全前循環(huán)梗死患者的超早期溶栓延遲的因素分析及改進建議

胡 姣 月

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 深圳 518110)

全前循環(huán)梗死是一種常見的缺血性腦血管病，可危及患者的生命安全。據(jù)統(tǒng)計[1]，我國腦卒中的發(fā)病率約為11.2%，其中缺血性腦卒中占比約60%～80%，而全前循環(huán)梗死在缺血性腦卒中患者中的占比約為42%。對缺血性腦卒中給予超早期溶栓治療可減輕腦組織和神經(jīng)功能損傷，改善預后。近年來超早期溶栓在全前循環(huán)梗死患者中也得到了廣泛的應用。但是全前循環(huán)梗死患者中仍存在超早期溶栓延遲現(xiàn)象，可導致預后不良?；诖耍狙芯刻靥接懹绊懘祟惢颊叱缙谌芩ㄑ舆t的因素，并據(jù)此提出干預建議。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對醫(yī)院2015年8月～2019年6月收治的215例全前循環(huán)梗死患者的臨床資料進行回顧。納入標準：(1)均證實為全前循環(huán)梗死[2]，即有典型三聯(lián)征表現(xiàn)，包括大腦較高級神經(jīng)活動障礙、同向偏盲、偏身運動和/或感覺障礙；(2)均有完整的臨床資料。排除標準：(1)其它類型缺血性腦卒中者，如部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死；(2)腦梗死復發(fā)患者；(3)發(fā)病至入院時間≥4.5h者；(4)入院途中死亡者；(5)轉(zhuǎn)至其它醫(yī)院者；(6)家屬或本人主動放棄治療者。所選患者中男性124例，女性91例；年齡42～82歲，平均(63.48±10.16)歲；發(fā)病時間06∶00～11∶59者40例；獨居者21例；NIHSS評分4～26分，平均(12.45±3.12)分。

1.2 方法

1.2.1超早期溶栓延遲的判斷及分組

參照《腦卒中防治》[3]判斷：溶栓治療時間在發(fā)病后4.5h以內(nèi)者稱為超早期溶栓，否則認為超早期溶栓延遲。

1.2.2研究工具

設計一般資料調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容為可能影響全前循環(huán)梗死超早期溶栓延遲的因素，包括性別、年齡、發(fā)病時間、居住方式、神經(jīng)功能缺損程度、主要照護家屬是否了解超早期溶栓、發(fā)病地點離醫(yī)院距離、是否撥打120急救電話、是否存在溶栓治療禁忌癥等。

1.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS24.0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超早期溶栓延遲的發(fā)生情況及預后

本組患者中有62例發(fā)生超早期溶栓延遲，發(fā)生率為28.84%(62/215)。超早期溶栓延遲發(fā)生者不良預后發(fā)生率為37.10%(23/62)，未發(fā)生者不良預后發(fā)生率為16.99%(26/153)，前者高于后者，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.133，P=0.001)。

2.2 超早期溶栓延遲發(fā)生者和未發(fā)生者可能影響因素的構(gòu)成比

超早期溶栓延遲發(fā)生者24∶00～05∶59時間段發(fā)病、獨居、NIHSS評分≥15分、主要照護家屬不了解超早期溶栓、發(fā)病地點離醫(yī)院距離>5km、未撥打120急救電話、存在溶栓治療禁忌癥者構(gòu)成比均高于未發(fā)生者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且發(fā)生者與未發(fā)生者男性、年齡>60歲占比對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 可能影響因素的構(gòu)成比[n(%)]

可能影響因素發(fā)生者(n=62)未發(fā)生者(n=153)χ2值P值性別(男)37(59.68)87(56.86)0.1430.705年齡>60歲34(54.84)78(50.98)0.2630.608發(fā)病時間24∶00～05∶5910(16.13)8(5.23)6.8340.009獨居11(17.74)10(6.54)6.2860.012NIHSS評分≥15分25(40.32)40(26.14)4.2050.040主要照護家屬不了解超早期溶栓57(91.94)114(74.51)8.2310.004發(fā)病地點離醫(yī)院距離>5km42(67.74)81(52.94)3.9480.047未撥打120急救電話48(77.42)84(54.90)9.4390.002存在溶栓治療禁忌癥18(29.03)19(12.42)8.5480.003

2.3 影響超早期溶栓延遲的因素分析

上述構(gòu)成比有顯著差異的因素均為增加超早期溶栓延遲的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響超早期溶栓延遲的因素分析

影響因素βSEWald χ2POR95%CI發(fā)病時間24∶00～05∶591.8710.32533.1420.0006.4951.624～7.945獨居1.2630.34313.5590.0013.5361.068～4.032NIHSS評分≥15分1.6880.41716.3860.0005.4092.099～6.873主要照護家屬不了解超早期溶栓1.8970.36227.4610.0006.6661.669～8.745發(fā)病地點離醫(yī)院距離>5km1.6320.33523.7330.0005.1141.625～6.987未撥打120急救電話1.7810.34826.1920.0005.9361.962～7.806存在溶栓治療禁忌癥1.8060.36923.9540.0006.0861.814～6.978

3 討論

3.1 全前循環(huán)梗死超早期溶栓延遲因素分析的必要性及臨床意義

全前循環(huán)梗死主要由頸動脈狹窄所致。超早期溶栓治療全前循環(huán)梗死患者的效果顯著，且可改善預后，但是仍有部分患者超早期溶栓延遲。本研究中顯示，超早期溶栓延遲發(fā)生率為28.84%，發(fā)生者中不良預后發(fā)生率高于未發(fā)生者，證實全前循環(huán)梗死患者的確存在高超早期溶栓延遲風險，且此類患者不良預后的發(fā)生風險較高。因此對此類患者超早期溶栓延遲的因素進行分析意義重大。

3.2 影響因素分析

本次研究結(jié)果中，超早期溶栓延遲發(fā)生者24∶00～05∶59時間段發(fā)病、獨居、NIHSS評分≥15分、主要照護家屬不了解超早期溶栓、發(fā)病地點離醫(yī)院距離>5km、未撥打120急救電話、存在溶栓治療禁忌癥者均為全前循環(huán)梗死患者超早期溶栓延遲的危險因素。分析原因為：(1)24∶00～05∶59時間段大多人均沉睡，全前循環(huán)梗死發(fā)病后患者多出現(xiàn)失語、意識障礙、共濟失調(diào)等癥狀，難以引起家屬的注意；(2)獨居患者發(fā)病后不易被他人發(fā)現(xiàn)，且自主求助的能力差[4]；(3)NIHSS評分越高患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴重，甚至可能存在意識障礙，容易錯過最佳治療時機[5]；(4)發(fā)病地點離醫(yī)院距離>5km可在患者就診途中浪費時間，導致超早期溶栓延遲；(5)患者可由于慌亂、意識障礙等原因未撥打120急救電話，而家屬可能有錯誤抉擇，可導致超早期溶栓延遲；(6)存在溶栓治療禁忌癥者在入院后需要首先接受對癥支持處理，如高血壓3級(收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg)者需要快速控制血壓水平等，可導致溶栓延遲。

3.3 改進建議

根據(jù)本研究結(jié)果提出以下建議：(1)對于有高危全前循環(huán)梗死因素者加強健康教育，叮囑家屬密切關注患者是否有異常，建議在室內(nèi)安裝報警鈴；(2)對于獨居者，家屬需經(jīng)常探望，必要時分派家屬輪流看護；(3)對于發(fā)病后神經(jīng)功能損傷嚴重者建議撥打120緊急求救電話獲取專業(yè)的指導；(4)對居住地點離醫(yī)院較遠的高危全前循環(huán)梗死患者提醒家屬發(fā)現(xiàn)異常后迅速撥打120緊急求救電話，并盡可能尋求他人的幫助迅速將患者送至醫(yī)院；(5)對高危患者加強健康指導提示其常見的超早期溶栓治療禁忌癥，使其能夠重視和有目的的預防。

3.4 小結(jié)及展望

綜上所述，全前循環(huán)梗死患者超早期溶栓延遲的發(fā)生率高，超早期溶栓延遲發(fā)生者不良預后的發(fā)生風險明顯高于未發(fā)生者，24∶00～05∶59時間段發(fā)病、獨居等均可增加超早期溶栓延遲的發(fā)生率，建議結(jié)合上述改進建議加強防控。后續(xù)需對改進建議進一步規(guī)范，并驗證其有效性。