云南省部分醫院使用艾司唑侖片處方情況及風險分析

李漁，于晨，秦亞麗，王軍

（云南省藥品評價中心，昆明 650101）

藥物濫用監測是疾病監測的一部分，也是藥品安全性監測的重要內容。2016 年，我國藥物濫用監測工作從北京大學藥物依賴研究所移交到國家藥監總局藥品評價中心，《國務院關于印發“十三五”國家食品安全規劃和“十三五”國家藥品安全規劃的通知》[1]中明確要求在十三五期間要“在精神疾病專科醫院及綜合醫院設立100 個藥物濫用監測哨點”。為此，云南省食藥監局藥品評價中心對轄區內二級以上醫療機構的精神麻醉藥品使用情況進行摸底排查結果，以使用量最大的艾司唑侖片作為目標藥品，利用各級醫療機構的電子處方系統針對指定特殊藥品處方中相關信息的提取，通過數據挖掘和人工識別技術，從中發現可疑藥物濫用風險信號，并就此信號進行追蹤評估，借以論證在醫療機構中開展藥物濫用監測工作的方法及其可 能性。

1 目標藥品概況

艾司唑侖口服給藥的用法用量為①鎮靜：每次1～ 2 mg，每天3 次；②催眠：每次1～2 mg，睡前服； ③抗癲癇：每次2～4 mg，每天3 次；④麻醉前給藥：每次2～4 mg，手術前1 小時服用[2]。

2 相關法律回顧

根據《中華人民共和國精神藥品品種目錄（2013年版）》，艾司唑侖屬于第二類精神藥品。在儲存管理方面，艾司唑侖的銷售應符合《麻醉藥品和精神藥品管理條例》對第二類精神藥品的規定：第三十二條，第二類精神藥品零售企業應當憑執業醫師出具的處方，按規定劑量銷售第二類精神藥品，并將處方保存2 年備查；禁止超劑量或者無處方銷售第二類精神藥品；不得向未成年人銷售第二類精神藥品。第四十九條，第二類精神藥品經營企業應當在藥品庫房中設立獨立的專庫或者專柜儲存第二類精神藥品，并建立專用賬冊，實行專人管理。專用賬冊的保存期限應當自藥品有效期期滿之日起不少于5 年。第七十條，第二類精神藥品零售企業違反本條例的規定儲存、銷售或者銷毀第二類精神藥品的，由藥品監督管理部門責令限期改正，給予警告，并沒收違法所得和違法銷售的藥品；逾期不改正的，責令停業，并處5 000 元以上2 萬元以下的罰款；情節嚴重的，取消其第二類精神藥品零售 資格。

在艾司唑侖的臨床處方使用方面，根據《處方管理辦法》第二十三條，為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張處方為一次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7 日常用量；其他劑型，每張處方不得超過3 日常用量。第二類精神藥品一般每張處方不得超過7 日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫師應當注明 理由。

3 資料來源和技術路線

3.1 資料來源

通過分階段隨機整群抽樣方法抽取云南省3 家醫療機構2015—2016 年全年涉及艾司唑侖片的全部處方，3家醫療機構分別來源于某省級三甲綜合醫院、某精神病?？漆t院以及某民營醫院。

3.2 技術路線

文獻檢索—本省精神麻醉藥品使用情況調查—確定目標跟蹤藥品—現場調研—醫院抽樣—召開項目專家會—查閱課題成員單位門診處方—信息分類處理—風險信息分析—監測方式可行性結論。

4 結果

4.1 一般情況

本次醫療機構抽樣處方分別來自于1 家省級三甲綜合醫院、1 家精神病專科醫院以及1 家民營醫院，共8 332 張處方，涉及3 588 人。其中某省級三甲綜合醫院有5 269 張處方，占總抽樣處方的63.24%；某精神病?？漆t院和某民營醫院分別有處方2 079 和984 張，占總抽樣處方的24.95% 和 11.81%。

所用的艾司唑侖規格均為1 mg 片劑，生產廠家包括濟川藥業集團、上海信誼藥廠、湖南洞庭藥業有限公司、華中藥業有限公司等。

4.2 人口學分布

在調查的艾司唑侖處方使用者中，男性有1 496 名，占41.69%；女性有2 089 名，占58.22%，另有3 人性別不詳。未成年患者有20 名。使用艾司唑侖的女性患者數量大于男性。最小年齡3 歲，最大年齡97 歲，平均年齡56 歲，處方患者集中在40 歲以上，占到總處方量的76.10%，其中70 歲以上的老年患者的使用比例最高為23.86%。

4.3 處方來源情況

開具艾司唑侖處方的科室復雜，其中內科和精神科的處方量最多，分別占36.25%和19.77%。說明開具艾司唑侖并無具體的科室限制，得到處方較為容易。具體見表1。

表1 處方來源分布

其他科室包括兒科門診、耳鼻喉科門診、眼科門診、核醫學科門診、腫瘤科門診、體部腫瘤門診、風濕免疫科門診、體部腫瘤門診、心臟血管外科門診、血液內科門診、男性科門診、生殖醫學科、放射科閱片門診、高壓氧門診、骨康復科門診、麻醉科門 診等。

4.4 處方價格分析

平均每份處方的價格在3.36 元，集中在4.0～4.99元的處方量最多，占總量的38.79%。說明艾司唑侖的價格便宜，濫用成本較低。具體見表2。

表2 處方價格分布

4.5 處方臨床診斷情況

我們將診斷中包含有失眠和睡眠障礙等關鍵字的計入失眠范圍內，將含焦慮的診斷計入焦慮范圍內，將含癲癇的診斷計入癲癇范圍內，并將以上處方視為符合說明書適應證范圍的處方。3 588 個患者共有的8 320 項處方診斷中，包含有失眠、焦慮和癲癇的處方共有6 108 張，其他診斷處方為2 212 張，占26.59%。

在6 108 張包含有適應證的處方中，有失眠的處方為4 737 張，發生率為77.55%；焦慮和癲癇的發生率分別為24.25%和0.43%。具體見表3。

表3 適應證處方診斷分布

在2 212 張其他處方診斷中，神經衰弱、高血壓、抑郁分別為診斷的前3 位，發生率分別為35.71%、20.03%和14.69%。具體見表4。

表4 其他處方診斷分布

5 風險信息分析

依據艾司唑侖說明書和《處方管理辦法》中關于第二類精神藥品的有關規定，本次調查共發現4 個風險類型，分別是同一患者每月開處方超過4 次、同一患者每天開處方超過2 次、單張處方開藥量超過說明書最大用量、多人開藥日期長時間雷同。具體舉例和分析如下：

5.1 同一患者每月開處方超過4 次

根據《處方管理辦法》，第二類精神藥品一般每張處方不得超過7 日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫師應當注明理由。因此我們在醫師未注明理由的情況下，將同一患者（以身份證號碼為準，若沒有以相同姓名、相同性別和年齡為標準）每月開處方超過4 次的現象視為風險 信息。

在所調查的處方中，共發現32 條風險信息，涉及191 張處方，占總處方量的2.30%。單名患者單月最高開具處方9 次，平均每3～4 天開1 次處方；每個風險信息單月平均開處方5.97 次。同一患者最多出現風險信息9 次，即2015—2016 年的某階段內，該名患者有9個月單月開具處方超過4 次。在15 名患者中，男性占46.67%，女性占53.33%，平均年齡58.67 歲，45 歲以上的患者占80%。

通過分析191 張處方診斷，發現除失眠、焦慮、癲癇以外的其他診斷數量最多的前3 位分別是慢性腎衰竭、神經衰弱、慢性腎功能不全尿毒癥期，該類處方占總抽樣處方量的36.13%。

5.2 同一患者每天開處方超過2 次

《處方管理辦法》規定，第二類精神藥品一般每張處方不得超過7 日常用量，因此我們在調查中將同一患者在同一天開具2張或2張處方以上視為一條風險信息，將其抽取進行分析。

在調查處方的過程中，我們發現每天開藥超過2次（包含2 次）的風險信息有70 條，涉及處方151張，占總處方量的1.81%；平均每條風險信息涉及處方2.15 張。其中有患者61 名，男性占40.98%，女性占57.38%，另有1 人性別不詳。45～65 歲年齡段的患者所占的比例最大有39.24%。

在151 張處方中，有診斷的149 份，統計發現，除失眠、焦慮、癲癇以外的其他診斷有抑郁、神經衰弱、腰痛、高黏血癥、高血壓、雙向情感障礙、腦梗死后遺癥等，占總抽樣處方量的32.89%。

5.3 單張處方開藥量超過說明書最大用量

在調查處方的過程中，發現存在有超劑量開藥的情況。為便于統計，我們將單張處方開藥量超過說明書最大用量即以1 mg 艾司唑侖片劑為標準，每次服用艾司唑侖4 片，每日3 次，一張處方開7 日用藥量，也就是單張處方開藥量超過84 片為一個預警 信號。

在調查過程中，發現超過84 片單張處方有76 張，占總處方量的0.91%?；颊哂?4 名，男性占46.89%，女性占53.13%。15～44 歲年齡段的患者所占的比例最大有50.82%。單張處方最多開藥200 片，平均每份處方開藥115 片。

在76 張處方中，有診斷的處方為73 份，統計發現，除失眠、焦慮、癲癇以外的其他診斷有精神分裂癥、抑郁、雙向情感障礙等，占總抽樣處方量的 54.79%。

5.4 多人開藥日期長時間雷同

在調查處方過程中，發現在多個相同日期內有多人重復的現象，我們將超過3 名患者在3 個時間點以上均存在重合的現象視為一個風險信息。但信號較于隱蔽而難以發現，需要人工統計，無法完全 涵蓋。

在分析的處方中，多人開藥日期長時間雷同的風險信息出現8 次，1 個信號中最多出現患者5 名，最多出現相同開藥日期20 次，平均每個信號涉及3 人和相同日期8 次，涉及處方174 張，占總處方量的2.10%。患者有23 人，15～44 歲年齡段的患者所占的比例最大有58.33%。

6 討論及建議

6.1 醫療機構的藥物濫用管理/監測存在盲區，尚需切實有效的工作制度來防止藥物濫用和特殊藥品的流弊。

由于麻醉藥品、精神藥品的特殊性質，容易在生產、流通和使用等環節發生流弊；而任何一種藥品一旦發生流弊，就會迅速在吸毒者甚至在一般人群中發生流行性濫用。及時發現和解決由于各種原因非法流弊到社會上的麻醉藥品、精神藥品濫用問題，不僅是麻醉藥品、精神藥品管理工作的需要，也可最大限度地減少由于藥物流弊帶來的社會危害和公共衛生問題，保證人民群眾用藥安全。為此，就需要建立一個有效運行、快速反應的預警和應對 系統。

6.2 在醫療機構內開展處方篩查工作是在患者/普通人群中開展藥物濫用監測的可行途徑。

由于目前各項研究中并無藥物濫用風險信號的預警規則，因此我們參照艾司唑侖說明書和《處方管理辦法》等有關規定，設計了4 種風險信號預警規則，本次處方篩查中上述4 種風險信號均有預警，因此可以證實該方法不失為在患者/普通人群中開展藥物濫用監測的可行途徑。但是如何進一步完善和推廣工作方法，尋找到更為準確可靠的風險信號預警規則，還需進一步的研究論證。

6.3 公眾對特殊藥品的危害認識不足，相關部門在加強特殊藥品監管的同時，還應加大宣傳力度，促進公眾合理用藥，拒絕濫用。