝離傷椎相鄰上下2個節段椎旁組織，并將患者關節突與椎板顯露，通過輔助C臂透視輔助下，定位需要固定的椎體，進針點選擇胸椎上關節突外緣與橫突交界，并沿椎弓根穿刺，探查四壁，安放完整椎弓根釘。進針點為腰椎人字棘頂點，沿椎弓根穿刺，觀察四壁完整情況，并安放椎弓根釘，剝離傷椎椎旁組織，觀察椎弓根完整性，確定患者傷椎是否置釘，以預彎好的臨時固定棒固定。并使用同樣的方式，剝離對側椎旁組織，置釘方式如上。并安裝合適大小的連接棒，臨時固定暫不加壓。并更換臨床連接棒，透視位置良好情況下，神經損傷患者行椎管減壓，減壓前使用甲強龍1 000 mg靜滴。減壓結束后，無椎管狹窄，需要從下往上緊釘，逐漸加壓，逐步復位傷椎高度，矯正畸形，通過后縱韌帶牽拉復位部分碎骨塊。C臂透視下，觀察患者傷椎前后高度恢復，糾正脫位，安放一枚橫連，清點紗布器械，常規沖洗，棘突兩側放置引流管，逐層縫合。

術后處理：預防使用抗生素1～3 d，術后2～4 d引流量<50 mL，拔除切口引流管。指導不全神經損傷實施雙側踝關節間斷背伸運動，并雙膝關節屈伸運動，對患者進行雙下肢按摩，避免下肢靜脈血栓。術后3～5 d患者在支具保護下，下床運動，術后2周切口愈合可拆線。

1.3 ?觀察指標

記錄所有患者手術情況。

使用神經損傷ASIA分級，觀察患者手術前神經情況，其中E為正常，D為保留運動功能，肌力≥3級，C為部分運動功能，肌力<3級，B級無任何運動功能，A級完全性損傷[4]。

同時記錄兩組患者傷椎前緣高度比、傷椎椎管正中失狀徑壓縮比[5]。

疼痛評分為視覺模擬評分法（VAS）：其中0分無痛;1～3分有疼痛，可承受;4～6分處于中等程度;7～10分疼痛難忍[6-4]。

1.4 ?統計方法

將所有數據均納入SPSS 19.0統計學軟件計算，其中計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表達，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?手術情況

所有患者均順利完成手術，手術時間為3～5 h，平均時間為（3.85±0.65）h;術后所有患者傷口均愈合;隨訪時間12～18個月，平均時間為（15.54±1.54）個月。所有患者傷椎均全部骨性愈合，隨訪期間未出現固定斷裂、松動的情況。

2.2 ?術前與術后1年隨訪時神經功能情況

術后神經功能情況優于術前，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 ?術前與術后傷椎椎體前緣高度比、傷椎椎管正中失狀徑壓縮比和VAS評分

患者傷椎前緣高度比、傷椎椎管正中失狀徑壓縮比均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。所有患者術后1周患者疼痛評分下降，術后1年患者疼痛評分明顯下降，且低于術前，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 ?討論

胸腰椎骨折屬于臨床較為常見的脊柱骨折，發病率在脊柱骨折中占據50%，其中損傷較為嚴重的骨折類型屬于爆裂骨折。其中爆裂骨折主要是指患者中柱與前柱均出現粉碎性骨折，部分患者會出現中柱骨折伴隨骨折碎塊突入，伴隨一定的后柱損傷。由于胸腰椎骨折大多是由于高能量損傷造成，對于嚴重的胸腰椎爆裂骨折，會使得患者脊柱三柱受損，使得患者脊柱穩定性下降，甚至會出現脊髓損傷[8]。對于該類患者需要進行手術治療，對患者脊柱穩定性進行改善，并恢復椎體高度與曲度，徹底解除神經壓迫，避免出現畸形。

該文通過后路手術，實施長節段椎弓根釘固定治療，結果顯示所有患者手術均順利完成，術后所有患者傷口均愈合;傷椎均全部骨性愈合，隨訪期間未出現固定斷裂、松動的情況。能夠看出23例患者均獲得較為理想的手術效果，后路手術相對安全，且操作較為簡單，手術出血量較小，并能夠進行脫位復位處理，使得椎管減壓，且手術費用較低。由于嚴重的胸腰椎爆裂骨折患者，會伴隨碎骨塊進入椎管，后縱韌帶完整者在后路手術恢復傷椎高度時，可通過后縱韌帶的牽拉，使得椎管內的骨塊得到一定程度的復位。椎弓根釘固定治療能夠減少胸腰椎骨折術后出現的松動斷釘情況，并維持術后椎體高度，配合后路穩定是治療胸腰椎不穩定的廣泛認可方式，與前路相比，后路手術并發癥較低。而在選擇短節段固定還是長節段固定，均能夠達到較為理想的效果，幫助患者復位并進行畸形矯正。對于合并嚴重脫位的患者，可使用長節段固定，其優勢在于可矯正旋轉畸形、側方移位，又能夠矯正前后脫位，穩定性較為理想。因此該文結果中所有患者術后神經功能情況優于術前，傷椎前緣高度比、傷椎椎管正中失狀徑壓縮比均優于術前，術后1周患者疼痛評分下降，術后1年患者疼痛評分明顯下降，且低于術前（P<0.05）。該文相關結果顯示，術后1年傷椎前緣高度比（77.42±2.85）%，傷椎椎管正中失狀徑壓縮比（17.54±1.69）%，VAS（1.95±0.15）分。學者蔣偉宇等[9]在研究中指出，骨質疏松性胸腰段椎體爆裂骨折，A組為短節段椎弓根螺釘固定聯合傷椎椎體成形術，B組為短節段椎弓根固定聯合傷椎固定;術前、術后1周及末次隨訪時傷椎前緣高度比A組分別為（49.4±6.8） %、（94.5±1.2） %、（94.1±3.7） %，B組分別為（48.2±7.0） %、（94.3±4.1）%、（90.0±2.3） %。通過結果能夠看出，短節段椎弓根螺釘固定聯合傷椎椎體成形術利于減少術后疼痛，維持術后傷椎高度和矢狀位排列，都與與該研究研究結果一致。

綜上所述，對于胸腰椎爆裂骨折合并神經損傷，可采取后路長節段椎弓根釘固定治療，所有患者均獲得較為理想治療效果，且生活質量較為理想，患者神經功能恢復較為理想，值得應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2020-01-09）