淺析溫州市藥品聯合采購工作

黃純純

2014年，溫州市被列為浙江省綜合公立醫院改革改試點城市。2015年2月國家衛健委出臺《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發[2015]7號），文件規定允許以市為單位在各省藥品集中采購平臺上自行采購，試點城市成交價格不得高于省級中標價格。2015年省政府辦公廳出臺了《關于改革完善公立醫院藥品集中采購機制的意見》（浙政辦發[2015]57號），對改革完善公立醫院藥品集中采購機制提出了明確的意見。意見中提出要提高公立醫院在藥品采購中的參與度，建立以省集中采購制度監管和醫療衛生機構自主采購有機結合的藥品集中采購新機制。為推進公立醫院改革，降低藥品虛高價格，溫州市在浙江省率先完成了公立醫療機構藥品采購機制創新試點工作。

一、聯合采購基本情況

溫州市藥品采購試點工作從2015年7月啟動，在前期深入調研和征求意見的基礎上，結合溫州實際，出臺了《溫州市公立醫療機構藥品采購機制創新試點工作方案》（溫衛發[2015]312號）。采購聯合體依據全市年度周期藥品實際使用量和藥品供需特點，編制藥品分批采購目錄，分段推進，有序開展，實行分批分類采購。第一批于2015年12月開始，針對溫州市公立醫療機構采購金額排名前 100 名品種品規所對應通用名（剔除抗微生物藥物、中藥注射劑等）下所有按非基藥管理的產品開展議價，成交82個產品，淘汰233個，淘汰率73.97%，成交結果2016年4月開始執行;第二批于2016年5月對抗感染藥物品種（外用制劑和供應緊張、大病醫保、低價與廉價范圍內的產品及特殊藥品除外）通用名所對應的按非基藥管理產品開展議價，成交151個產品，淘汰705個，淘汰率82.36%，成交結果2016年7月開始執行;第三批于2016年12月對前兩批未涉及的藥物品種（其中外用制劑和供應緊張、大病醫保、低價與廉價范圍內的產品除外）通用名所對應的按非基藥管理產品，成交711個產品，淘汰2913個，淘汰率80.38%，成交結果2017年4月份開始執行。基本藥物、大病醫保、婦兒專科藥品、急救藥品、基礎輸液、常用低價藥品及臨床必需但用量小或市場供應短缺緊張的藥品和其他暫未列入價格談判的藥品，允許各醫療機構按規定采購，切實保障臨床診療需要。該輪三批聯合采購共成交產品944個，成交產品平均降幅9.31%，其中最高降幅55.03%。從2016年4月至2018年10月共累計產生4.87億藥品差價款。2018年11月溫州市按照 “控總量、騰空間、調結構、保銜接”的原則開展首輪醫療服務價格調整，其中藥品聯合聯動采購產生的藥品差價作為“騰空間”的實物量測算依據之一。

二、聯合采購的主要做法

1.堅持各級政府領導，有序推進試點工作。成立以分管副市長為組長、分管副秘書長和市衛生計生委主任為副組長、相關部門負責人為成員的溫州市公立醫療機構藥品耗材采購工作領導小組，對藥品集中采購工作重大事項進行深入研究，指導工作開展，領導小組辦公室設在溫州市衛生計生委;發改、財政、人社、市監等為領導小組成員。該項工作還取得市公共資源交易中心高度重視，針對此次現場議價參與人員多、管理難度大等特殊情況，專門制定工作預案，監督保障到位，確保現場議價工作順利進行。

2.堅持以醫療機構為主體，發揮工作積極性。由省、市、縣、基層共291家公立醫療機構組成藥品采購聯合體（該醫療機構數量統計時間為2015年底），發揮批量采購優勢，實行抱團采購。溫州醫科大學附屬一院、溫州市中心醫院履行牽頭職責，委員會20家核心成員單位各司其職，緊密配合，在每個重要階段都召開會議，集體研究決定重大事項，形成了強有力的抱團采購整體。聯合集體辦公室負責采購工作的組織實施，每個環節向各成員單位通報進程，每季度組織專家深入各級醫療單位，對成交結果執行情況開展指導、督查，保障藥品聯合采購工作的有序推進。

3.堅持性價并重原則，保障臨床用藥需求。一方面堅持把虛高的藥品價格降下來，通過設置報名公示、網上競價、入圍遴選、最終報價、專家評審等多個環節引導供應商開展競價。另一方面，為避免出現“劣幣驅逐良幣”的想象，在充分考慮價格因素下，又不唯降幅論，綜合考慮臨床用藥需求。

4.堅持公開公平公正，嚴格紀律監督。堅持公開、公平、公正，成立了采購監督小組，由市、縣兩級衛生計生部門和醫療單位紀檢監察機構抽調精干力量，實施采購監管，排除各類干擾，防止違規行為發生。堅持公平競爭，制定了一系列工作規則和紀律，如專家管理辦法、評審評判規則、現場紀律規定等。開發競價系統，實行電腦打分，原始數據由省藥械采購中心在省平臺上采集，對每個階段的數據都進行封存，以制度保障公平，嚴格按程序執行。在市公共資源交易平臺上進場組織，建立了2000余人的專家庫，并由電腦系統隨機抽取專家，報價及評審現場全程實行錄音錄像。堅持公開信息，實施細則、計分辦法、分值權重等重大信息全部在網上公開，在每個階段及時進行信息公布和公示，接受社會監督。

三、存在的問題和不足

1.基層醫療機構參與積極性不高。由于此次議價藥品不包括基本藥物，除去規模最大的十家醫療機構以外的其他醫療機構基本藥物占比又相當高（2016年基藥比為63.63%）。因此，藥品差價款主要集中在規模最大的十家醫療機構中，三年差價款共產生3.68億元，占總差價款的75.56%，而剩余將近300家醫療單位的差價款僅1.19億元，占總差價款24.44%，其中這部分醫療單位產生的藥品差價款又集中在縣級龍頭醫院。根據《關于改革完善公立醫院藥品集中采購機制的意見》文件精神，產生的差價款先上繳財政再通過考核的方式返還給醫療機構，用于提高醫務人員薪酬待遇。這種做法不僅避免了對“以藥養醫”概念的誤解，同時也將這筆收益轉化成對全市醫療事業經費的投入，嚴禁聯合體成員開展“三次議價”等行為。但大多數規模小的醫療機構還是以使用基本藥物為主，聯合議價成交的產品用量少，產生差價款亦少，造成醫務人員對該項工作積極性欠缺。

2.成交結果執行情況不理想。根據幾次實地督查成交結果執行情況分析，主要存在以下問題。一是發生誤采未成交產品頻率較高。本輪藥品采購產品總產品數有4795個，最后僅成交產品944個，受部分采購人員專業水平等方面限制（特別是基層醫療機構的采購人員），仍有較多誤采淘汰產品現象發生。二是個別單位藥品銷售價不準確。根據溫州市公里醫療機構藥品聯合采購工作要求涉及本輪聯合采購的藥品銷售價格嚴格按照全市統一價格來銷售，仍有對政策理解不到位的單位出現個別售價不同于其他醫療機構的現象。

3.部分縣市區財政、人社部門配合程度低。截止2018年底僅三個縣（市、區）與財政和人社部門達成一致意見，已對藥品差價款通過考核后獎勵給醫院，剩余其他地區認為藥品差價款金額小，工作繁瑣，目前仍未同意上繳或已上繳未考核獎勵醫院，導致后期各醫療機構積極性降低，其中三年中差價款不超過1000萬的地區有六個，分別為鹿城區157.07萬元，甌海區274.90萬元，洞頭區290.78萬元，龍灣區458萬元，泰順縣477.41萬元，文成縣598.18萬元。而樂清市和瑞安市分別高達4382.99萬元和5006.12萬元，財政、人社等有關部門對該項工作相對重視，聯合制定考核方案，將資金收繳至財政專戶，并及時考核，依據考核結果將差價款獎勵給各醫院。

四、對策建議

1.提升基層醫療機構工作積極性。一是通過制定考核辦法將成交結果執行情況、藥品差價款獎勵制度納入年度目標責任制考核，加強各縣（市、區）衛生健康局及所有醫療機構對該項工作的重視程度。二是考慮議價產品時應考慮部分基層醫療機構臨床專科常用、采購量大的基本藥物，可以擴大基層產生的藥品差價款，提升臨床工作人員的積極性。

2.開展政策業務培訓。本輪藥品價格談判涉及面廣、產品數量多、降價幅度大，整體情況較復雜，導致部分人員特別是基層醫療機構的采購人員對政策解讀不到位，價格調整不正確等，影響了該項工作的效果。需針對不同的對象開展不同側重點的培訓，對衛生計生局的領導同事開展以政策解讀為重點的培訓;對醫療機構藥劑科主任開展聯合采購具體做法為重點的培訓;對采購人員開展具體執行成交結果為重點的培訓。

3.建議省藥械采購平臺中建立淘汰產品標識。建議省藥械采購平臺在藥品目錄中添加地市價格談判成交、未成交、停止使用、申報使用等產品標識，便于醫療機構查找和比對各種信息，提高工作效率，減少違規誤采。

4.爭取其他部門支持。聯合采購產生的藥品差價款處理方式要及時與財政、人社等相關部門制定考核辦法，依據考核情況對醫療衛生機構實施獎勵，并且嚴格按照文件精神主要用來提高醫護人員待遇，提升醫療機構積極性。

（作者單位：溫州市衛生健康委員會規劃財務處）