23例前交叉韌帶重建失效關節鏡下翻修治療的經驗及危險因素分析

周開磊 張克遠 李綱 孫學斌 尼加提·阿不力米提 劉陽

[摘要] 目的 探討23例前交叉韌帶（Anterior Cruciate ligament，ACL）重建失效后關節鏡下翻修治療經驗及體會。 方法方便收集23例新疆醫科大學第一附屬醫院運動醫學科2013年 7 月—2018年6月診治的ACL重建失效關節鏡下首次翻修治療患者。均在關節鏡下行ACL單束重建;移植物選用自體腘繩肌腱或同種異體韌帶。術后患者隨訪時采用前抽屜試驗（Drawer test）、Lysholm、IKDC（國際文獻委員會評分）及 Tegner 評分表進行評估。結果 23例患者翻修術后隨訪13～36（平均20.3）個月。末次隨訪前抽屜試驗：術前（6.83±0.58）mm、術后末次隨訪（2.09±0.31）mm，（t=34.63，P<0.001）;Lysholm評分：術前（46.43±3.15）分、術后末次隨訪（84.30±2.05）分，（t=-48.34，P<0.001）;IKDC術前：（45.65±2.59）分、術后末次隨訪（74.65±2.23）分，（t=-40.74，P<0.001）;Tegner評分：術前：（2.00±0.80）分、術后末次隨訪（6.13±0.69）分，（t=-18.73，P<0.001），均差異有統計學意義 。結論? ACL重建失效后行翻修治療是有效的治療方式。

[關鍵詞] 前交叉韌帶;關節鏡;重建失效;翻修

[Abstract] Objective To investigate the experience of 23 cases of ACL （Anterior Cruciate ligament） reconstruction after arthroscopic revision. Methods Convenient select Twenty-three cases of the department of sports medicine， the first affiliated hospital of Xinjiang medical university were collected. The ACL reconstruction from July 2013 to June 2018 was the first revision of the patients under laparoscopic failure. All patients underwent the same procedure. Postoperative patient follow-up was assessed using the front drawer test， Lysholm， IKDC， and Tegner score sheets. Results Twenty-three patients were followed up for 13 to 36 （mean 20.3） months after revision. Drawer test before the last follow-up： preoperative （6.83±0.58） mm， last follow-up （2.09±0.31） mm， （t=34.63， P<0.001）; Lysholm score： preoperative （46.43±3.15）， the last follow-up （84.30±2.05） points， （t=-48.34， P<0.001）; IKDC preoperative： （45.65±2.59） points， postoperative follow-up （74.65±2.23） points， （t=-40.74， P<0.001）; Tegner score： preoperative： （2.00 ± 0.80） points， the last follow-up （6.13 ± 0.69） points， （t=-18.73， P<0.001）， the difference was statistically significant. Conclusion Renovation after ACL reconstruction is an effective treatment.

[Key words] Anterior cruciate ligament; Arthroscopy; Reconstruction failure; Renovation

前交叉韌帶損傷是最常見的下肢損傷之一，大量流行病學研究表明美國每年一般人群ACL損傷發病率為0.03%，但在運動群體中可達到0.15%～ 0.36%。我國流行病學調查研究發現中國運動員ACL損傷發病率為0.47%[1]。隨著我國運動醫學的快速發展及關節鏡下ACL重建術的普及，使得術后韌帶失效的患者逐年增多。重建后失效的原因很多，其中手術技術是導致ACL重建失效的主要原因。膝關節ACL重建術后韌帶失效患者臨床表現復雜多樣。因此，術前應盡可能找出重建失敗的所有原因，并在行ACL翻修的同時消除其中的危險因素。該文 對2013年7月—2018年6月新疆醫科大學第一附屬醫院運動醫學科收治ACL重建后失效接受首次翻修的23例患者資料進行分析，歸納韌帶失效因素，總結翻修手術經驗及教訓，找出失效原因，為初次重建提供參考，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取新疆醫科大學第一附屬醫院運動醫學科收治ACL重建后失效接受首次翻修患者共計23例。男19例，女4例，年齡24～42歲，平均30.4歲。23例患者中臨床表現以劇烈運動時膝關節不穩最常見，其次以膝關節疼痛、腫脹、打軟較多。術前物理查體：抽屜試驗及Lachman試驗均陽性。術前影像學檢查：MRI顯示ACL損傷。膝關節正側位X線片、下肢負重位力線片、脛骨側位全長、膝關節CT及三維重建全面評估患膝。首次移植物選擇：自體腘繩肌腱17例，同種異體韌帶4 例，自體骨-髕腱-骨2例。術前常規使用Drawer test、Lysholm、IKDC及Tegner 評分表對膝關節功能進行評分。排除合并關節內骨折患者，膝關節多韌帶損傷患者，已行過ACL翻修治療患者，伴嚴重的骨性關節炎及內科疾病患者。所選病例均經過倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2? 手術方法

23例患者均在關節鏡下行ACL單束重建。使用硬膜外或神經阻滯麻醉，患肢使用充氣式壓力止血帶，壓力70 kPa，消毒鋪巾，取仰臥位，屈膝90°。術中關節鏡再次證實重建的ACL失效，其中8例ACL吸收消失，4例ACL再次發生斷裂，11例韌帶變細且無張力，半月板根據鏡下損傷的程度和撕裂的分型做成型或者縫合。移植物選擇：20例使用自體腘繩肌腱，3例患者使用同種異體肌腱。隧道制備：8例原隧道位置準確固使用原骨隧道位置進行重建;余15例隧道定位錯誤：包括股骨隧道內口偏前，股骨隧道內口偏前偏上。脛骨隧道內口偏前，及股骨脛骨內口均偏前，固均重新制備新隧道;其中，1例患者一期行ALL（前外側韌帶）重建術。2例患者PTS（脛骨平臺后傾角）過大，一期行脛骨截骨調整后傾角。移植物的固定方法：股骨側23例均采用Endobutton帶袢鋼板固定，脛骨側10例脛骨采用界面擠壓釘及門型釘復合固定，13例單純界面擠壓螺釘固定。

1.3? 術后處理

術后患膝肢具固定。術后第1天開始行股四頭肌等長訓練及直抬腿訓練;術后2周開始行膝關節被動屈伸訓練;術后4周在雙拐保護下逐漸開始負重，ROM達到0°～90°，未行半月板后角縫合患者ROM可適當增加;8周后扶單拐部分負重行走;術后12周開始脫雙拐術負重行走，ROM達到0°～120°;術后12個月可參加對抗性體育運動。

1.4? 統計方法

數據使用SPSS 21.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示。使用配對t檢驗比較術前和術后數據，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

23例患者術后隨訪13～36（平均20.3）個月。術后隨訪期間MRI及膝關節X線片提示：移植物形態及張力均正常，韌帶固定物牢固可靠，無膝關節感染病例出現。22例膝關節功能恢復到正常水平，1例因術后膝關節僵硬，行閉合松解術同時指導其積極康復后膝關節活動度逐漸恢復正常。

典型病例：女性，24歲，翻修前股骨隧道偏前偏上，脛骨平臺后傾角過大，導致移植物失效，圖1為翻修前后比較。

圖A術前測量脛骨平臺后傾角（PTS）約15°。圖A1經脛骨截骨后PTS約6°。圖B術前MRI顯示ACL失效。圖C翻修時脛骨側使用原隧道。圖D紅色標注為翻修前股骨隧道，明顯偏前偏上，綠色標注為翻修后隧道。圖E關節鏡下失效的ACL及撕裂的外側半月板。圖F關節鏡下股骨隧道。圖G翻修重建的ACL。圖H縫合后的外側半月板。

3? 討論

隧道定位錯誤是ACL重建失敗的主要原因[2]。國外統計數據顯示在ACL重建術后失效原因中手術技術占50%以上，其次為股骨隧道定位錯誤[3]。該研究中15例患者隧道定位錯誤，占總數的65%。制備股骨隧道時若原股骨隧道定位正確，可直接定位鉆取骨隧道，由于腱骨愈合處有鈣化現象，原隧道會變小，可鉆取與移植物一致的骨隧道，或清除殘余的移植物，選與骨隧道一致的移植物植入，可能需要自體加異體混合移植來適應骨隧道的直徑。若原股骨隧道定位錯誤，定位于偏前或偏上的位置，需重新定位。若股骨隧道后壁缺損，可改變方向鉆取較長的骨隧道，用髕腱骨復合體作為移植物，骨隧道缺損大需分期手術。脛骨側骨隧道處理同股骨。值得一提的是，3D 打印ACL重建定位導向器逐漸應用于臨床[4]。在ACL翻修術中使用3D打印導向器定位隧道，尤其是股骨側隧道，可提高手術安全性，并且操作方便，能達到較好的定位效果。

所有患者原內固定物為：脛骨側界面擠壓螺釘，股骨側為帶袢鋼板。股骨側隧道外的固定物一般不取出。大部分患者原股骨脛骨隧道位置均偏前、翻修隧道與首次重建隧道不重疊，脛骨側螺釘牢固，無松動，若取出后再次固定翻修韌帶時新隧道的界面擠壓釘容易擠爆新舊隧道相鄰隧道壁。因此，界面擠壓螺釘對隧道制備無影響可以不用取出，取出內固定有可能會導致骨缺損、骨折及螺釘斷裂等均會對手術滿意度造成影響。

移植物的選擇應根據初次手術使用的移植物、術中所見重建韌帶活化塑形情況及術中隧道情況決定。自體腘繩肌腱仍是ACL翻修時的首選。但合并內側不穩等多個韌帶損傷或自體移植物缺乏時就需要考慮選擇其他移植物，但同種異體韌帶及人工韌帶各有利弊，應與患者交代[5]。移植物的固定方式一般和首次ACL重建原則一致，在保證移植物固定牢固可靠的同時，可根據移植物和隧道的情況選擇合理有效的固定方法及固定物。

國外有學者模擬了ACL斷裂伴外側半月板root損傷的模型，行軸移試驗發現：ACL合并外側半月板root損傷時會進一步增加旋轉不穩定[6]。特別是ACL損傷合并外側半月板root損傷的患者，盡可能將其縫合。縫合后一方面恢復了膝關節的二級穩定結構，消除韌帶失效的危險因素之一;另一方面可減緩患者骨關節炎的發生。該組病例中6例合并有外側半月板不同程度撕裂，給與外側半月板縫合術。目前ALL（膝關節前外側韌帶）也倍受運動醫學醫生的關注，實驗證實ALL能有效限制脛骨內旋。國外有學者通過研究了急性ACL損傷患者的MRI，結果發現約80%的患者合并ALL損傷 [7]。ALL損傷是導致ACL損傷后高度軸移的原因之一。尤其對ACL翻修患者治療方法的改進提供了臨床證據支持。該組1例患者術中行外側半月板縫合術后再次檢查軸移實驗，提示高度軸移（Ⅲ度），因此ACL重建同時一期行ALL重建術，術后軸移試驗陰性。有研究發現脛骨平臺后傾角（PTS）過大，脛骨相對于股骨前移， ACL負荷過大，增加ACL損傷的風險[8]。PTS過大使重建的ACL長期處于過度負荷狀態，影響韌帶活化及愈合，因此在前交叉韌帶失效合并PTS過大時，重建韌帶同時一期行PTS調整。該組病例中2例行重建ACL同時一期行脛骨截骨術減小后傾角。

綜上所述，導致ACL重建術后再次失穩的因素復雜多樣。首先，手術技術是導致ACL術后失穩最主要的因素，需要對重建失效的患者進行分析，總結原因，避免因手術技術而導致ACL重建后失效。其次，尤其要注意伴有高度軸移，PTS過大，外側半月板root損傷，膝內外翻，ALL損傷等諸多危險因素，翻修時如不及時處理，必將為日后前交叉韌帶遺留下失效的風險，極大地增加了患者的痛苦。最后，該組病例中有2例在重建ACL同時一期行PTS調整，1例重建ACL同時一期行ALL重建術，雖然術后患者膝關節功能及穩定性得到良好的恢復，但因例數較少，更加全面的總結及經驗還需進一步研究。

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（收稿日期：2019-11-27）