碎裂QRS波與非ST段抬高型急性心肌梗死患者冠狀動脈病變及左室功能的關系

徐艷玲，余意君，顧力，吳慧君，鄭偉，周志云，顧曄

非ST 段抬高型急性心肌梗死（non-ST elevation acute myocardial infarction，NSTEAMI）是臨床上常見的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的類型。NSTEAMI患者發病年齡高，癥狀不典型，且非致死性心臟不良事件發生率以及死亡風險較高［1］。因此，早期識別高危患者并及時調整治療方案已經成為臨床研究的熱點。碎裂QRS 波（fragmented QRS，fQRS）是無創性心電生理指標，由心肌梗死后心室肌除極不均一所致。既往研究發現，fQRS的存在與心血管疾病的心臟不良事件發生、心源性猝死等有關［2-3］。本研究主要通過對NSTEAMI 患者的回顧性分析，探討fQRS 與冠狀動脈病變程度以及左心室功能之間的關系，為臨床治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2019年10月在我院心內科住院的NSTEAMI患者183例，根據患者入院后靜息心電圖上相鄰2個及以上導聯是否存在fQRS，分為2組。無fQRS波組（nfQRS 組）99 例，其中男74 例，女25 例，平均年齡（63.99±10.41）歲；有fQRS 波組（fQRS 組）84 例，其中男61 例，女23例，平均年齡（66.05±10.12）歲。所有患者入院后均行冠脈造影并證實至少有1處血管狹窄＞50%。排除心肌病、先天性心臟病、充血性心力衰竭、器質性心臟瓣膜病、電解質紊亂、嚴重的肝腎功能不全以及服用奎尼丁、胺碘酮等抗心律失常藥物者，心電圖除外預激綜合征、起搏心律、完全性及不完全性束支阻滯以及室內阻滯者。

1.2 方法

1.2.1 血生化指標檢測 心肌梗死相關生化指標檢測均采用急診入院時第1份血清或抗凝血漿樣本。其他臨床基線水平指標均于入院后第2天清晨空腹采集靜脈血檢測。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）采用美國強生VITROS ECiQ 免疫分析系統及配套試劑，經化學發光法測定。N 端腦利鈉肽前體（NTproBNP）采用羅氏cobas e411 全自動免疫分析儀，經化學發光法測定。其他生化指標采用美國雅培ARCHITECTC 8000自動生化分析儀，以分光光度法進行檢測。

1.2.2 心功能檢查 心電圖檢查采用美國GE MAC800心電圖機，設置參數（100 Hz，25 mm/s，10 mm/mV），記錄體表12通道靜息心電圖，由心電圖室2名以上經驗豐富的醫生進行診斷分析。超聲心動圖采用Philips Sonos 5500 彩色多普勒超聲診斷儀，由2 名以上超聲科醫生測量左室射血分數（LVEF），記錄的數值取連續測量3 個心動周期后得到的平均值。

1.2.3 Gensini 評分方法 不同狹窄程度積分：無狹窄0 分，狹窄1%～25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為4分，76%～90%為8 分，91%～99%為16 分，100%為32 分。若同一血管同時存在多個病變，則以最狹窄部位作為評分點。權重系數分別為：左主干5，左前降支2.5、中段1.5、遠段1、第1對角支1、第2對角支0.5，左回旋支近段2.5、中段遠段1、鈍緣支1、后降支1、后側支0.5，右冠狀動脈近段、中段及遠段均為1。每一血管節段狹窄程度積分與權重系數的乘積為該處病變程度積分，各處病變程度積分相加的總和即為該患者冠脈病變嚴重程度的Gensini評分［4］。

1.2.4 fQRS 波的診斷 在S 波的最低點出現一個附加的R（R’）波或切跡，或在對應于一個冠狀動脈供血區的2個相鄰的導聯中出現碎裂的R’波［5］。

1.3 統計學方法 所有資料采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。經Kolmogorov-Smirnov 正態檢驗，正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。非正態分布資料用M（P25，P75）表示，組間比較用雙尾Man-WhitneyU檢驗。計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。在校正年齡和性別后，采用Logistic 回歸分析NSTEAMI 患者發生fQRS的危險因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般臨床資料比較 2組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史比較差異無統計學意義，見表1。fQRS組的血生化指標cTnI、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血肌酐（Scr）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）較nfQRS 組明顯增高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）較nfQRS組降低（P＜0.05）。2組間丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、谷氨酰轉移酶（γ-GT）、血尿素氮（BUN）以及血尿酸（UA）差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups表1 2組患者一般臨床資料比較

2.2 2 組患者冠狀動脈病變程度以及左室功能比較 fQRS 組Gensini 評分、冠脈病變≥3 支比例和NT-proBNP 值明顯高于nfQRS 組（P＜0.01），LVEF明顯低于nfQRS組（P＜0.01），見表3。

2.3 NSTEAMI 患者發生fQRS 危險因素Logistic 回歸分析 經校正年齡和性別后，Logistic 回歸分析顯示，cTnI、CK-MB、Gensini 評分升高以及LVEF 降低是NSTEAMI患者發生fQRS的危險因素，見表4。

2.4 fQRS組患者fQRS出現導聯數與冠脈病變程度及左室功能之間的關系 84例有fQRS的患者中，根據fQRS 出現的導聯數，分為導聯數≤3 組（24 例）和導聯數＞3組（60例）。導聯數＞3組的Gensini 評分和冠脈病變≥3 支的比例明顯高于導聯數≤3 組，2 組LVEF及NT-proBNP差異無統計學意義，見表5。

Tab.2 Comparison of biochemical indexes between the two groups表2 2組患者生化指標比較

Tab.3 Comparison of coronary lesion and left ventricular function between the two groups of patients表3 2組患者冠脈病變程度及左室功能比較

Tab.4 Logistic regression analysis of risk factors for fQRS in NSTEAMI patients表4 NSTEAMI患者發生fQRS的危險因素Logistic回歸分析

Tab.5 Relationship between lead number of fQRS and coronary lesion and left ventricular function in fQRS groups表5 fQRS的2組患者所出現的導聯數與其冠脈病變及左室功能之間的關系

3 討論

fQRS 最早由Das 等［5］提出，是由于心肌梗死區與缺血區之間的心電活動傳導不均一所導致的，它作為心電圖中一種新的檢測指標，近年來在臨床中得到廣泛應用。Cho 等［6］通過對150 例經冠脈造影和單光子發射計算機斷層顯像（single-photon emission computed tomography，SPECT）證實的心肌缺血患者以及601例SPECT和平板運動試驗陰性患者（對照組）的心電圖進行分析發現，與對照組相比，心肌缺血組患者更常見fQRS，fQRS波是一種中度敏感、獨立的心肌缺血預測指標。Kanjanahattakij 等［7］通過搜索MEDLINE 和EMBASE 數據庫，對2014—2017 年的6 項研究涉及2 516 例行經皮冠脈介入（PCI）術 的STEMI 患 者（888 例fQRS 和1 628 例nfQRS）進行了系統回顧和薈萃分析發現，fQRS患者的總病死率為nfQRS 的3.87 倍，fQRS 可作為STEMI患者行PCI術后風險評估的重要工具。

Kocaman 等［8］研究發現，fQRS 可用于鑒別心肌缺血或壞死面積較大的高心臟風險患者。本研究對NSTEAMI患者的臨床資料進行分析顯示，fQRS組生化指標cTnI、CK、CK-MB、LDH、TC、TG、LDL-C、Scr、hs-CRP等均較nfQRS組顯著增高，提示心電圖上出現fQRS波的NSTEAMI 患者，其心肌梗死范圍大、缺血損傷相對嚴重，與上述研究結果一致。

心肌梗死是由于冠狀動脈血供急劇減少或中斷而導致的心肌急性持續的嚴重缺血、壞死。因此早期預測冠脈病變嚴重程度可為臨床提供有效的治療方案。El-Dosouky 等［9］發現，心電圖中fQRS 的存在是一個簡單的可應用的陽性指標，可以預測急性冠脈綜合征患者是否存在嚴重的冠心病（即使沒有相關酶升高）。也有學者發現，fQRS的存在是PCI術后ST段抬高型心肌梗死患者的預測指標，有助于鑒別冠狀動脈病變嚴重、左室收縮功能障礙以及大面積缺血性損傷的患者［10］。急性心肌梗死后低LVEF也是一個普遍存在的與死亡相關的危險指標，且風險性很高，是心源性死亡的預測因子［11-13］。盡管有現代的心肌梗死后治療，但仍有超過1/4的患者在隨訪期間LVEF 下降。Chew 等［14］發現心肌梗死后12 導聯心電圖上存在fQRS 可能是一個有價值的左室重構的標志。任燾君等［15］通過對76 例確診為急性心肌梗死（AMI）并行PCI術患者的臨床資料、冠脈造影及影像學結果分析發現，與nfQRS 組相比，fQRS 組左室舒張末容積、左室收縮末容積更大，LVEF更小；Logistic 回歸分析顯示fQRS、Gensini 評分均對心功能有影響，fQRS是左室重構的獨立危險因素。Zhao等［16］分析發現，fQRS陽性組的院內心力衰竭發生率明顯增高，NT-proBNP 水平明顯高于fQRS 陰性組，fQRS的存在與LVEF和NT-proBNP顯著相關。本研究中，fQRS組Gensini評分、冠脈病變≥3支的比例及NT-proBNP 高 于nfQRS 組，LVEF 明 顯 低 于nfQRS組，提示NSTEAMI 患者發生fQRS 可能與冠脈病變程度較重、累及病變支數較多、心功能受損更嚴重相關。在校正年齡和性別后，進行Logistic回歸分析顯示，血生化指標cTnI、CK-MB 值升高、LVEF 降低以及冠脈Gensini評分升高是NSTEAMI患者發生fQRS的危險因素。

Bekler 等［17］認為，fQRS 出現的導聯數目與冠脈病變的嚴重性和復雜性相關。本研究進一步對NSTEAMI 患者fQRS 組進行亞組比較發現，fQRS 導聯數＞3 組的Gensini 評分、冠脈病變≥3 支的比例均明顯高于導聯數≤3組，提示心電圖上出現fQRS導聯數越多的患者，其冠脈病變程度越嚴重，可能是由于患者冠脈病變支數越多，心肌損傷更嚴重所致。但在本研究中2個亞組的LVEF、NT-proBNP 相比差異無統計學意義，這可能是由于樣本量較小或者發生急性心肌梗死的時間較短，左心室在有限的時間內變化不太明顯導致。

體表心電圖具有快捷、方便、無創、價廉等多方面的優勢，尤其對于心電圖檢出存在fQRS波的高危心肌梗死患者，可即刻為臨床診治提供可靠的依據，因此早期識別高危急性心肌梗死患者可大大降低患者的病死率。本研究為回顧性研究，樣本量較小，今后需要進一步做前瞻性多中心研究，并隨訪fQRS對NSTEAMI 患者左室功能的遠期影響及與心血管不良事件之間的關系。