新醫(yī)改背景下醫(yī)療服務價格調整研究

李敏　左藝　郭帆帆　杜清

[摘要] 文章以醫(yī)療服務價格調整為研究對象，探討了醫(yī)療服務價格體系存在的問題：醫(yī)療服務價格背離成本和價值，調整不到位，醫(yī)用耗材、檢查檢驗費用不減反增;提出了要加大政府投入力度，完善補償機制，建立健全醫(yī)療機構全成本核算體系，建立健全醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制等相關建議，希望能對醫(yī)療服務價格調整順利進行有所幫助。

[關鍵詞] 醫(yī)療服務價格;動態(tài)調整機制;新醫(yī)改

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）02（b）-0110-03

[Abstract] The article takes the adjustment of medical service prices as the research object， and discusses the problems in the price system of medical services： the price of medical services deviates from costs and values， and the adjustment is not in place; the cost of medical consumables and inspections increases without reduction; government input， improvement of compensation mechanism， establishment and improvement of the full cost accounting system of medical institutions， establishment of a sound medical service price dynamic adjustment mechanism， and other related suggestions are hoped to help smooth the adjustment of medical service prices.

[Key words] Medical service price; Dynamic adjustment mechanism; Newhealth care reform

新一輪醫(yī)改進入深水區(qū)，公立醫(yī)院綜合改革是新醫(yī)改的重點工作之一，醫(yī)療服務價格改革又是公立醫(yī)院綜合改革的重中之重，所以深入研究醫(yī)療服務價格改革有利于新醫(yī)改的順利推進。通過梳理關于醫(yī)療服務價格改革的政策文件，有利于從頂層設計角度去認識和把握該領域的整體發(fā)展狀況和發(fā)展趨勢。2016年7月國家發(fā)改委、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部等發(fā)出《推進醫(yī)療服務價格改革的意見》要求“按照‘總量控制，結構調整，有升有降，逐步到位的要求，積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務價格改革，合理調整醫(yī)療服務價格，同步強化價格與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關政策銜接聯(lián)動，逐步建立分類管理，動態(tài)調整，多方參與的價格形成機制，確保醫(yī)療機構良性運行、醫(yī)保基金可承受、群眾負擔總體不增加。到2020年，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態(tài)調整機制，基本理順醫(yī)療服務比價關系，積極探索建立通過制定醫(yī)保支付標準引導價格合理形成的機制。”

1? 醫(yī)療服務價格扭曲是醫(yī)療服務價格體系中最突出的問題

1.1? 醫(yī)療服務價格嚴重背離成本和價值，價格調整不到位

目前我國執(zhí)行的醫(yī)療服務收費標準沒有充分體現出醫(yī)務人員的技術性勞務價值，大型設備檢查檢驗類收費反而居高不下，醫(yī)療服務價格呈現扭曲狀。孟慶躍等[1]提出醫(yī)療服務價格體系價格扭曲表現在兩個方面：①醫(yī)療服務價格內部構成比價不合理。例如北京市在制定大型醫(yī)療設備檢查收費標準中，勞務收費標準制定過低，醫(yī)療設備等物化勞動價格過高，是典型的“重物不重人”。②醫(yī)療服務價格與其他商品價格比價不合理。醫(yī)療服務的知識技術雖然是無形的，但卻包含著醫(yī)務人員技術勞務價值，長期以來醫(yī)療服務價格嚴重背離其價值。另外，醫(yī)療服務價格執(zhí)行標準多年不變，調價難以一蹴而就，試點地區(qū)一般根據醫(yī)療機構上一年度因取消藥品加成而導致的政策性損失反向推出調價總量和幅度，既沒有精細測算成本，也沒有充分考慮醫(yī)務人員技術性勞務價值。有研究發(fā)現山東省大部分地區(qū)調整醫(yī)療服務價格未綜合考慮服務成本、就診量變化以及醫(yī)務人員的勞務價值，只是根據近幾年財務數據對因藥品零差價而減少的收入進行測算，然后將減少的藥品加成收入的80%部分平移到醫(yī)療服務價格調整上，沒有做到醫(yī)療服務價格內部結構的調整和優(yōu)化。

1.2? 醫(yī)用耗材、檢查檢驗費用不減反增

取消藥品加成后，備受民眾關注的藥占比下降明顯，但是醫(yī)療機構為彌補政策性虧損加大了檢查檢驗，增加高值醫(yī)用耗材的使用，此舉結果就是在藥占比下降的同時，伴隨著醫(yī)用耗材、檢查檢驗費用的增長。科學技術的高速發(fā)展，推動了醫(yī)用耗材的多樣化發(fā)展，而醫(yī)院耗材管理制度不完善，耗材管理涉及部門眾多，環(huán)節(jié)復雜，難免滋生腐敗。醫(yī)用耗材的多樣化給醫(yī)務人員提供了更多選擇，醫(yī)務人員在給患者提供高質量服務的同時，也加重了經濟負擔，加深了醫(yī)患之間的矛盾，不利于新醫(yī)改的順利進行。

2? 醫(yī)療服務價格差異不明顯

有研究發(fā)現雖然分級診療一直在推行，但是當前我國的醫(yī)療服務價格差異并不明顯。不同等級醫(yī)院相同的醫(yī)療項目，同等級醫(yī)院副高職稱醫(yī)師和正高職稱醫(yī)師的普通門診診查費價格差異很小，幾乎不存在[2]。

3? 探索改革路徑，醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制建設薄弱

醫(yī)療服務價格改革涉及眾多利益相關方，牽一發(fā)而動全身，查閱文獻發(fā)現目前全國范圍內缺乏科學完整可借鑒的動態(tài)調價機制，建立健全醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制缺乏理論框架依據和實踐經驗。全國各地貫徹新醫(yī)改政策，結合實際情況積極探索改革路徑，積累了醫(yī)療服務價格調整的相關經驗。相關研究指出，福建省三明市曾多次調整醫(yī)療服務價格，先是彌補政策性虧損，再到醫(yī)療服務價格內部結構的優(yōu)化;北京、深圳市通過設立醫(yī)事服務費來彌補政策性虧損[3];浙江、江蘇、山東、安徽省等地通過提高體現醫(yī)務人員勞動價值的技術性服務項目價格，降低大型醫(yī)療設備檢查化驗類項目價格來彌補政策性虧損;上海市醫(yī)療服務價格調整采用SPEED模型逐步理順比價關系。結合各地醫(yī)療服務價格改革經驗，參考國外較為成熟的價格調整機制，有助于開拓思路，探索建立健全具有中國特色的醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制。日本的醫(yī)療服務價格由政府制定，政府定價時會考慮醫(yī)療服務成本和醫(yī)務人員的勞動價值。在醫(yī)療服務價格制定以后，每兩年進行一次調整，根據國家當時的經濟、物價增長率等國家宏觀經濟指標以及全國醫(yī)療機構的收支情況為依據進行微觀調整[4]。美國發(fā)布醫(yī)療服務價格目錄，并且每年更新，每5年對醫(yī)療服務價格目錄進行修訂[5]。醫(yī)療服務價格調整是在多方參與下進行，包括由醫(yī)學專家和非醫(yī)學專家組成的委員會、醫(yī)保部門和其他管理機構[6]。

4? 醫(yī)保在醫(yī)療市場發(fā)揮的作用有待加強

一方面，公眾參與醫(yī)保，醫(yī)保就有責任保障患者利益，但是長期以來，包括過度的醫(yī)療檢查化驗、不合理用藥和診療方案、不合理的就醫(yī)選擇等在內的種種問題導致醫(yī)保基金浪費和流失現象十分嚴重，換句話說，醫(yī)保在支付醫(yī)療費用時，并不是每一分錢都花得值得。另一方面，醫(yī)保很大程度上只扮演了“買單者”的角色，在醫(yī)療服務價格形成、監(jiān)督醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用增長過快等方面起到的作用還有待進一步加強。

5? 建議

5.1? 加大政府投入力度，完善補償機制

取消藥品加成造成了公立醫(yī)院出現政策性虧損，加上醫(yī)療服務價格調整不及時，價格偏離成本和價值，如果財政對醫(yī)院投入過少或是不能持續(xù)投入就會促使醫(yī)院采取逐利行為，導致收費體系不合理，最終造成價格扭曲，完全違背了公立醫(yī)院回歸公益性的初衷。各級政府應該在新醫(yī)改過程中積極承擔相應責任，在綜合考慮物價水平變化，醫(yī)療服務需求等因素的情況下，探索建立與醫(yī)療機構類型、級別、工作量、技術水平、醫(yī)療服務質量等掛鉤的補償機制，加大衛(wèi)生投入力度，確保公立醫(yī)院公益性。張曉星等[7]也通過分析鄭州市縣級公立醫(yī)院門診收入結構，建議提高財政補償水平及醫(yī)療服務價格。

5.2? 建立健全醫(yī)療機構全成本核算體系

政策性虧損不僅要靠政府補助，也要靠醫(yī)療機構自身加強管理，內部消化一部分損失。建立健全全成本核算體系有利于推進醫(yī)院精細化管理，提高衛(wèi)生資源利用效率，將醫(yī)療服務成本降到最低，在市場競爭中取得成本優(yōu)勢，獲取更多的經濟效益，提高醫(yī)療服務質量，獲取更多的社會效益。完善全成本核算體系，探索出對醫(yī)療服務技術勞務價值的科學量化方法，為醫(yī)療服務項目定價和醫(yī)療服務價格調整總量測算奠定基礎。

5.3? 實行分級定價，引導患者合理就醫(yī)

對于不同等級的醫(yī)院、不同難易程度的醫(yī)療項目，不同技術水平、不同職稱的醫(yī)生采取不同的定價標準，應該適當拉大醫(yī)療服務價格差距以優(yōu)化醫(yī)療資源配置，合理分流患者，解決看病難的問題。醫(yī)院等級越高的，手術難度越大、風險越高的，技術水平越高，職稱越高的應當給予越高的醫(yī)療服務價格，從而引導患者合理就醫(yī)，這能夠在很大程度上緩解“三甲醫(yī)院門庭若市，專家門診一號難求”的現象。合理分流患者不僅需要供方的努力，同時也應該從需方出發(fā)，注重患者的實際利益，需要采取引導患者就醫(yī)流向的政策措施，進一步推進落實分級診療制度[8]。

5.4? 建立健全醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制

取消藥品加成政策是醫(yī)療服務價格改革的導火索，同時使醫(yī)療服務價格調整面臨極大的機遇和挑戰(zhàn)。取消藥品加成意味著醫(yī)院收入的很大一部分被抽離，如果政府財政補助不能及時到位或是不能持續(xù)，面對這種情況，只有科學合理地調整醫(yī)療服務價格才能有效彌補醫(yī)療機構政策性虧損，做到使醫(yī)療機構回歸公益性的同時，還能保持正常運轉。醫(yī)療服務價格關乎國計民生，但醫(yī)療服務價格體系積弊已久，醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制則是新一輪醫(yī)療服務價格改革過程中保證醫(yī)療機構良性運作，醫(yī)保基金可承受和減輕群眾負擔的根本途徑，也是公立醫(yī)院補償新機制建立的突破口。應抓住取消藥品加成這個契機，在國家新醫(yī)改政策要求下，以醫(yī)療服務成本為基礎，綜合考慮醫(yī)保基金承受能力，建立健全醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，全面梳理醫(yī)療服務項目價格，使醫(yī)務人員技術勞務價值得到充分體現，提高醫(yī)務人員積極性，提高醫(yī)療服務質量，解決群眾看病難看病貴的民生問題。

5.5? 加強醫(yī)療服務價格調整與醫(yī)療保險支付制度改革之間的聯(lián)動性

在醫(yī)療服務價格調整的過程中，必須充分發(fā)揮醫(yī)保的定價作用、談判作用、監(jiān)管作用。有研究發(fā)現在發(fā)達國家，不管是公立的醫(yī)療保險機構還是私立的保險公司，都在醫(yī)療市場扮演著重要角色，醫(yī)保與醫(yī)院、藥企、患者等利益相關方進行博弈，保證醫(yī)療服務質量，降低醫(yī)院道德風險[9]。

醫(yī)療保險支付制度改革有待進一步加深，完善自身，而后才能有效抑制醫(yī)療費用井噴式增長。顯而易見，醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療保險支付制度改革的重中之重。因為醫(yī)療服務這項工作本身具有復雜多變性，因此醫(yī)保支付方式改革不能簡單地把按項目付費轉變?yōu)榘床》N付費或者按人頭付費，應該創(chuàng)新采用多種支付方式，實施以DRGs為主的復合支付方式[10]。實踐證明，DRGs確有優(yōu)勢，DRGs不僅可以加強醫(yī)院的精細化管理，提高運營效率，還能在績效管理方面提升醫(yī)務工作者的工作積極性，規(guī)范其診療行為。

綜上所述，要加強醫(yī)療服務價格調整和醫(yī)保支付制度改革之間的聯(lián)動性，為避免因病致貧，因病返貧，本著不增加患者醫(yī)療費用負擔的原則，對于那些合理提高了價格的收費項目要及時加入醫(yī)保報銷，切實保障患者利益。

[參考文獻]

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[10]? 周綠林，張心潔.加快醫(yī)保支付方式改革的對策建議[J].中國醫(yī)療保險，2018（4）：18-21.

（收稿日期：2019-11-18）