8例新型冠狀病毒肺炎患者發病早期臨床特點分析及思考

詹永婧 田 耕

(首都醫科大學宣武醫院感染性疾病科，北京 100053)

2019年12月以來，湖北省武漢市暴發了由2019新型冠狀病毒引起的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)并迅速蔓延至全國各地。2019新型冠狀病毒作為新發現的病毒，目前尚未明確其所有傳播途徑；且人感染該病毒后，臨床表現多種多樣，易影響早期診斷。自2020年1月至今就診于首都醫科大學宣武醫院并最終確診為新型冠狀病毒肺炎的8例患者中，部分患者存在發病早期臨床表現不典型或輔助檢查結果影響早期診斷等情況。本文對這8例患者發病早期的臨床特點進行總結分析，希望可以幫助臨床工作者，尤其是首診醫生對該病的早期診斷，以及科學地對密切接觸者進行追蹤隨訪。

圖1 病例1患者診斷前后胸片比較

1 病例資料

病例1,患者女性，86歲，主因“發熱伴咳嗽1 d”于2020年1月22日就診。1d前出現發熱，體溫最高38.2 ℃，伴輕度干咳、乏力，無咽痛、呼吸困難等其他不適。大小便正常。既往有高血壓病史。流行病學史：發病前共同居住的家庭成員中有湖北省武漢市新近來京人員，其中1人確診COVID-19。查體：神志清楚，一般情況良好；體溫 38.2 ℃，呼吸 18次/min，脈搏 75次/min；咽部無充血；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心律齊，心音可；腹軟，無壓痛及反跳痛。輔助檢查：血常規示白細胞計數正常，淋巴細胞計數減少，C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)正常；流感咽拭子初篩陰性；胸片示右肺門區高密度影，左側胸膜增厚，鈣化(圖1A)。因患者胸片無明確肺炎表現，不符合當時施行的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》疑似病例診斷標準，予居家隔離觀察，泰諾林、感冒清熱顆粒口服等對癥治療。次日患者發熱好轉，咳嗽逐漸好轉，但出現嗜睡、納差，于5 d后(2020-01-27)再次就診。查體：嗜睡狀態，指測血氧飽和度60%～80%，復查血常規提示白細胞計數較前進一步減少，CRP較前輕度升高(表1)；胸片示兩肺野內多發斑片狀、片狀模糊影(圖1B)。考慮患者符合COVID-19疑似病例診斷標準，為重癥病例，予隔離并上報北京市疾控中心行新型冠狀病毒核酸檢測，同時予心電監護監測生命體征，儲氧面罩吸氧，靜脈補液支持，奧司他韋75 mg bid、莫西沙星0.4 g/d口服，甲強龍40 mg/d靜脈滴注抗感染治療。監測血氧飽和度上升至99%～100%，予逐步下調吸氧濃度，患者血氧飽和度仍能維持在98%～99%。后新型冠狀病毒核酸檢測兩次結果回報均陽性(兩次采樣檢測時間間隔24 h以上，以下病例采樣時間標準相同)，轉至定點醫院繼續治療。后期對患者隨訪，患者治療后病情無明顯好轉，于發病26 d后死亡。

表1 8例患者的實驗室檢查結果

↓：Lower than the reference range；↑：Higher than the reference range；-：No such laboratory test on that day；CRP: C-reactive protein.

圖2 病例2患者診斷前后胸片比較

病例2,患者女性，47歲，主因“乏力伴咽部不適1周”于2020年1月26日就診。1周前出現乏力，伴咽部不適、全身酸痛、頭暈、納差，無發熱、咳嗽、呼吸困難等其他不適。大小便正常。既往體健。3 d前于本院急診內科就診，詢問流行病學史，患者予以否認。當時查體：體溫 36.5℃，呼吸 17次/min，脈搏 80次/min，指測血氧飽和度98%；咽部充血；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心律齊，心音可；腹軟，無壓痛及反跳痛。輔助檢查：血常規示白細胞計數減少，淋巴細胞計數正常(表1)；胸片示兩肺紋理重，右肺條索影(圖2A)。考慮上呼吸道感染，予感冒清熱顆粒、惠菲寧口服治療。治療后患者上述癥狀無好轉，并出現腹瀉，于3 d后至本科就診。查體：神志清楚，焦慮狀態；體溫 36℃，呼吸26次/min，脈搏 110次/min，指測血氧飽和度98%；余較前無明顯變化。復查血常規提示，白細胞計數及淋巴細胞計數較前進一步減少，CRP輕度升高(表1)；流感咽拭子初篩陰性；胸片示右肺中野及下野、左肺下野片狀高密度影(圖2B)。再次詢問流行病學史，患者述與其共同居住的人員中有1人近期確診新型冠狀病毒感染，另有2人有發熱及呼吸道癥狀。根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》，考慮患者符合疑似病例診斷標準，為重癥病例，予隔離并上報北京市疾控中心行新型冠狀病毒核酸檢測，同時予奧司他韋75 mg bid、莫西沙星0.4 g/d口服治療。后兩次核酸檢測結果回報均陽性，轉至定點醫院繼續治療，經治療后患者病情好轉，康復出院。

病例3,患者男性，45歲，主因“發熱伴咳嗽3 d”于2020年1月25日就診。3 d前出現發熱，體溫最高37.9℃，伴干咳、流涕，無咽痛、呼吸困難等其他不適。大小便正常。既往體健。否認流行病學史。查體：神志清楚，一般情況良好；體溫 37.9℃，脈搏 90次/min；咽部充血；雙肺呼吸音粗；心律齊，心音可；腹軟，無壓痛及反跳痛。輔助檢查：血常規示白細胞計數及淋巴細胞計數減少，CRP明顯升高(表1)；流感咽拭子初篩陰性；胸片示雙下肺紋理重，右下肺見斑片狀滲出影。轉急診內科行胸部CT檢查及抗感染治療。急診內科予莫西沙星0.4 g/d靜脈滴注治療3 d，患者發熱好轉，胸部CT結果回報雙肺多發片狀磨玻璃影及條片狀實變影，以外帶為著，雙肺下葉見胸膜下線及多發條索影，部分小葉間隔增厚，雙側胸腔少量液體密度影(圖3)。再次詢問患者流行病學史，患者配偶述患者發病前2周內頻繁接觸武漢市新來京人員。根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》，考慮患者符合疑似病例診斷標準，為重癥病例，轉定點醫院隔離治療并行新型冠狀病毒核酸檢測，前3次檢測結果為陰性，第4次檢測結果為陽性。經隨訪，患者在定點醫院治療后好轉出院。

圖3 病例3患者胸部CT

余5例患者臨床表現、輔助檢查結果詳見表1、2。

表2 8例患者發病早期的臨床表現及胸片檢查結果

Y：Yes；N：No；-：No such content.

2 討論

新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)屬于β屬的冠狀病毒，基因特征與2003年嚴重急性呼吸綜合征病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus, SARS-CoV)及中東呼吸綜合征冠狀病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus,MERS-CoV)有明顯區別。該病毒主要通過呼吸道飛沫和接觸傳播，感染者(包括無癥狀感染者)為傳染源，且人群普遍易感。臨床上以發熱、乏力、干咳為主要表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉，重癥患者可出現呼吸困難、低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征等。重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發熱。發病早期外周血白細胞計數正常或減少，淋巴細胞計數減少，嚴重者外周血淋巴細胞計數進行性減少；多數患者CRP升高[1]。新型冠狀病毒感染者的早期胸片檢查多無異常；普通型患者多表現為兩肺中外帶和胸膜下的局限性斑片狀或多發節段性片狀陰影；重型患者表現為雙肺多發實變影，部分融合成大片狀實變，胸腔積液少見；危重型患者表現為兩肺彌漫性實變陰影，呈“白肺”表現，可伴有少量胸腔積液。胸部CT上常見胸膜下斑片狀、團狀、節段或亞段性磨玻璃影，也可見實變影、結節影、小葉內間隔增厚以及間質改變、雙肺彌漫性病變、胸腔積液等[2]。在患者的鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢出新型冠狀病毒核酸[1]。大多數患者預后良好，老年人和有慢性基礎疾病的患者預后較差[1]。

本文所述的大部分患者具有發熱(6/8，75%)和呼吸道癥狀(5/8,63%)，發熱程度以中低度發熱為主。血常規提示白細胞計數正常或減少(8/8，100%)，部分患者伴有淋巴細胞計數減少(5/8,63%)，CRP升高(5/8,63%)，與《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》(以下簡稱《診療方案》)[1]所述一致，如具備明確的流行病學史，易被考慮為新型冠狀病毒肺炎疑似病例并接受后續的檢查及治療。

值得注意的是，本病患者發病早期胸片檢查多無異常(如病例1、2、5、6、7)，其中包含了肺部本身無病變或已經存在病變但胸片無法顯示的患者。伴隨疾病進展，胸片逐漸顯示出上述表現，反映了胸片對本病診斷的局限性并且可能延誤患者早期診斷，進而延誤治療。因此，在臨床工作中，具備予疑似患者行胸部CT檢查條件的醫療機構應盡早查胸部CT以準確評估患者病情。但就目前情況來看，大部分基層醫療機構不具備予疑似患者行胸部CT檢查的條件，除通過短期內動態監測患者胸片及臨床癥狀的變化以彌補這一缺陷外，也應考慮在相關的診療指導方案中增加胸片無異常發現但初診醫療機構無法行胸部CT檢查的可疑新型冠狀病毒感染患者的處理意見。

CRP是臨床常用的炎性反應指標之一，在病毒感染性疾病中，CRP常常不升高或僅輕度升高[3]。在本院確診的新型冠狀病毒感染患者中，大部分患者的CRP正常或僅輕度升高，僅有1例患者CRP呈明顯升高(病例3)。《診療方案》[1]中提到，多數本病患者CRP升高，但未指出升高的大致水平。因此，本病患者的CRP變化是否不同于其他常見病毒感染，或CRP升高的水平是否與疾病發展的不同階段有關尚不明確，這需要進一步的大數據統計分析以得出結論。而個別患者CRP顯著升高是否因合并細菌感染所致也需進一步研究。

輕癥患者的隔離措施一直存在爭議。本院接診的多名本病患者(病例1、2、6、7)在居家隔離期間雖然采取了一定的隔離措施，但仍不可避免地出現家庭聚集性發病，而疫情發生以來，國內家庭聚集性發病的案例較多。因此，就我國而言，輕癥患者采取居家隔離的措施需根據其家庭情況決定，家庭情況符合隔離條件的可考慮居家隔離，不符合隔離條件的應于定點醫院隔離治療。

國內目前已報道過多名高齡患者治愈出院的病例。在上述病例中，病例6患者(84歲女性)與病例1患者互為親生姐妹，但其臨床癥狀始終輕微，于定點醫院治療后康復出院。兩人同為高齡患者，年齡相仿且具有相同的遺傳背景，除病例6患者既往無基礎疾病外，可能還存在其他影響疾病預后的因素，這一方面值得我們進一步研究。

總之，新型冠狀病毒感染的發病機制、診斷標準及治療等還存在諸多空白領域有待科研人員和醫務工作者進一步探索。在該病的防控上，我們還有更長的路要走。