內鏡下自膨式金屬支架置入治療左半結腸癌并發急性腸梗阻的臨床療效及安全性分析

陸翠欽 龔清全 顏麗君

[摘要] 目的 通過該院2017—2019年經內鏡下置入結腸支架治療急性腸梗阻的患者進行臨床觀察及分析，評估內鏡下支架置入治療的療效及安全性。 方法 方便收集該院2017年1月—2019年3月因左半結腸癌致急性腸梗阻行經內鏡下結腸支架置入術治療共53例患者臨床資料進行分析，并選取同期左半結腸癌并梗阻行急診手術（入院<72 h）的患者共26例為對照組，對比手術時間、腸道功能恢復時間、一期吻合及入住ICU情況進行對比分析。結果 支架組53例技術成功率達88.7%，其中有ERCP經驗的醫師技術成功率可高達95.5%，臨床成功率達100.0%，并發癥發生率低穿孔（5.7%）、出血（11.3%）、移位（1.9%）、再梗阻（1.9%）;作為手術過度階段，支架置入后手術較急診手術組在手術時間（144.5±45.5） min vs （180.4±30.8） min（t=3.590，P<0.05）、術后肛門排氣/排便天數（1.0±0.5）d vs（3.5±1.0）d，差異有統計學意義（t=11.600，P<0.05），在一期吻合率支架組（15/29）較急診手術組（7/26），差異有統計學意義（χ2=4.470，P<0.05），術后入住ICU發生數（1/29）vs（5/26）， 差異有統計學意義（χ2=3.500，P<0.05），但例數明顯小于急診手術組。結論 內鏡下放置金屬支架來緩解惡性結腸梗阻是一種安全且有效的技術，對于可以手術的患者，它提供了一種有用的選擇，更達可能避免結腸造瘺，提高一期吻合機會。

[關鍵詞] 結腸支架;左半結腸癌;腸梗阻

[Abstract] Objective To evaluate the clinical outcomes and safety of self-expanding metal endoscopic stent （SEMS） implantation in patients with acute intestinal obstruction from 2017 to 2019. Methods Convenient select Clinical data of 53 patients with acute intestinal obstruction caused by left-sided colon cancer from January 2017 to March 2019 were included in this study. A total of 26 patients with left-sided colon cancer complicated with obstruction who received emergency operation （admitted to hospital<72 hours ） were selected as the control group. Operation time， recovery time of intestinal function， one-stage anastomosis and ICU admission were compared and analyzed. Results The technical success rate of the 53 cases in the stent group was 88.7%， among which the technical success rate of the physicians with ERCP experience was as high as 95.5%， and the clinical success rate was 100.0%， with low complication rate of perforation （5.7%）， bleeding（11.3%）， displacement （1.9%）， and re-obstruction （1.9%）. As a transitional stage of surgery， there was a statistically significant difference in operative time （144.5±45.5）min vs（180.4±30.8）min， （t=3.590，P<0.05） and postoperative anal exhaust/defecation days （1.0±0.5）d vs （3.5±1.0）d（t=11.600， P<0.05） between the stent group and the emergency surgery group after stent implantation， and a statistically significant difference between the stent group and the emergency surgery group （15/29） vs （7/26）（χ2=4.470， P<0.05）. The number of postoperative ICU admissions （1/29） vs （5/26） had statistical significance difference（χ2=3.500， P<0.05）， but the number of cases was significantly lower than that of the emergency surgery group. Conclusion SEMS is a safe and effective technique for alleviating malignant colon obstruction. It provides a useful option for patients that are suitable for receiving the operation， and may avoid colostomy and improve the chance of one-stage anastomosis.

[Key words] Colon stent; Left-sided colon cancer; Intestinal obstruction

結腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，也是最常見造成死亡的惡性腫瘤之一，約10%～30%的結腸癌患者合并腸梗阻，甚至因腸梗阻首次就診，同無梗阻的結腸癌相比，梗阻患者預后差[1]。結腸支架作為新興的內鏡下技術，替代急診手術解決腸梗阻已經廣泛應用，不但可以作為姑息性治療，并為患者創造條件進行一期手術切除。該院于2017年開始開展內鏡下結腸支架置入術，該研究將該院2017年1月—2019年3月以來結腸支架置入治療急性腸梗阻病例共53例病例總結分析，并選取同期行急診手術治療左半結直腸癌并急性腸梗阻的患共26例作為對比，評估內鏡下結腸支架治療左半結腸癌并梗阻療效及安全性，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便收集在該院內鏡中心行內鏡下結腸支架置入術治療腸梗阻的左結腸癌患者共53例，選擇同期因左半結腸癌并腸梗阻行急診手術治療的患者共26例作為對照組（急診手術組）;所有患者術前有腹脹、腹痛、嘔吐等腸梗阻臨床癥狀，已經X線或CT證實存在腸梗阻，術前或術中病理活檢證實為結腸腺癌。支架治療組中男性 35例、女性18例;年齡41～88歲，平均（61±10.8）歲;其中直腸癌29例、乙狀結腸癌16例、降結腸8例。急診手術組男性18例、女性8例;年齡46～77歲，平均年齡（59±8.6）歲;其中直腸癌14例、乙狀結腸癌8例、降結腸4例。兩組間年齡、性別、腫瘤位置及期上均差異無統計學意義（P>0.05），可進行對比研究，見表1。該研究已通過該院倫理委員會批準，該研究為回顧性研究，不會披露患者姓名等隱私性信息。

1.2? 支架置入方法

所有患者按腸梗阻給予胃腸減壓、禁食、補液糾正電解質紊亂、灌腸清潔腸道、抗感染等常規治療，均在術前行CT檢查，評估病變長度以及需要支架長度;支架為南京微創的非覆膜金屬支架。術前給予抗給感染治療，術中內鏡進鏡至狹窄處，仔細灌腸找到潛在腔隙后送入導絲，沿導絲送入腸道金屬支架推送器，遠端距腫瘤外口約2～3 cm，在內鏡直視下準確定位緩慢釋放支架，釋放后觀察支架外口排便排氣情況;術后所有患者24 h內X線檢查排除穿孔及確認支架位置情況。行支架置入的醫師均為有多年內鏡治療經驗的副主任醫師共3名;其中1名有多年ERCP經驗，另兩名開展該項技術前無相關支架置入經驗。支架置入成功后接受擇期外科手術。

1.3? 觀察指標

支架置入組評估置入術相關指標：技術成功率及臨床成功率，及支架相關并發癥;支架組接受手術治療的同急診手術組在包括一期手術發生率、手術時間、術后排氣/排便時間、轉ICU監護等情況進行對比分析。支架置入技術成功定義為第一次嘗試支架置入成功，支架放置位置合適，能覆蓋整個腫瘤狹窄部位，支架有自膨式擴張。臨床成功指的是技術成功下48 h內，患者腹痛、腹脹癥狀改善，出現肛門排氣排便以及影像檢查好轉表現。支架并發癥定義為支架置入過程中及置入后1周內發生的包括穿孔、支架移位、再梗阻、較治療前更嚴重出血。

1.4? 統計方法

應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，其中計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 支架置入術相關指標

支架置入組53例中3例發生穿孔行急診手術治療，1例支架位置錯誤重新回收后再次行支架置入成功，2例支架置入困難（其中1例經X線輔助下置入支架成功，1例放置失敗外科急診手術治療），共47例達技術成功，成功率達88.7%;但53例中有8例是由2名無ERCP及支架置入經驗的內鏡醫生完成，包括穿孔3例及支架錯位1例;45例由多年ERCP經驗內鏡醫生完成，包括2例支架置入困難;因此如果單純計算ERCP醫生的技術成功率達95.5%，同非ERCP醫師相比差異有統計學意義（95.5% vs 50%，P<0.05），當然由于非ERCP醫生病例數較少，可能存在偏倚。所有達到技術成功的患者，均在內鏡下觀察到糞水由支架外口流出，且患者腹痛、腹脹等臨床癥狀緩解，X線下腸管擴張改善，臨床成功率達100.0%。并發癥中：1周內觀察 6例出現術后少許便血，但均未出現大出血，穿孔3例病灶均在乙狀結腸，其中2例在術中放置導絲過程中出現穿孔，1例術后24 h內發現穿孔，1例出現支架移位，1例出現再梗阻（支架在位，但臨床再出現梗阻表現），結果見表1。

2.2? 支架組同手術組比較

47例技術成功患者中有18例為姑息性治療，支架置入術后約5～10 d出院，未接受手術治療，主要為高齡及多發轉移無法手術根治患者;29例手術中有15例行一期根治性手術切除，余分期手術， 1例術后進入 ICU監護治療;急診手術治療組26例中，7例行一期根治性手術切除，19例行結腸造瘺術，術后5例進入ICU監護，兩組在術后排氣/排便及手術時間、入住ICU、一期吻合率比較結果見表2、表3。

3? 討論

約3/4的結腸癌并發腸梗阻發生在左半結腸，以往通常是通過內科保守的方法包括胃腸降壓、灌腸等盡可能改善腸梗阻后再行限期手術以降低手術風險，但很大一部分患者內科保守治療不能改善或較好改善腸梗阻，仍需要急診手術干預，在這種情況下外科多采取先行結腸造瘺的分期手術策略。但這樣患者創傷及痛苦大，同時分期手術可能增加腫瘤的擴散機會，延誤治療時機，且分期手術總體預后較差。解除腸梗阻后限期手術在一期吻合率、手術后并發癥、腫瘤切除率均高于急診手術，因此臨床上在病情許可情況下應盡量爭取限期手術[2-3]。

自膨式結腸支架是解除腸梗阻一個即有效又安全的方法。過去十年越來越多應用于結腸癌的治療，包括作為姑息性治療以及作為外科手術的過度階段，為腫瘤一次性根治性切除術創造條件。該院2017年開始行結腸癌并發急性腸梗阻的支架置入術，該研究對該院開展工作以來的直腸支架療效、安全性進行統計分析。該研究中總技術成功率88.7%，臨床成功率100.0%，技術成功率明顯低于文獻報道的97.8%～100%[4-5]，但分開來分析發現有豐富ERCP經驗的醫生技術成功率明顯高于非ERCP醫師也達到95.5%，這可能與結腸梗阻時通過狹窄及支架置入的技術同ERCP及膽胰管支架放置時使用的技術相似，而這正是結腸癌并發腸梗阻支架置入時的技術要點[6]，而非ERCP醫師操作病例中2例均在插導絲過程中出現穿孔也側面證實這點，當然非ERCP醫師操作病例少可能也導致并發癥相對較高，但這即是高并發癥的原因也是結果。結腸癌腸壁組織多質地脆，導絲插入時的角度、力度不對可能導致穿孔的發生，而導絲置換經驗不足可能導致支架放置位置不夠準確影響擴張效果。有人對結腸支架置入相關并發癥做了綜述，支架置入相關的主要并發癥包括穿孔（3.76%），支架移位（11.81%）和再梗阻（7.34）[7];該研究中支架相關并發癥總體發生率約20.7%，去除術后消化道出血，其余支架并發癥發生率約9.4%（穿孔5.7%，支架移位及再梗阻均1.9%），3例穿孔均發生在乙狀結腸，可能同乙狀結腸處于彎曲處，相對其他位置來說放置支架更加困難，而術后消化道出血為結腸癌腫物壞死及支架置入過程損傷所致，應屬于腫瘤常規臨床表現，且輕微可控;支架移位并發癥及再梗阻發生率較報道低，可能與該院使用的為無覆膜支架以及觀察周期短相關，據報道覆膜支架隨時間延長更容易發生移位[8]。總體來說，可以認為結腸癌并腸梗阻支架置入安全性高，技術相關并發癥少。

左半結腸癌合并腸梗阻急診手術，由于沒有足夠充分的腸道準備，患者全身情況差，免疫力低，對手術的承受能力差，因此手術風險大，術后吻合口瘺、腹腔感染等并發癥多，因此以往常采取分期手術的方式，一期切除吻合率低[9]，而且術后發生發生腹腔感染、肺部感染、切口感染等并發癥高[2， 10]。該次觀察中術前支架減壓組比急診手術組在手術時間、術后恢復排氣、排便時間明顯短于手術組;且一期吻合率高于急診手術組，入住ICU發生率兩組間差異雖無統計學意義，但支架組發生例數明顯少于急診手術組。這主要是結腸支架治療成功后解決了腸梗阻，使得有更充分的時間進行腸道準備，降低了腸道壓力，改善腸壁水腫、減少腸道滲出，糾正水電解質及酸堿平衡，改善患者全身狀態，為一期根治性切除創造了條件，引起一期吻合率高，術后腸道功能恢復快，合并感染少，患者基礎狀態改善情緒下入住ICU概率下降[11]。

同時，注意到支架置入治療后有近一半的患者未接受進一步外科手術治療，而作為一種姑息性手術，避免了晚期腫瘤并發多發轉移及高齡基礎疾病多的患者承受造瘺的急診手術，改善該類患者術后的生活質量。

綜上所述，對于合并急性腸梗阻的左半結腸癌患者接受支架置入具有很高的安全性，既可以作為姑息性治療，也可以作為外科手術的橋梁，提高一期吻合率，減少術后并發癥。當然，仍需要注意觀察支架置入后的遠期療效及長期并發癥，以及對于無法切除的患者，作為姑息性治療同外科手術的長期療效比較。

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（收稿日期：2019-11-26）