不同臨床分型的新型冠狀病毒肺炎患者影像學表現

董 力 馬 茜 呂曉艷 殷小平* 楊 雯 王曉東 邊偉林

(1.保定市人民醫院放射科，河北保定 071000; 2.河北大學附屬醫院CT/MRI室,河北保定 071000; 3. 解放軍總醫院第五醫學中心放射科,北京 100039; 4. 保定市人民醫院內科，河北保定 071000; 5. 保定市人民醫院外科，河北保定 071000)

2019年12月，武漢爆發新型冠狀病毒引發的肺炎疫情，具有隱匿性，傳染性強特征，潛伏期在3～7 d，通常不超過14 d[1]。2020年1月12日，世界衛生組織(World Health Organization,WHO)將該病毒命名為2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)[2]；2020年2月7日，國家衛生健康委員會(以下簡稱衛健委)將由新型冠狀病毒感染的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia, NCP)[3]；2020年2月11日， WHO將由新型冠狀病毒引發的疾病正式命名為2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019)，簡稱COVID-19[4]，2020年2月22日，衛健委發布《關于修訂新型冠狀病毒肺炎英文命名事宜的通知》，決定將“新型冠狀病毒肺炎”英文名稱修訂為“COVID-19”,與WHO命名保持一直，中文名稱保持不變[5]。新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒引起的以肺部炎性反應性病變為主的疾病，還可引起腸道、肝臟和神經系統的損害和相應癥狀。病毒通過飛沫傳播、接觸傳播。臨床表現以發熱、低熱為主，也可表現為乏力、干咳、呼吸困難等，重癥者可出現急性呼吸窘迫綜合征。根據患者臨床表現分為輕型、普通型、重型和危重型[6]。實驗室檢查白細胞正常或降低，淋巴細胞減少。確診要依據病毒核酸檢測和基因測序，但核酸檢測特異性強，敏感性差，導致部分疑似患者得不到及時、有效確診。胸部電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)在患者診斷及病情隨訪中起著重要作用。筆者回顧性分析71例COVID-19確診患者的CT影像學資料，旨在探討不同臨床分型的COVID-19患者CT影像學特征，為臨床早期診斷及臨床嚴重程度評估提供重要參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2020年1月15日至2020年1月31日河北省保定市人民醫院及北京304醫院確診的71例COVID-19患者作為研究對象。本組病例中所有患者均行胸部CT掃描。

1.2 資料收集

包括性別、年齡、臨床癥狀、流行病學史、實驗室檢查結果(白細胞計數、淋巴細胞計數、C反應蛋白)及胸部CT的影像學資料。

1.3 影像學檢查方法

患者入院后行胸部CT檢查，采用美國GE公司LightSpeed VCT CT64掃描，掃描參數為管電壓120 kV，采用自動毫安技術(20～350 mA)，噪聲指數18，螺距0.984∶1，矩陣512×512，層厚5 mm，肺窗設置窗寬/窗位：1 500/-500，縱隔窗350/40 HU。軸位重建肺窗，層厚0.625 mm。荷蘭Philips公司 ingenuty64排,掃描參數為管電壓120 kV，采用自動毫安技術(50～300 mA)，螺距1，矩陣512×512，層厚5 mm，肺窗設置窗寬/窗位：1 500/-550，縱隔窗350/35 HU。軸位重建肺窗，層厚1.0 mm。CT患者采用仰臥位，頭先進，吸氣末屏氣方式進行掃描。掃描范圍為胸廓入口至后肋膈角水平。

1.4 圖像分析

71例患者的CT薄層圖像由兩位3年主治醫師影像科醫生獨立分析，對病灶的位置按肺葉分布分別為小于等于3個肺葉病變以及大于3個肺葉病變；按病變密度分為磨玻璃密度、實變、磨玻璃與實變混合、小葉間隔增厚及小葉內間隔增厚、支氣管充氣征等。根據病變分布的優勢范圍分為肺野外圍、中心區以及外圍及中心區。同時記錄病變是否同時累及雙肺上葉或雙肺下葉的病例數。對于復查患者的CT圖像，均與患者前片進行對比。最終結論綜合兩名醫師意見，綜合得出結論。同時，根據國家衛生健康委員會新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)[6]，分型為輕型、普通型、重型和危重型。

1.5 統計學方法

所有數據應用SPSS 23.0統計學軟件進行分析。定性資料計算構成比，組間構成比的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 流行病學史

71例患者中，有明確流行病學史者占84.5%，其中31例患者長期居住于武漢及武漢周邊地區，29例患者為密切接觸者。在輕型、普通型、危重型之間，流行病學史構成差異無統計學意義。

2.2 臨床表現

71例COVID-19患者中，輕型及普通型人數共占80.3%；男性43例，女性28例，年齡3.0～85.0歲，平均年齡(44.25±17.14)歲。各型間性別構成差別無統計學意義；多數以發熱為首發表現(占76.1%)，各型之間首發癥狀構成差別無統計學意義。危重型伴乏力、胸悶及呼吸困難較輕型及普通型明顯(P<0.05)，咳嗽、咳痰等臨床表現三型間差別無統計學意義；實驗室檢查白細胞計數正常或減低68例(95.8%)，淋巴細胞計數減低24例(33.8%)，各型之間差別無統計學意義。C反應蛋白升高共41例，普通型、重型及危重型明顯多于輕型(P<0.05)，詳見表1。

表1 各臨床類型患者特征比較

*Fisher exact probability method.

2.3 胸部高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)影像表現

由于輕型影像學表現為陰性，故僅分析普通型、重型和危重型患者胸部CT表現。

重型及危重型(重危型)COVID-19患者累及3個以上肺葉的比例明顯高于普通型患者(P<0.05)，且病變多分布于兩肺外周及中心(P<0.05)；所有患者均以磨玻璃表現為主，重危型與普通型之間比較差別無統計學意義；重危型COVID-19患者發生實變及小葉間隔增厚的多于普通型(P<0.05)，同時發生于兩肺上葉及兩肺下葉的比例明顯高于普通型(P<0.05)。磨玻璃與實變混合病變、支氣管充氣征及小葉內間隔增厚的比例，重危型與普通型之間比較差別無統計學意義。本組有6例出現胸腔積液，1例淋巴結腫大，兩組間比較差別無統計學意義，所有患者胸部CT未見空洞形成。詳見表2，圖1～3。

對22例患者進行隨訪，每3～5 d復查一次胸部CT，肺內病變的短期影像學表現變化大，影像范圍達高峰時間多在小于5 d(占36.4%)及10 d后(40%)；多數患者在發病10 d后好轉(45.5%),詳見表3。

表2 新型冠狀病毒肺炎影像學特征在不同分型間分析

*Fisher exact probability method.

圖1 輕型，患者男，9歲，因發熱3 d入院，長期居住武漢

圖2 普通型，患者男性，51歲，因“乏力1周，食欲差、咳嗽2 d”入院，其女兒長期居住于武漢，近日歸家

圖3 重型，患者男性，43歲，因發熱5 d入院，無明確疫區接觸史

表3 COVID-19患者胸部CT影像表現變化情況

CT： computed tomography.

3 討論

根據國家衛健委發布的最新診療方案[6]，新型冠狀病毒肺炎診斷主要依據流行病學史、臨床癥狀、CT表現及新型冠狀病毒核酸檢測。核酸檢測假陰性率高，臨床需要2次檢測，間隔2 d，部分患者常因未及時診斷延誤治療，并造成疫情傳染。胸部CT在COVID-19肺部表現有一定特征性，可達到早期診斷。

3.1 COVID-19患者臨床表現

本組患者中以輕型及普通型最多，約占80.3%，與文獻[7]報道基本一致，男∶女為1.5∶1，男性略高于女性。 臨床癥狀以發熱就診(76.1%)占絕大多數，其次為咳嗽(43.6%)、咳痰(19.7%)、咽痛(8.4%)等其他表現。本組病例有明確流行病學史者占84.5%，本病具有明顯傳染性，文獻[8]報道其R0值3.77，基本明確了新冠肺炎的傳染性強于重癥急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)。其原因可能為血管緊張素轉化酶2蛋白與新型冠狀病毒的親和力是SARS病毒的10到20倍[9]，而不是比SARS病毒弱。 本組病例中白細胞正常或降低占95.8%，淋巴細胞降低占33.7%，C反應蛋白升高占57.8%。較文獻[10]報道所占比率低。考慮患者樣本量及本組輕癥較多導致。

3.2 COVID-19患者影像學表現

除輕型患者新型冠狀病毒肺炎以外，普通型患者病變磨玻璃影約占73.3%，磨玻璃及實變混合約占55.6%；重危型患者病變磨玻璃影約占71.4%，磨玻璃與實變混合約占78.6%；病變部位以胸膜下為主，與文獻[11-14]報道一致，其病理學改變考慮由于感染導致肺泡腫脹、肺泡腔少量滲出及肺泡間隔炎性反應導致肺內密度增高所致，且分布特點符合病毒性肺炎病理學特點，病變易累及終末細支氣管和呼吸細支氣管周圍肺實質，表現為細支氣管壁增厚、小磨玻璃密度結節。

磨玻璃病變內可見充氣支氣管征，部分小葉間隔增厚呈鋪路石征。可能是因為間質增厚、細胞或滲出液聚集所致[15]。COVID-19的病理特征與SARS和中東呼吸綜合征冠狀病毒感染中的病理特征非常相似。有明顯的肺泡上皮脫落和肺透明膜形成[16]。因此影像學有很多相同表現。本組重型及危重型病例累及肺內范圍(包括累及3個葉以上，同時累及外圍及中心)及實變發生率高于普通型，危重型病灶常彌漫分布于整個肺葉由于其炎性滲出性病灶增多，病灶磨玻璃成份相對減少，以至于病灶邊界反而相對清晰，這也反映了肺炎的病程發展和病情的加重[17]。本組中4例普通型及2例重型肺炎伴有胸腔積液，考慮炎性反應情況波及到胸膜、引起胸膜炎或反應性炎性反應時，有炎性滲出就會導致胸腔積液的發生。本組1例出現腫大淋巴結，考慮可能由于肺部的淋巴引流通過縱隔，當炎性反應蔓延到淋巴時導致淋巴結的異常增大。所有普通及危重型患者肺部影像均未見空洞。

3.3 COVID-19患者的影像變化規律

其中22例非輕型COVID-19患者大部分在5 d內進展或10 d后進展達高峰。多數患者在發病10 d后CT出現好轉，與文獻[18]報道一致。而SARS影像吸收時間多在住院后10～14 d吸收，本研究較SARS吸收時間略早[19],可能與COVID-19較SARS毒力小，吸收較早有關。

本文研究局限性：樣本例數較少，存在一定研究偏倚；僅僅初步分析了不同臨床分型的影像學表現，尚未總結治療后隨訪及影像轉歸的表現。本組均為湖北省外病例，病情嚴重程度及影像學表現與湖北省內病例是否存在不同，尚未涉及。

綜上所述，COVID-19患者胸部CT具有特征性表現，表現為胸膜下磨玻璃影，兩肺下葉多見。同時重、危重型患者在發病部位及累及范圍要多于普通型，常累及3個以上肺葉，且實變多于普通型。因此胸部CT對COVID-19患者的臨床病程及肺內累及范圍可進行評估。