加速康復外科理念在人工全膝關節置換術麻醉管理中的應用進展

齊新宇 黃 蕊 朱 斌 姚 蘭*

(1.北京大學國際醫院麻醉科，北京 102206；2.北京大學國際醫院手術部，北京 102206)

隨著全球人口老齡化日趨明顯，肥胖癥和骨性關節炎發病率普遍增加，人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)作為治療終末期膝關節疾病主要手段在改善患者生活質量的同時，也帶來諸如術后疼痛、切口愈合不良、切口及深部感染、深靜脈血栓栓塞癥、關節屈曲受限等一系列合并癥[1]。因此，TKA已成為致力推廣實施加速康復外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS) 方案的重點，旨在提高患者滿意度，縮短住院時間，降低醫療成本。ERAS路徑干預策略分為術前、術中和術后，包括藥物、外科麻醉技術、護理、康復、心理等方面的具體操作，其中麻醉管理也貫穿始終，并且發揮著越來越重要的作用。現將ERAS理念在TKA麻醉管理中的應用進展介紹如下。

1 術前干預策略

1.1 術前優化

ERAS方案的一個關鍵原則是識別患者圍手術期不良事件的風險因素并進行優化處理。

1.1.1 貧血

術前貧血(大多數研究[2]中定義為血紅蛋白女性<12 g/dL，男性<13 g/dL)的患者輸血的風險更高，且術后貧血發生率和病死率也更高。對5 000多名接受全髖關節置換術和TKA患者進行的前瞻性觀察研究[3]發現，術前貧血與住院期間輸血率增加4倍相關，術后90 d內再住院率亦顯著增加，還與延長住院時間(>5 d)風險有關。術前貧血也與假體周圍關節感染風險增高相關，在納入15 000名患者的隊列研究[4]中，貧血患者的假體周圍關節感染發生率高達2倍。當術前確診貧血時，應盡可能將血紅蛋白糾正到正常水平。如準備時間充分，僅需口服或靜脈注射鐵劑治療。如出現嚴重貧血或對鐵治療無效的貧血關節置換患者，應補充促紅細胞生成素。研究[5]已證實通過正確治療，這些貧血糾正措施可降低異體輸血率和降低住院費用。

1.1.2 營養狀況

術前營養不良與傷口延遲愈合、手術部位感染、肺部感染和主要圍術期合并癥發生率增加及住院時間延長有關。一項對4 500例翻修TKA患者的回顧性研究[6]中，低白蛋白血癥(<3.5 mg/dL)患者更容易發生深部手術部位感染、肺炎、膿毒血癥和主要圍手術期合并癥，如非計劃插管、輸血和急性腎損傷。如患者處于高危狀態，建議進行營養咨詢，并至少提供7 d的口服營養補充。

1.2 碳水化合物(carbohydrates，CHO)負荷和術前禁食水時間

ERAS理念下的術前禁食水時間較前變化較大，應鼓勵擇期TKA患者在麻醉誘導前2 h自由攝入透明液體，6 h自由攝入固體食物。在TKA前推薦CHO治療是有益的，術前CHO可能與降低術后胰島素抵抗、小幅縮短住院時間、更快恢復腸功能、減少肌肉質量損失相關。在糖尿病患者中，建議進行持續血糖監測和控制血糖[7]。

1.3 多模式麻醉前用藥

1.3.1 止吐藥

術后惡心、嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)降低TKA患者術后舒適度和滿意度，影響早期功能鍛煉，減慢康復進程?？刂芇ONV對促進患者術后進食和康復尤其重要。許多止吐藥比如地塞米松[8]、苯海拉明等通常在術中使用以優化藥效，某些藥物如東莨菪堿[7]、昂丹司瓊[9]則會在麻醉前或手術切皮期使用進而預防PONV。

1.3.2 術前鎮痛

大多數非阿片類藥物可用作鎮痛輔助藥物，目的是減少或消除阿片類藥物的需求以及相關不良反應，這也是大多數現代ERAS方案的核心主題之一[10]。當將非阿片類鎮痛藥與阿片類藥物聯合使用時，不僅鎮痛作用改善，中樞敏化及不良反應也會減少。

1) 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory agents，NSAIDs)：NSAIDs被廣泛用于鎮痛及抗炎，并且是TKA中ERAS路徑的基礎元素[10]。其主要是通過減少外周止痛物質來進行鎮痛。環氧合酶-2(cyclo-oxygenase-2,COX-2)選擇性抑制劑有助于減輕非選擇性NSAIDs的胃腸道不良反應，但仍對腎臟灌注有影響，需注意這類藥物使用的禁忌證。對COX-2選擇性抑制劑的Meta分析[11]顯示，該類藥物不會顯著增加圍手術期出血風險，對血小板功能也無顯著影響，在術前使用可能優于傳統的NSAIDs。

2)加巴噴丁類藥物：作用于電壓門控鈣通道，除了減少急性恢復期阿片類藥物需求外，還可降低TKA后慢性疼痛的發生率[12]。但加巴噴丁類藥物與鎮靜和頭暈有關，必須謹慎使用。有Meta分析[13]顯示加巴噴丁不能改善行走疼痛或膝關節屈曲時疼痛。在接受TKA并使用加巴噴丁患者的隨機對照試驗/觀察性試驗[14]中，只有少數人表現出術后疼痛減輕。當加入全面的多模式鎮痛方案時，加巴噴丁對TKA患者術后鎮痛作用無額外增加。

3)氯胺酮：是N-甲基-D-天門冬氨酸(N-methyl-D-aspartate, NMDA)受體拮抗劑，通過非阿片類受體提供鎮痛，在切皮時單獨給藥是有效的，可將全關節置換術術中嗎啡的使用減少25%～40%。小劑量氯胺酮輸注也可降低慢性疼痛的發生率，特別是在術前使用高劑量阿片類藥物的患者中，已被證明能顯著減輕阿片類藥物引起的痛覺過敏[15]。

4)地塞米松：通常用于預防惡心和嘔吐，同時也是一種有效抗炎藥物，可調節炎性反應相關的疼痛，高劑量即>0.1 mg/kg地塞米松可作為各種外科手術的止痛劑。最近的一項隨機臨床試驗[16]表明，術中靜脈注射10 mg地塞米松可使住院時間減少1 d。而與此同時，在血糖控制不良的糖尿病患者中可能發生高血糖，因此與該人群所獲得的潛在益處相比，目前的挑戰是血糖升高與假體周圍傷口感染有關存在不確定性。

2 術中干預策略

2.1 麻醉方式

TKA麻醉技術的選擇取決于抗凝狀態、術前心肺狀態、患者的選擇和機構工作流程等因素。

1) 椎管內麻醉: 在接受TKA的患者中，與全身麻醉相比，椎管內麻醉與改善的臨床結局相關，包括降低住院患者病死率、肺炎和全身感染發生率[17]。Memtsoudis等[18]對38萬多例TKA和髖關節置換術病例進行了分析，結果顯示，全身麻醉與術后30 d病死率增加近兩倍有關。但需要注意的是，使用抗凝劑的情況下要慎重選擇椎管內阻滯及置管操作。目前國內外共識首選椎管內麻醉(無禁忌證時)，與全身麻醉相比，椎管內麻醉降低了大多數合并癥(如血栓栓塞事件)的風險[19]。

2)全身麻醉:全身麻醉技術中選擇全憑靜脈麻醉還是吸入麻醉、氣道裝置類型選擇聲門上還是氣管內導管、是否輔助使用周圍神經阻滯等問題，都可能影響TKA術后恢復。Harsten等[20]將靶控輸注異丙酚和瑞芬太尼用于全身麻醉與蛛網膜下隙阻滯進行比較時，顯示全身麻醉組患者的住院時間較短，較早下床活動，全身麻醉減少惡心、嘔吐和頭暈癥狀，這表明全身麻醉時如注意選擇麻醉藥物還是有其優勢所在。此外，若使用全身麻醉，建議采用術中保護性通氣策略，包括較低的潮氣量(6～8 mL/kg預測體質量)。

2.2 氨甲環酸(tranexamic acid，TXA)應用

TKA作為抗纖溶藥物，可顯著降低TKA術中、術后失血量和輸血需求。在TKA圍術期靜脈滴注聯合局部應用TXA比單純靜脈滴注或局部應用能更有效減少出血及降低輸血率。如無禁忌證，目前建議所有患者圍手術期使用TXA用于TKA，以盡量減少術中、術后失血和輸血。

2.3 術中液體管理

圍手術期液體過多與心、肺、腎功能不全、胃腸功能抑制、延遲恢復有關。2016年《中國髖、膝關節置換術加速康復-圍術期管理策略專家共識》[21]中指出“限制性輸液(<1 500 mL)可以避免液體轉移入組織間隙，降低心肺合并癥，建議盡量控制輸液”。不論目標導向還是限制性輸液，總的原則是保持與術前正常生理狀態接近，維持正常血容量及血流動力學穩定，實現“接近零”的液體平衡，避免容量負荷過多和組織水腫。

2.4 PONV預防

對于接受TKA治療的患者，建議使用多模式止吐方案預防和治療PONV。5-羥色胺受體拮抗劑和地塞米松聯合應用在TKA可降低PONV發生率。一項觀察性試驗[22]顯示，與氣管插管相比，喉罩用于TKA氣道管理可降低PONV發生率。

3 術后疼痛管理

有效的術后疼痛管理方案的規劃和實施取決于TKA的手術技術、區域麻醉的類型和多模式鎮痛方案。多模式鎮痛方案逐漸取代單一鎮痛方案已是大勢所趨，麻醉醫師憑借多種技術優勢在其中應作為主導發揮更大的作用。

1) 靜脈鎮痛:此法實施方便，起效快、適用范圍廣，對肌力影響小、易于控制，已被廣泛用于術后鎮痛。但靜脈鎮痛不可避免的需要使用阿片類藥物，其不良反應如惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、便秘等在一定程度上限制了其應用。

2) 硬膜外鎮痛: 因其達到術后鎮痛及提高關節活動度的同時，還能有效降低心血管、肺及胃腸道不良事件發生率，多年來作為術后鎮痛的金標準。其主要的缺點包括術中低血壓、尿潴留和瘙癢，尤其是神經損傷相關合并癥的發生率增高[23]，這也與ERAS理念不符，限制了硬膜外鎮痛在TKA術后的使用。

3)周圍神經阻滯(peripheral nerve blocks，PNBs): TKA術后控制疼痛的理想目標是有效控制膝關節前、后疼痛，使肌無力最小化，以促進早期功能恢復。膝關節由多條神經支配，包括股神經、坐骨神經、閉孔神經、隱神經和股外側皮神經。股神經阻滯(femoral nerve block，FNB)、坐骨神經阻滯(sciatic nerve block，SNB)、收肌管阻滯(adductor canal block，ACB)、隱神經阻滯和閉孔神經阻滯、腰叢阻滯均能為TKA手術提供不同程度的鎮痛。其中股神經是否得到阻滯對鎮痛起到關鍵作用。理論上通過股神經、坐骨神經和閉孔神經的聯合阻滯，可以實現對膝關節神經支配區域的充分外周阻滯。一項隨機對照試驗[24]比較了FNB、閉孔神經阻滯與安慰劑對術后膝關節疼痛的影響，結果顯示單獨應用閉孔神經阻滯得不到任何鎮痛效果，而與FNB聯合應用之后能顯著提高FNB的鎮痛效果，FNB單次注射或連續FNB聯合SNB單次注射可能是足夠的。但FNB與股四頭肌的運動阻滯有關，會損害術后活動能力并增加早期跌倒的風險。用于TKA的神經阻滯必須把高質量鎮痛與安全站立、扭轉和走動的能力相平衡， ACB在保持股四頭肌肌肉強度的同時提供了前膝內側的感覺阻滯，可能是FNB有效的替代技術，從而助力早期康復運動[25]。一項新的技術即超聲引導的腘動脈和膝關節包膜之間的間隙(interspace between the popliteal artery and capsule of the knee，iPACK)阻滯也是一種潛在的解決方案，它可以提供良好的膝關節后部鎮痛，同時保留運動神經纖維功能。與單純使用股神經置管的患者相比，同時接受iPACK阻滯的患者術后阿片類藥物需求明顯減少[26]。但也有研究[27]顯示，與FNB和SNB聯合應用相比，幾乎無證據支持ACB和iPACK的術后鎮痛優勢，目前尚需更多研究加以證實。腰叢阻滯阻滯了股外側皮神經、股神經和閉孔神經，可為雙側大腿、膝蓋和大腿外側提供鎮痛。連續腰叢阻滯可提供優于連續股神經阻滯的術后鎮痛效果，但其形成血腫的風險與連續硬膜外阻滯是相似的。

4)局部麻醉藥浸潤(local anesthetic infiltration，LIA)與超聲透入止痛藥物：由外科醫生進行的關節周圍軟組織LIA可能是一個有效的非阿片類術后鎮痛方式，特別是在其他區域鎮痛選擇不可用時。研究[28]顯示，關節周圍軟組織LIA與TKA術后較低的疼痛評分和阿片類藥物消耗有關，可提供與TKA后股神經阻滯相當的鎮痛作用。但受手術醫生技術、鎮痛持續時間不定等因素的限制。采用超聲透入止痛藥物是一種新的術后無創鎮痛方案。有研究[29-30]顯示TKA患者術后恢復功能鍛煉期間給予超聲透入依托芬那酯凝膠能夠有效緩解TKA術后疼痛，有助于膝關節術后的功能康復，該法操作簡單，操作過程需要患者依從性好，同時需要醫生及護士的細心指導，可作為TKA術后鎮痛的優選方案。

5)多模式鎮痛：作為TKA術后鎮痛的推薦策略，是多階段、多途徑、多藥物(局部麻醉藥、阿片類藥、NSAIDs、NMDA受體拮抗藥)的聯合應用。多模式鎮痛減少了TKA患者術后阿片類藥物使用量，改善了疼痛評分，提高了患者滿意度，并促進了早期康復。關于究竟如何實施多模式鎮痛，尚需要一個在用藥劑量、用藥時機、以及具體實施的麻醉技術上形成的基于當地可用資源條件下的臨床規范。

4 結論

麻醉管理應貫穿TKA患者ERAS路徑始終，其中多模式鎮痛、阿片類藥物消除是核心，改善TKA患者肢體運動功能、減少術后合并癥是最終目的。盡管國內外已有大量相關研究工作，但仍缺乏高證據等級的臨床數據，未來仍需更多大樣本、多中心、隨機對照、前瞻性研究為ERAS方案實施提供更規范的指導。麻醉科應與骨科加強合作，貫徹ERAS理念，爭取優質麻醉，助力患者圍手術期安全和轉歸。