對比分析指屈肌腱損傷患者采用透明質酸納凝膠預防肌腱粘連的效果

葉潤軒 尹世海 胡明龍 鐘松杰

[摘要] 目的 探析指屈肌腱損傷患者采用透明質酸納凝膠預防肌腱粘連的效果。方法 方便選取2018年9月—2019年3月在該院治療屈肌腱Ⅱ區損傷者30例為研究組，同時納入2018年1—8月該院收集的屈肌腱Ⅱ區損傷者30例為對照組，對照組給予0.9%氯化鈉溶液預防肌粘連，研究組給予透明質酸納凝膠預防肌粘連，觀察并發癥發生率、治療總有效率、手指總主活動度。結果 研究組手指總主活動度高于對照組（156.21±6.71）°>（143.55±6.20）°，兩組比較差異有統計學意義（t=4.131，P<0.05）;治療總有效率大于對照組（93.33%>70.00%），差異有統計學意義（χ2=5.455，P<0.05）;并發癥發生率低于對照組（10.00%<33.33%）（χ2=4.812，P<0.05）。結論 指屈肌腱損傷患者運用透明質酸納凝膠預防肌腱粘連更利于改善手指總主活動度，提升手部功能及治療效果，預防并發癥。

[關鍵詞] 透明質酸納;玻璃酸鈉;指屈肌腱損傷;肌腱粘連;屈肌腱Ⅱ區

[Abstract] Objective To investigate the effect of hyaluronic acid sodium on preventing tendon adhesion in patients with flexor digitorum tendon injury. Methods 30 case patients with flexor tendon zone II injury treated in the hospital from September 2018 to March 2019 were convenient selected as the study group. 30 case patients with flexor tendon zone II injury collected in the hospital from January to August 2018 were included as the experimental group. The control group was given 0.9% sodium chloride solution to prevent muscle adhesion. The study group was given sodium hyaluronate to prevent muscle adhesion. The total incidence of complications， the total effective rate of treatment and the hand were observed. Refers to the total main activity. Results The total finger activity of the study group was higher than that of the control group （156.21±6.71）°>（143.55±6.20） °， and the difference between the two groups was statistically significant（t=4.131， P<0.05）; the total effective rate of treatment was greater than the control group （93.33%>70.00%）， the difference was statistically significant（χ2=5.455， P<0.05）; the incidence of complications was lower than the control group （10.00%<33.33%） （χ2=4.812， P<0.05）. Conclusion The use of sodium hyaluronate to prevent tendon adhesion in patients with flexor tendon injury is more conducive to improving the total finger movement， improving hand function and therapeutic effect， preventing of complications， it is worth popularizing and applying.

[Key words] Sodium hyaluronate; Sodium hyaluronate; Flexor tendon injury; Tendon adhesion; Flexor tendon zone II

手部外傷包含血管、肌腱、神經、骨骼損傷，當前臨床對神經、血管、骨骼的修復技術較為成熟，且治療效果好。屈肌腱Ⅱ區損傷后很易發生粘連，處理難度大，效果較差，故又稱為“無人區”。從肌腱結構上來講，肌腱是由成束的平行膠原纖維構成，外周有結締組織膜。肌腱出現輕微斷裂后可自主進行愈合，但愈合速度較慢。一般情況下嚴重性肌腱斷裂需通過手術修復，但術后需通過固定制動，使得肌腱滑動受到限制，肌腱損傷手術修復后極易出現肌腱粘連現象，削弱治療效果[1]。據大量文獻報道，患側手部功能恢復優差與術后是否出現不同程度肌腱粘連有關。因此術后預防肌腱粘連是加快患側手部功能恢復的關鍵[2]。當前臨床預防肌腱粘連的方法有肌腱中使用右旋糖酐70、硫酸軟骨素等藥物，雖然有一定的治療效果，但術后使用頻率較高，若多次更換藥物會牽拉到切口，從而增加患者痛苦。隨著醫療技術不斷進步，透明質酸納（玻璃酸鈉）逐漸運用于臨床預防肌腱粘連中，該藥物具有提升預防肌腱粘連的效果，是一種有效的預防方法。鑒于此，方便選取2018年1月—2019年3月在該院治療屈肌腱Ⅱ區損傷者共60例作為研究對象，旨在探析指屈肌腱損傷患者采用透明質酸納凝膠預防肌腱粘連的效果，具體內容報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取2018年9月—2019年3月在該院治療屈肌腱Ⅱ區損傷者30例為研究組，同時選取2018年1—8月該院收集的屈肌腱Ⅱ區損傷者30例為對照組。

納入標準：符合《手外科學》屈肌腱Ⅱ區斷裂診斷標準;均無手術禁忌證、用藥禁忌證者;患者與其家屬已簽署知情同意書，且通過醫院倫理委員會的批準;無血液系統疾病、精神障礙疾病;均為一個部位損傷者。

排除標準：年齡小于18歲大于50歲者;有嚴重性臟器功能疾病;合并手部主要血管損傷或神經損傷;軟組織碾挫嚴重者;肌腱不全斷裂;骨折者;妊娠期、哺乳期者;指屈肌腱手術史、肌腱粘連治療史者;遵醫行為依從性差;不同意該次研究者。

研究組中男性為22例、女性為8例;年齡為21～49歲，平均年齡為32歲;損傷部位：6例為拇指、9例為示指、10例為中指、3例為環指、2例為小指;損傷原因：9例為機器絞傷、13例為切割損傷、8例為砸傷。對照組中男性為23例、女性為7例;年齡為20～48歲，平均年齡為29歲;損傷部位：5例為拇指、9例為示指、9例為中指、5例為環指、2例為小指;損傷原因：8例為機器絞傷、12例為切割損傷、10例為砸傷。經計算兩組患者資料差異無統計學意義（P>0.05），可進行對比研究。該次探究該院倫理委員會組織已審批。

1.2? 屈肌腱損傷診斷標準

①指淺屈肌腱斷裂相應指近側指間關節無法屈曲;②指深肌腱斷裂，遠側指間關節無法屈曲;③指深淺屈肌腱都斷裂，近遠側指間關節無法屈曲。存在以上其中一項則為屈肌腱損傷。

1.3? 治療方法

均給予患者行常規治療。給予對照組患者行臂叢麻醉，使用止血帶止血后，手術常規消毒，鋪無菌布，對傷口進行清創，將肌腱斷端充分暴露在術中視野中，常規修剪后運用3-0肌腱縫合線行改良Kessler縫合法對肌腱兩斷端縫合，然后修補損壞的腱鞘，0.9%氯化鈉溶液2 mL注入腱鞘內，預防肌腱粘連，止血縫合切口，術后使用石膏固定于手指半屈曲位。

給予研究組患者行臂叢麻醉，使用止血帶止血后，手術常規消毒，鋪無菌布，對傷口進行清創，將肌腱斷端充分暴露在術中視野中，常規修剪后運用3-0肌腱縫合線行改良Kessler縫合法對肌腱兩斷端縫合，使用醫用透明質酸鈉凝膠2 mL涂于肌腱四周防止肌腱粘連，然后修補損壞的腱鞘，止血縫合傷口，術后使用石膏固定于手指半屈曲位。

兩組患者石膏均固定1個月，術后給予兩組患者進行手部功能康復鍛煉：術后2～4 d指導患者進行健康手指主動伸屈指動作，5次/組，3次/d;術后5～30 d指導患者患指進行主動伸屈指動作，10次/組，3次/d;術后31 d解除外固定，指導患者進行肢體近端與遠端各個關節主動伸屈指動作，20次/組，3次/d。在鍛煉過程中必要時給予患者口服消炎藥鎮痛，禁止患者進食辛辣類食物和飲酒。

1.4? 觀察指標

①觀察并發癥總出現率、治療總有效率、手指總主活動度。

②根據陳明金[3]研究結果中有關《中華醫學會手外科學會手部肌腱修復后評定標準》指南中手指總主活動度評估標準進行評估，使用手功能屈曲測量儀器測量患者治療前、治療后2個月患肢掌指關節、遠端指間關節、近端指間關節的主動伸直和主動屈曲度受限角度，患肢掌指關節主動伸直和屈曲度與遠端指間關節主動伸直和屈曲度、近端指間關節主動伸直和屈曲度之和為手指總主活動度。

③并發癥：局部中度腫脹、肌腱再次斷裂、感染。

④治療總有效率評估標準：患者治療2個月手指總主活動度增加≥75%，無肌腱再次斷裂、感染、嚴重腫脹則為顯效;患者治療2個月手指總主活動度增加50%～74%，輕微腫脹，無感染、無肌腱再次斷裂則為有效;患者治療2個月手指總主活動度增加低于50%，嚴重感染、腫脹則為無效，顯效率與有效率之和為總有效率。

1.5? 統計方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，其中計量資料以（x±s））表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 手指總主活動度

治療前研究組手指總主活動度與對照組相比，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后研究組手指總主活動度明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2? 并發癥發生率

研究組并發癥發生率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 總有效率

研究組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

作為手外科常見損傷之一，肌腱損傷對手部功能的影響較大。當前肌腱損傷技術已經很成熟，Kessler 縫合法則是治療肌腱損傷常用方法，但術后需通過固定制動來確保肌腱斷端有效愈合。通常情況下，手指肌腱嚴重損傷、斷裂術后需固定制動4周以上，在此過程中極易出現肌腱粘連，加之術后4周是肌腱修復的早期，部分患者可出現肌腱再次斷裂現象，嚴重影響手主動功能恢復[4]。由此可見降低術后肌腱粘連出現率、盡早進行功能康復鍛煉是提升治療效果的關鍵。目前，臨床預防肌腱粘連的藥物有許多種，均能達到預防肌腱粘連的效果，但部分藥物存在屏障效果不佳、藥物降解迅速的問題，需多次更換。若多次更換藥物會牽拉到切口，從而增加患者痛苦。

透明質酸納又稱為玻璃酸鈉，是一種糖胺聚糖，是一種具有預防肌腱粘連的藥物[5]。在治療眼部疾病、關節疾病中得到廣泛應用隨著大量文獻報道，透明質酸納不但能阻斷纖維肉芽組織形成，還能抑制機體炎性因子分泌以及阻斷外源性組織細胞進入到肌腱修復處。該結果顯示，研究組手指總主活動度（156.21±6.71）°高于對照組（143.55±6.20）°（P<0.05），說明對指屈肌腱損傷患者行改良Kessler縫合術后運用0.9%10 mL氯化鈉溶液預防肌腱粘連，但提升手指總主活動度效果低于透明質酸納。這與張建生等人[6]研究結果一致，在其研究中，患者給予透明質酸納凝膠預防肌粘連后，患者手指的總主活動度為（161.48±5.94）°，高于常規治療后的手指總主活動度（139.92±5.88）°，表明透明質酸納對提升手指總主活動有顯著效果。肌腱是由平行的膠原纖維和腱細胞組成。肌腱細胞來源于胚胎時期的間質細胞，可維持肌腱組織的代謝。在電子鏡下可觀察到肌腱細胞呈長條狀細胞漿中呈空泡狀結構。而膠原纖維則呈旋螺狀、線形狀被腱中膜分為束，肌腱的血管系膜與腱鞘細胞融合。肌腱附在多塊不同骨上，是連接骨骼和骨骼肌肌腹之間的結締組織束。肌腱無收縮功能，骨骼肌收縮時可帶動肌腱運動，具有較高的抗摩擦能力，指屈肌腱在腱鞘中牽引者手部關節、骨骼完成動作。若肌腱滑動出現異常、不光滑，手部功能則會障礙[7]。因此術后除了恢復肌腱斷端，還預防肌腱粘連。術后使用透明質酸鈉可有效預防肌腱粘連。由于該藥物是膠凝類藥物，使用后可自主流向創面周圍，充分與腱周圍的纖維細胞融合，抑制纖維細胞轉變為膠原纖維，從而阻斷肌腱外源性愈合。呈現為纖維間連接縫隙大、腱周膠原纖維稀疏，肉芽組織無明顯增生，斷端處纖維連接不明顯，從而起到抑制外源性粘連發生，增加手指總主活動度[8]。

該文結果顯示，研究組治療總有效率高于對照組，并發癥發生率低于對照組（P<0.05），該結果與易鵬[9]研究結果相似，表明術使用透明質酸納可有效預防粘連，利于術后手部功能恢復。透明質酸鈉具有較高粘彈性、親和水性，吸收水分后可膨脹為高分子纖維網狀結構，抑制大分子物質進入腱鞘中，對肽類、小分子糖類、鹽類等營養物質物抑制作用，不影響局部組織獲得營養，利于促進肌腱愈合與促進內源性愈合[10-11]。此外，透明質酸鈉還具有消炎的作用，運用后抑制炎性因子的游走和增加吞噬細胞吞噬炎性因子的能力，降低炎癥反應[12]。表現在淋巴細胞與中性粒細胞無明顯浸潤。透明質酸鈉可促進腱細胞向肌腱斷端游走，調節新生膠原纖維的排列，使用電子鏡子觀察后期愈合情況可觀察到腱細胞排列規則和增生，對術后肌腱再次斷裂、局中度腫脹、感染等并發癥發生率也有重要的作用。

綜上所述，指屈肌腱損傷患者運用透明質酸納凝膠預防肌腱粘連利于改善手指總主活動度，提升手部功能，預防并發癥發生。

[參考文獻]

[1]? 蔣科，蔣勇，丁文星，等.指屈肌腱損傷患者在術后采用不同生物防粘連膜預防肌腱粘連的效果對比[J].當代醫藥論叢，2017，15（15）：118-120.

[2]? TANG JB，ZHOU YL，WU YF，et al.Gene therapy strategies to improve strength and quality of flexor tendon healing[J].Expert Opin Biol Ther，2016，16（3）：291-301.

[3]? 陳明金.玻璃酸鈉預防肌腱縫合術后粘連作用分析[J].中國當代醫藥，2017，24（16）：79-82.

[4]? 張樹榮，蒙秋慧，黃希勤.疏血通聯合康復訓練對手部肌腱損傷患者運動功能的影響[J].中醫臨床研究，2018，10（29）：98-99.

[5]? 曾穎，李留夷.舒筋通絡方熏洗聯合玻璃酸鈉對手部肌腱損傷修復術后患者肌腱粘連發生率及手部功能恢復的影響[J].河北中醫，2018，40（3）：398-401.

[6]? 張健生，朱箐鋒，楊日新，等，.玻璃酸鈉在預防屈指肌腱斷裂修復后粘連的臨床效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（6）：124-125.

[7]? 夏尚，李鑫，潘艷麗，等.手部指屈肌腱損傷修復治療的臨床分析[J].中外醫學研究，2017，15（31）：69-70.

[8]? 楊日新，張健生，吳寶茵，等.普理靈縫線聯合玻璃酸鈉對手外傷肌腱損傷后肌腱粘連的臨床療效[J].中國醫藥指南，2015，13（13）：3-5.

[9]? 易鵬.手外傷術后肌腱粘連的原因分析及早期預防的效果分析[J].中國醫藥指南，2017，15（30）：177.

[10]? 郭明珂，暴通，朱稷興，等.局部應用玻璃酸鈉對屈肌腱損傷修復術后患者肌腱粘連的預防效果及其對手部功能的影響[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（30）：34-35，38.

[11]? 崔澤龍.脫細胞異體真皮結合玻璃酸鈉在腱鞘重建中的應用[J].中國組織工程研究，2014，18（43）：6940-6944.

[12]? 陳先.舒筋通絡方熏洗聯合玻璃酸鈉對手部肌腱損傷修復術后患者肌腱粘連發生率及手部功能恢復的影響[J].現代中西醫結合雜志，2018，27（21）：2336-2339.

（收稿日期：2019-11-21）