中藥離子導入配合針灸對腦卒中肩手綜合征臨床療效的系統性分析

李妮蓉　劉玲玲　李晟　秦莉花

〔摘要〕 目的 從循證角度系統評價中藥離子導入合針灸治療腦卒中肩手綜合征的臨床療效。方法 檢索維普、萬方、CNKI中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Cochrane Library、Science Direct等數據庫，并手工翻檢湖南中醫藥大學圖書館期刊，搜索有關中藥離子導入合針灸治療腦卒中肩手綜合征臨床療效的隨機對照文獻，進行數據提取，并采用RevMan 5.3軟件分析。結果 結果 共納入7項研究，涉及肩手綜合征患者504人，Meta分析結果顯示，與對照組相比，中藥離子導入配合針灸能夠提高22%的臨床總有效率[RR=1.22，95%CI（1.11，1.35），Z=3.94，P<0.000 1]，緩解疼痛[MD=-1.55，95%CI（-2.08，-1.02），Z=5.72，P<0.000 01]，改善患肢運動功能[MD=6.01，95%CI（5.15，6.87），Z=13.73，P<0.000 01]，提高日常生活活動能力[MD=9.07，95%CI（5.95，12.19），Z=5.69，P<0.000 01]。結論 中藥離子導入合針灸治療肩手綜合征療效顯著，能夠有效緩解患者疼痛，改善患肢運動功能，提高生活質量，同時有利于中醫特色技術的推廣和應用。

〔關鍵詞〕 腦卒中;肩手綜合征;中藥離子導入;針灸

〔中圖分類號〕R246.6? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.05.011

〔Abstract〕 Objective To systematically evaluate the clinical efficacy of Chinese materia medica iontophoresis combined with acupuncture for the treatment of stroke shoulder-hand syndrome from evidence-based. Methods The databases of VIP， Wanfang， CNKI， CBM， PubMed， Cochrane library， Science Direct， etc. were searched， and the journal in the library of Hunan University of Chinese Medicine were manually retrieved for literatures on the randomized controlled literature on the clinical efficacy of Chinese materia medica iontophoresis combined with acupuncture for stroke shoulder-hand syndrome. Data was extracted and analyzed using RevMan 5.3 software. Results A total of 7 studies were included， involving 504 patients with stroke shoulder-hand syndrome. Meta-analysis showed that compared with the control group， Chinese materia medica iontophoresis combined with acupuncture can improve the total clinical efficiency by 22% [RR=1.22， 95% CI （1.11， 1.35）， Z=3.94， P<0.000 1]， relieve pain [MD=-1.55， 95% CI （-2.08， -1.02）， Z=5.72， P<0.000 01]， enhance the motor function of the affected limbs [MD=6.01， 95%CI （5.15， 6.87）， Z=13.73， P<0.000 01]， and improve patients ability of daily activities [MD=9.07， 95% CI （5.95， 12.19）， Z=5.69， P<0.000 01]. Conclusion Chinese materia medica iontophoresis combined with acupuncture for the treatment of shoulder-hand syndrome has a significant effect， can effectively relive pain， improve patients motor function and quality of life， and is conducive to the promotion and application of featured technology of traditional Chinese medicine.

〔Keywords〕 stroke; shoulder hand syndrome; Chinese materia medica iontophoresis; acupuncture

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是腦卒中后一種常見的嚴重并發癥，其主要臨床癥狀包括患側上肢肩手疼痛、水腫、關節及活動受限，疾病中后期患者會出現肌腱肌肉的萎縮，嚴重者可能導致肩及手指的永久性畸形[1-2]，嚴重影響患者的康復進程及日常生活活動能力。我國腦卒中的發病率逐年上升且呈現年輕化趨勢，致殘率高達86.5%[3-4]，而肩手綜合征是導致腦卒中患者殘疾的一個重要誘因[5]，其發生率高、病程長，約12.5%的腦卒中偏癱患者伴肩手綜合征[6]。目前，臨床以西藥和康復療法為主，但存在不良反應發生率高、效果不持久、康復療程長、患者難以耐受疼痛等問題[7]，而中醫具有操作簡單、作用溫和、不良反應較小等獨特優勢[8]，已有多項研究顯示中藥離子導入合針灸對改善中風后肩手綜合征的療效顯著，但缺乏臨床證據。因此，本研究旨在采用Meta分析的方法，系統評價中藥離子導入合針灸對腦卒中患者肩手綜合征的臨床療效，為臨床開展治療和護理提供依據。

1 資料與方法

1.1? 文獻檢索策略

檢索維普、萬方、CNKI中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Cochrane Library、Science Direct等數據庫，并手工翻檢湖南中醫藥大學圖書館期刊，搜集有關中藥離子導入合針灸治療肩手綜合征與單純的針灸或中藥離子導入治療的臨床隨機對照研究。檢索時間為建庫至2019年12月，中文檢索式為：（中醫定向透藥OR中藥離子導入）AND（針刺OR針灸OR溫針灸OR腹針）AND（肩手綜合征OR腦卒中后肩手綜合征OR中風后肩手綜合征）。英文檢索式：（“traditonal Chinese medicine directional penetration”OR“ion conduction with Chinese herbs”） AND （“acupuncture”OR“warmming acupuncture”） AND （“shoulder-hand syndrome” OR “shoulder-hand syndrome after stroke”）。

1.2? 納入與排除標準

1.2.1? 納入標準? （1）中藥離子導入合針灸治療卒中后肩手綜合征的RCT文獻。（2）文獻中研究對象是臨床明確診斷為腦卒中所致的肩手綜合征患者。（3）干預措施：實驗組為中藥離子導入合針灸治療，針灸包括針刺、溫針灸、腹針等，對照組采用單純的針灸或中藥離子導入或康復治療，若兩組同時包含其他相同治療（如康復運動療法）予以納入。（4）有明確的觀察指標，包括臨床總有效率、Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）評分、視覺模擬評分（VAS）和日常生活能力量表（ADL）評分。

1.2.2? 排除標準? （1）基礎實驗研究、綜述類文獻;（2）實驗組采取除中藥離子導入合針灸以外的治療，且對照組未采用的其他治療;（3）觀察指標不完整或數據有缺失的文獻;（4）重復發表的文獻。

1.3? 文獻數據提取

文獻的篩選和數據的提取由兩位研究人員獨立進行，首先依據納入標準閱讀文獻題目與摘要，對可能納入的文獻進行全文閱讀，然后依據排除標準排除文獻。若兩位研究員對某一篇文獻存在異議，則雙方進行討論商議或由第三位研究人員決定是否納入。最終文獻的提取內容：作者姓名、文章發表年份、實驗組與對照組的樣本量、干預措施、干預周期、觀察指標等。

1.4? 文獻質量評價

文獻質量評價遵循Cochrane循證醫學中心對RCT的評價原則[9]，評價條目包括7個方面：（1）隨機序列的產生;（2）隨機分配方案的隱藏;（3）施測對象及干預者是否采取盲法;（4）結果測評者是否采取盲法;（5）觀察指標數據的完整性（失訪的影響）;（6）選擇性報告結局指標;（7）其他方面的偏倚來源。每條評價分為“低風險”“高風險”“不清楚”。若研究滿足所有評價指標為A級，發生偏倚的可能性低;若研究滿足部分評價指標為B級，發生偏倚的可能性為中度;若研究完全不滿足評價指標為C級，發生偏倚的可能性高。

1.5? 統計學處理

Meta分析采用RevMan 5.3軟件進行。統計學方法計數資料用相對比（relative risk，RR），計量資料用加權均數差（weighted mean difference，WMD）;異質性檢驗：若P>0.1，I2<50%，選用固定效應模型進行Meta分析，反之P<0.1，I2>50%，選用隨機效應模型。各效應指標均用95%置信區間（CI）表示，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1? 文獻檢索結果

通過計算機搜索關鍵詞共檢索出520篇相關文獻，閱讀文獻題目與摘要根據納入與排除標準排除重復發表、干預措施合并了其他療法的文獻后，可納入文獻為10篇，然后通過閱讀全文剔除結局指標不符、數據不完整的文獻，最終納入7篇中文文獻[10-16]。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2? 納入研究的一般情況

納入的7篇文章總樣本量為504例，其中實驗組254例，對照組250例。實驗組均采用中藥離子導入合針灸對中風后肩手綜合征進行干預，對照組采用單純針灸或中藥離子導入或常規康復治療進行干預，其中5篇[11-13，15-16]采用單純針灸作為對照，1篇[10]采用單純中藥離子導入作為對照，1篇[14]采用康復技術作為對照;3篇文獻[12，14-15]的干預周期為4周，4篇[10-11，13，16]文獻的干預周期為2周;7篇文獻均有明確的療效評價標準，并對兩組患者的基本資料進行比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

2.3? 納入研究的質量評價

納入的7項研究中，有5項研究采用了隨機分配，其中2項研究采用隨機數字表法，2項按治療方法進行分組;所有研究均未提及是否采用盲法、分配隱藏、未報告結局指標數據完整性;由于干預措施為臨床干預，很難對患者和干預者實施盲法。詳見表1。

2.4? Meta分析結果

2.4.1? 中藥離子導入合針灸治療肩手綜合征對臨床總有效率的影響? 共納入5項研究，各研究結果間無異質性（P=0.92，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示實驗組臨床總有效率明顯高于對照組，差異具有統計學意義[RR=1.22，95%CI（1.11，1.35），Z=3.94，P<0.000 1]，見圖2。

2.4.2? 中藥離子導入合針灸治療肩手綜合征對患肢疼痛的影響? 共納入7項研究，異質性檢驗采用隨機效應模型（P<0.1，I2>50%）進行Meta分析。結果顯示實驗組較對照組對于肩手綜合征患者的疼痛緩解效果更為顯著，差異有統計學意義[MD=-1.55，95%CI（-2.08，-1.02），Z=5.72，P<0.000 01]，見圖3。

2.4.3? 中藥離子導入合針灸治療肩手綜合征對患肢運動功能的影響? 6篇文獻報道了中藥離子導入合針灸治療肩手綜合征對患肢運動功能的影響，各研究結果間無異質性（P=0.80，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示實驗組對于改善肩手綜合征患者患肢運動功能優于對照組，差異有統計學意義[MD=6.01，95%CI（5.15，6.87），Z=13.73，P<0.000 01]，見圖4。

2.4.4? 中藥離子導入合針灸治療肩手綜合征對日常生活活動能力的影響? 5篇文獻報道了中藥離子導入合針灸治療肩手綜合征對患者日常生活活動能力的影響，異質性檢驗采用隨機效應模型（P<0.1，I2>50%）進行Meta分析。結果顯示實驗組對于改善肩手綜合征患者日常生活活動能力優于對照組，差異有統計學意義[MD=9.07，95%CI（5.95，12.19），Z=5.69，P<0.000 01]，見圖5。

2.5? 發表偏倚分析

采用倒漏斗圖法對臨床總有效率進行發表偏倚分析，漏斗圖左右基本對稱，不存在發表偏倚，見圖6。

3 討論

肩手綜合征是腦卒中患者康復進程的一大障礙，同時也是導致患者殘疾的重要誘因，如不早期進行干預，后期會出現關節肌肉的攣縮、肩及手指的永久性畸形，造成對患肢的不可逆損傷，給患者帶來極大的痛苦，嚴重影響其自理能力，降低生活質量[17]。中醫學認為肩手綜合征屬于“痹癥”，主要是由于氣血痹阻不通，筋脈關節失于濡養所致，因此，治療措施應以活血化瘀、溫陽通絡為主。

目前，西醫對肩手綜合征無特效治療方法，且存在費用高、作用不持久、患肢運動功能恢復不佳等問題[18]。中醫藥治療包括刮痧、針灸、推拿、中藥離子導入、中藥外洗或內服等[19]，具有操作簡單、作用溫和、不良反應較小等西醫不可取代的優勢。研究表明中藥離子導入合針灸治療肩手綜合征能夠提高22%的臨床總有效率，減輕患者疼痛、提高患肢運動功能和日常生活活動能力;且患者Brunnstrom分期評分可顯著提高[14]，疼痛消失和康復時間縮短，有效提高患者的自理能力和生活質量，患者對其滿意度較高[10]。秦麗霞等[20]研究也顯示中藥離子導入治療肩手綜合征能快速緩解疼痛等相關癥狀，縮短康復療程，不良反應小。中藥離子導入將中藥、經絡穴位、離子導入與熱效應有機融合，藥物更易滲入病灶，局部藥物濃度高、作用持久[21]，從而達到活血通痹、溫經止痛的效果，聯合目前臨床應用廣泛、療效確切中醫療法——針灸，通過刺激穴位可益氣活血、疏通經絡、松解粘連，能夠有效減輕疼痛和水腫[22]，進而改善患肢運動功能和日常生活活動能力。

綜上所述，中藥離子導入合針灸治療肩手綜合征療效確切，可明顯改善患者的相關癥狀，提高日常生活活動能力和生活質量，在腦卒中肩手綜合征患者的治療和護理中存在一定的價值。但是本研究仍存在不足：（1）納入研究數量少、樣本量少、文獻質量不高等，可能對研究可靠性有一定的影響;（2）部分納入文獻在研究過程隨機對照方面有所不足，結論還需高質量的隨機對照試驗支持?？紤]到本研究存在的局限性，若要深入探討中藥離子導入合針灸治療腦卒中肩手綜合征的臨床療效，還需開展大樣本、高質量的隨機對照試驗，提高文獻質量，為腦卒中肩手綜合征患者應用中藥離子導入合針灸治療提供更加可靠的臨床依據。

參考文獻

[1] ZHENG J， WU Q， WANG L， GUO T. A clinical study on acupuncture in combination with routine rehabilitation therapy for early pain recovery of post-stroke shoulder-hand syndrome[J].Experimental & Therapeutic Medicine， 2018，15（2）：2049-2053.

[2] 趙夢婷，張? 琨，米? 勇.針灸治療中風后肩手綜合征研究進展[J].新疆中醫藥，2019，37（4）：118-120.

[3] 王隴德，劉建民，楊? 弋，等.《中國腦卒中防治報告2017》概要[J].中國腦血管病雜志，2018，15（11）：611-617.

[4] 王隴德.中國腦卒中防治報告（2015）[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2015.

[5] 何圣三，高世毅.腹針結合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征（I期）的療效評定[J].針灸臨床雜志，2016，32（9）：11-13.

[6] DAVIS S W， PETRILLO C R， EICHBERG R D， et al. Shoulder hand syndrome in a hemiplegic population： A 5 year retrospective study[J]. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation， 1977，58（8）：353-356.

[7] 張曉凌，毛忠南.腦卒中后肩手綜合征中西醫治療現狀[J].西部中醫藥，2015，28（8）：180-182.

[8] 吳? 丹，鄧建華，文? 佳.中風后肩手綜合征的中醫藥治療進展[J].中醫臨床研究，2018，10（36）：26-28.

[9] 胡? 雁.循證護理學[M].北京：人民衛生出版社，2012：73-99.

[10] 劉錦鋒.中醫定向透藥療法聯合針刺治療偏癱后肩手綜合征的臨床效果分析[J].中外醫學研究，2017，15（27）：72-74.

[11] 唐曉路，鄧? 玲.針灸聯合中醫定向透藥治療中風肩手綜合征的療效觀察[J].中國現代醫生，2017，55（28）：116-118.

[12] 姚麗梅，倪春初，沈志方.中醫定向透藥配合溫針治療首次腦卒中后肩手綜合征疼痛[J].浙江中醫藥大學學報，2015，39（10）：764-766.

[13] 張晟豪，李源莉，王? 俊，等.中醫定向透藥療法聯合針刺治療偏癱后肩手綜合征的療效觀察[J].中國實用醫藥，2013，8（30）：10-12.

[14] 戴偉莉，關銘坤.腹針合中藥離子導入治療肩手綜合征療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2019，28（22）：2421-2424.

[15] 謝? 霞.中醫定向透藥合溫針治療首次腦卒中后肩手綜合征疼痛效果[J].牡丹江醫學院學報，2016，37（5）：115-116，163.

[16] 閆小榮.中醫定向透藥療法聯合針刺治療偏癱后肩手綜合征的療效觀察[J].中外醫學研究，2015，13（16）：37-38.

[17] 張曉凌，毛忠南，毛立亞，等.腦卒中后肩手綜合征中西醫治療現狀[C]//甘肅省針灸學會.甘肅省針灸學會2016年度學術年會暨針灸推拿科研思路設計培訓班鄭氏針法的臨床應用培訓班論文集.蘭州：甘肅省針灸學會，2016：5.

[18] 南登崑.康復醫學[M].北京：人民衛生出版社，2012：4.

[19] 陳群梅，黃益軍，李小龍，等.中藥熏藥聯合針灸治療中風病人恢復期肩手綜合征的臨床觀察[J].中醫臨床研究，2019，11（2）：84-85.

[20] 秦麗霞，鄭建華，楊雪勤.中醫定向透藥療法治療腦卒中患者肩手綜合征24例[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2017，4（2）：269.

[21] 魏莉瑛，劉連幸，武? 蕾，等.淺談中藥離子導入療法[J].中國中醫藥現代遠程教育，2015，13（17）：134-135.

[22] 張曉莉，唐朝正，賈? 杰.中西醫治療腦卒中后肩手綜合征現狀分析[J].中國康復醫學雜志，2015，30（3）：294-298.

（本文編輯? 匡靜之）