推動新時代醫療保障事業高質量發展

周曉敏

【摘要】在我國快速發展過程中，我國對于醫療保證事業更加重視，醫療保障事業是促進改革發展和事關百姓健康的重大民生工程，新組建的醫療保障局，肩負著人民群眾醫療保障和推動醫療衛生事業改革發展的重要任務，責任重大、使命光榮。堅持把醫療保障事業放在新時代大背景中去思考，放在政府職能轉變和滿足全社會多元化需求的大趨勢中去謀劃，放在推動經濟社會發展和公共服務的大格局中去運籌，搶抓新機遇，開啟新征程，創造新業績。

【關鍵詞】醫療保障制度;改革;展望

引言：醫療保障工作，事關群眾切身利益，事關社會和諧穩定，是保障和改善民生的有利支撐，是實施健康中國戰略的重要保證。習近平總書記在黨的十九大報告中指出，要在病有所醫上不斷取得新進展。黨的十九屆四中全會提出，堅持應保盡保原則，健全統籌城鄉、可持續的基本醫療保險制度，穩步提高保障水平。市醫保局自2019年3月份組建以來，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全市醫保系統堅守初心，立足“建機制、兜底線、織密網”的總要求，加快提升醫療保障治理能力和完善治理體系，綜合發揮醫保事業社會“穩定器”、經濟“減震閥”、民生“兜底網”的作用。

一、保基本，完善醫療保障政策

一是提高醫療保障待遇。全面清理職工醫保、居民醫保待遇政策，建立基本醫療保障待遇清單管理制度，健全“保基本”的內涵、待遇調整的邊界、政策調整的權限、制度決策制定的工作程序和機制。進一步完善職工醫保制度和生育保險制度，健全統一的城鄉居民醫保制度和大病保險制度。2019年，按照國家、省藥品目錄，增大藥品報賬范圍;落實抗癌等51種特殊藥品報賬政策;提高大病保險報賬比例。二是拓展異地就醫聯網結算范圍。將全市具備條件的協議醫療機構全部納入跨省異地就醫結算定點管理，目前，我市有28家二級以上醫院接入跨省異地就醫結算系統。異地安置退休人員、長期異地居住人員、常駐異地工作人員和符合轉診條件的參保人員按規定進行備案后可在外地就醫醫院直接辦理醫保結算，參保人出院結賬時只需支付住院費用個人負擔部分，徹底改變異地就醫患者“墊付壓力大、報銷周期長、往返奔波遠”的局面。

二、打擊欺詐騙保維護醫保基金安全

堅定落實國家醫療保障局“打擊欺詐騙保、維護基金安全”專項整治行動部署，集中宣傳、集中檢查、精準打擊。舉辦集中宣傳月啟動儀式，市內主流媒體開辟專欄宣傳報道。集中檢查期間，市、縣區聯動，全覆蓋推進對全市定點醫院、零售藥店、診所大檢查，面向社會公布定點醫療機構考核差評名單。1—9月，全市稽核檢查定點醫療機構1385家，核查處理舉報投訴30余起，追回違規金額750余萬元，終止定點協議1家，暫停協議2家，依法移送司法機關1家。

三、圍繞“防風險”，加強醫保基金運行監管。建立基金風險分析和要情報告機制，制訂全

市醫保違法違規行為公示制度，加大曝光力度。創新監管方式，引進第三方監管力量，完善醫療保障監督專家庫，聘請人大代表、政協委員參與醫保基金監督，逐步形成全社會齊抓共管的良好氛圍。拓展監管對象和方式，實現醫療機構監管全覆蓋，監管對象向醫保協議醫師延伸，處理方式由協議處理向協議處理與行政處罰并行，基金追繳方式由僅追回基金向追回基金與處罰并重，檢查主體由單純依靠醫療保障行政部門與經辦機構向發揮智能監控系統和專家庫作用轉變。以醫保協議醫師為著力點，充分利用智能監控手段，加大對違規的醫保協議醫師處罰力度，從源頭杜絕醫保違規行為。

四、完善立法，優化制度，建成全覆蓋的醫療保障體系

醫療保障是重大民生工程，應當完善立法，優化“職工+居民”制度的頂層設計，建成覆蓋全民、覆蓋各類醫療風險、覆蓋各生命周期醫療風險的醫療保障體系。完善醫療保障立法，優化“職工+居民”的基本醫療保障制度框架設計。由于我國基本醫療保險實行地區性統籌等原因，存在制度不統一、立法層次偏低等問題，需要采取有效措施加以解決。在明確改革思路和總結實踐經驗的基礎上，提高立法層級，盡快出臺醫療保障條例，為醫療保障事業更高質量、更可持續發展奠定法律與制度基礎。改革現行職工基本醫療保險制度，借鑒北京地區的做法，放開基本醫療保險個人賬戶，實行門診大額醫療費用統籌制度。按照現行規定，職工基本醫療保險個人賬戶由個人繳費與統籌基金劃撥構成，主要用來支付門診等自費費用，并實行封閉管理。由于一些地區職工基本醫療保險個人賬戶實行通道式管理等原因（通道式管理是指把個人賬戶積累用盡后才由統籌基金報銷醫藥費用），用個人賬戶基金在藥店購買日用品等現象時常發生，這一方面增大了監控管理成本，另一方面老百姓對這種管理辦法也頗有微詞。

五、推進三項改革，探索路徑完善政策

一是推進醫療服務價格和藥品耗材招標采購改革。針對醫療服務價格管理和藥品、醫用耗材招標采購中反映比較集中、具有普遍性的問題，組織開展專項調研和藥品、醫用耗材招標采購和醫療服務價格經濟性評價，探索更加科學有效的管理路徑，著力破解醫療服務價格和藥品耗材招標采購中存在的突出問題;二是推進展醫保基金支付方式改革。堅持按照有利于費用控制和醫療服務價格動態調整的總體思路，在全面總結現行各種醫保支付方式的基礎上，探索更加科學合理和管控有效的醫保基金支付方式，總結經驗，逐步推廣;三是推進醫療保障考核評價體系改革。進一步健全“兩定機構”考核辦法、評價體系和醫保醫師實名制積分管理細則，穩步推進醫保定點醫療機構考核等級管理，探索將考核結果與醫保支付政策、公立醫院院長年薪制等相銜接，確保控制醫療費用不合理增長、規范診療行為、打擊欺詐騙保各項措施落實有效。

六、結語

建成城鄉社會保障一卡通機制，解決人人覆蓋和終生保障問題。所有城鄉居民均持有全國通行的、唯一的社會保障卡（冊），該卡記錄著每一個參保人員的醫療保險繳費信息和醫療保障待遇享受等基本信息。社會保障卡（冊）由參保人持有，工作轉移到哪里或生活定居到哪里，就憑此卡（冊）參加當地的醫療保險項目，并享受參保地的醫療保障待遇。當持卡人發生疾病風險并需要在非參保繳費地享受醫療保障待遇時，持卡人的參保繳費地區有義務向醫療待遇提供地轉移支付相應的費用，以資助該持卡人化解所遭遇的風險。

參考文獻：

[1]人力資源社會保障部就中國政府獲“社會保障杰出成就獎”舉行吹風會.

[2]褚福靈.中國社會保障發展指數報告2013-2015[M].經濟科學出版社，2016.