醫聯體視角下農村家庭醫生簽約服務的探討

吳媛媛　胡西影

[摘要] 醫聯體是合理分配醫療資源、緩解醫療資源緊張的重要舉措，體現了以人民為中心的思想，符合我國醫療服務體系的發展趨勢，對優質醫療資源的上下貫通有重要意義。《關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》（國衛醫發〔2016〕75號）提出，要以醫聯體為載體推進分級診療，而分級診療制度的核心是家庭醫生簽約服務。我國農村居民眾多，重視基層首診，研究農村地區家庭醫生簽約服務，對推進分級診療制度有重要意義。該文從醫聯體視角出發，通過整理我國家庭醫生簽約服務發展的歷程和相關政策文件，對我國農村地區家庭醫生簽約服務存在的問題、進一步發展的建議等進行了分析探討。

[關鍵詞] 醫聯體;農村;家庭醫生簽約服務;互聯網+醫療

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）02（b）-0190-03

[Abstract] The medical federation is an important measure to rationally allocate medical resources and alleviate the shortage of medical resources. It reflects the people-centered thinking and is in line with the development trend of China's medical service system. The "Guiding Opinions on the Pilot Work on the Construction of Medical Consortia" （National health service medical department [2016] no. 75） proposed that the medical consortia should be used as a carrier to promote hierarchical diagnosis and treatment， and the core of the hierarchical diagnosis and treatment system is family doctor contracting services. There are many rural residents in China. It is important to pay attention to the first consultation at the grassroots level and to study the service of contracting family doctors in rural areas， which is of great significance to promoting the hierarchical diagnosis and treatment system. From the perspective of the Medical Association， this article analyzes and discusses the problems and suggestions for further development of family doctor contracting services in rural areas of China by sorting out the development process and related policy documents of family doctor contracting services in China.

[Key words] Medical association; Rural; Family doctor contract service; Internet+Medical

近年來，隨著互聯網技術的成熟，“互聯網+醫療”的模式推動了醫聯體和家庭醫生簽約服務的發展。醫聯體是指區域醫療聯合體，旨在解決百姓看病難的問題，構建“小病在基層，大病去醫院，康復回社區”的就醫新格局。家庭醫生作為基層醫療的主要執行者，起著健康守門人的作用，《健康中國2030規劃綱要》指出，要創新醫療衛生服務供給模式，其中一個重點是完善家庭醫生簽約服務。目前，醫聯體發展過程中的一個難點是基層醫療機構基礎薄弱，人們生病看病直接去往大醫院，在農村地區，家庭醫生在發揮作用的同時，也存在著一定的局限性，且根據國家統計局顯示，2018年鄉村人口為56 401萬人，占全國總人口的40.42%，因此，研究農村地區家庭醫生簽約服務，重視農村地區家庭醫生的發展，對構建完善的醫療服務體系有著重大意義。

1? 我國醫聯體研究現狀

2015—2016年，是我國醫聯體建設的重要發展時期，但從總體上看，我國醫聯體建設還處于初步探索的階段，體系不夠完善。醫聯體將同一個區域范圍內的醫療資源整合在一起，在城市，通常由一個區域內的三級醫院主導，與二級醫院、社區衛生服務中心組成一個醫療聯合體;在農村，由當地縣醫院主導，鄉鎮衛生院、村衛生室為基層機構，負責農村居民的首診[1]，引導患者分層次就醫。

在我國，醫聯體由政府引導，各級政府出臺相關的政策文件來規范醫聯體的發展。它在一定程度上可以做到合理分配醫療資源，有效緩解當前醫療資源緊張的局面，使各級醫療機構明確自身的定位與職責，促進分級診療制度的發展、落實，方便患者就醫。但也存在一些弊端，如大醫院為滿足民眾的醫療需要不斷擴大規模，基層醫療機構沒有充分發揮其首診作用，轉診手續復雜、流于形式，引起居民的不滿等。

總的來說，我國醫聯體建設整體還處于較低發展水平，合理配置醫療資源的作用發揮不明顯，雙向轉診制度在實踐的過程中存在困難，分級診療制度在一些地方得不到落實，種種原因導致醫聯體模式雖取得一些進展，但整體發展水平不高。

2? 我國家庭醫生簽約服務的發展

2011年7月 7日，《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發[2011]23號）指出，要建立分級診療模式，實行全科醫生簽約服務。

2015年9月11日，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發[2015]70號）指出，要建立基層簽約服務制度。通過政策引導，推進居民或家庭自愿與簽約醫生團隊簽訂服務協議。

2016年6月6日，《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發[2016]1號）由國務院醫改辦、國家衛生計生委、國家發展改革委、民政部、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫藥管理局聯合發布，要求加快推進家庭醫生簽約服務。

2016年10月25日，《“健康中國2030”規劃綱要》 （國醫改辦函[2016]96號）提出要創新醫療衛生服務供給模式，其中一個重點是完善家庭醫生簽約服務。至此，家庭醫生簽約服務在我國開始全面發展。

2018年4月2日，《關于做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛辦基層函[2018]209）號要求把工作的重心向提質增效轉變，不斷提高居民對簽約服務的獲得感和滿意度。

2018年4月28日，《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（國辦發[2018]26號）明確指出要利用“互聯網+”的方式開展家庭醫生簽約服務。

2018年10月8日，《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（國衛基層發[2018]35號）要求提升家庭醫生簽約服務規范化管理水平，促進家庭醫生簽約服務提質增效，成為我國發展家庭醫生簽約服務的依據。

3? 我國農村地區家庭醫生簽約服務存在的問題

3.1? 家庭醫生綜合能力低，醫療衛生環境差

農村地區家庭醫生經過規范化培訓的人數少，開展簽約服務的醫生大部分是以本地的鄉村醫生為主，大多為“赤腳醫生”，學歷低，綜合服務能力偏低，只有少數能解決居民生活中常見的醫療問題[2]，且農村經濟欠發達，基層機構醫療衛生資源的數量和質量有限，醫療設備簡單，就醫環境簡陋。除此之外，還有一部分家庭醫生未經過執業醫師考試，未獲得國家法定的執業資格認可，不具備行醫資格，這些因素都加大了患者就醫的醫療風險。

3.2? 農村人口眾多，全科醫生數量不足

截至2017年年底，我國全科醫生總計252 717人，2012—2017年，我國全科醫生數量呈上升趨勢，但每萬人擁有全科醫生數仍然偏低，簽約服務的全科醫生更是嚴重不足，鄉村醫生和衛生員數量呈逐年下降趨勢。從現實狀況看，我國農村人口眾多，村民分布呈點帶狀散布，即居民點的集聚能力差，居住點分散，縣區與鄉鎮之間、鄉鎮與村之間、村與村之間、戶與戶之間距離遠，加大了家庭醫生的服務難度。

3.3? 簽約居民對家庭醫生的有效利用率不高

農村居民固有的習慣性到醫院就診的舊式思維觀念難以發生轉變，居民對家庭醫生的信任度、知曉率、滿意度不夠，對家庭醫生的服務內容、服務包不夠了解，對家庭醫生簽約服務的政策不熟悉或對家庭醫生的認知理解存在偏差，出現“簽而不約”的情況，村民對三級預防的了解不充分，預防保健意識普遍較弱，尚未形成積極的預防保健觀念。家庭醫生充當的是健康守門人的角色，在疾病的預防與慢性非傳染性疾病的控制方面起到關鍵作用，而村民的普遍觀念還是傳統的“重治療輕預防”，沒有向新的醫學目標即預防疾病和促進健康轉變，家庭醫生沒有充分發揮其作用，影響簽約居民對家庭醫生的有效利用率。

3.4? 配套政策、考核與激勵機制不完善

國家資金投入不足，基層醫療衛生投入明顯偏低，缺乏財政專項補助的支持。我國全科醫生的工資水平較低，甚至在有些地區全科醫生的工資水平還未達到社會平均收入水平[3]，除日常工作外，還承擔多項公共衛生任務，工作量與工資水平不成正比，導致這一群體工作的積極性降低，很難吸引或留住優秀衛生人才。多數農村地區仍未建立專門的家庭醫生考核激勵機制，工資與服務的質量、數量等因素無關。相應的保險制度、醫保費用制度、全科醫生面臨的轉正和退休等問題還欠完善。

4? 醫聯體模式下我國農村地區家庭醫生發展的建議

4.1? 提升家庭醫生綜合能力，改善醫療環境

在醫聯體的背景下，推動醫療資源向基層下沉的趨勢，提升基層醫療衛生機構的服務能力。健全全科醫生培訓機制，加強農村地區家庭醫生的隊伍能力建設，根據農村地區家庭醫生簽約服務的主要內容，對家庭醫生進行針對式培訓，尤其注重對常見慢性病、重點人群常見疾病、多發病的精準式培訓。注重對定向醫學生免費培養工作，對其今后就業發展做跟蹤調查，及時作出調整方案。國家應重視農村地區醫療環境的改善，配備完善的醫療設備，改善基層醫療機構的服務條件，各地政府應以居民的健康需求為導向，按照區域衛生規劃要求，落實中央關于農村衛生事業的各項專項資金，優化配置農村衛生資源，規范服務管理內容，提升服務質量。除此之外，還應對農村地區家庭醫生資質的合法性進行規范化管理，促使其依法取得執業資格，并不斷定期參加培訓。

4.2? 培養全科醫生隊伍，增加全科醫生數量

通過政策扶持、正規全科醫學教育教學等方式，壯大全科醫生的隊伍，開展全科醫生的能力培養，利用政策優勢如購房優惠、子女入學優惠等傾斜性政策吸引更多的定向醫學生、專科醫生、醫務工作者等與健康管理相關人員加入全科醫生隊伍，加快專業人才的引進，有效提高農村家庭醫生的素質和技能水平。需要政府進行宏觀調控，以醫聯體建設為突破口，促進上下級醫院聯動協作，優化基層衛生人員的結構和素質，鼓勵優秀醫務人員深入基層，多點執業[4]。在各鄉鎮、各村應根據居民分布狀態合理設置村衛生室，保證每個家庭、每個居民都能享受基層醫療衛生服務，方便居民就近就醫。

4.3? 提高簽約居民對家庭醫生的有效利用率

加強家庭醫生簽約服務具體政策、具體內容的宣傳，宣傳內容包括家庭醫生簽約服務的服務內容、服務費用、服務方式、服務的作用、本地區開展服務的具體醫生等，對不同年齡段、不同文化程度的居民應采取不同的宣傳方式來幫助其理解，如資料發放、健康教育、義診等，加強居民對家庭醫生簽約服務的知曉率、認可度，提高簽約服務的數量[5]，更要提高簽約質量，改變現存“簽而不約”的不足，建立起居民對家庭醫生的信任關系。加強對預防的宣傳，讓重視預防、重視健康管理成為居民的一種共識，逐漸形成“知曉—認同—轉變—采納”的思維觀念，促使家庭醫生發揮其健康守門人的功能，起到首診的作用，提高居民對家庭醫生的有效利用率。

4.4? 完善配套政策，健全考核與激勵機制

積極建立以服務質量和數量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵機制，深化內部收入分配改革，使工資水平與技能、業績、服務質量、服務態度、居民滿意度等因素掛鉤，定期對家庭醫生進行評價、考核。在醫聯體背景下，通過實施非經濟激勵政策，將考核的績效結果與非經濟利益相聯系，如評優、晉升、進修培訓機會、頒發榮譽稱號等，使之成為農村地區家庭醫生的工作動力。政府應加大財政投入，落實農村家庭醫生多渠道補償政策，鼓勵家庭醫生通過提供優質服務來提高工資收入，以此來調動他們的工作積極性，提高其服務質量、工資水平與社會地位[6]，吸引更多優秀醫務人員加入家庭醫生的行列。政府出臺相關政策，規定納入家庭醫生簽約服務的醫保報銷范圍和比例、醫保費用制度，完善農村家庭醫生養老政策，建立退出機制，全科醫生退休后也應有一定的保障。完善信息化系統，在醫聯體模式下，使各級醫療機構實現信息互通，共享患者的健康信息，在“互聯網+醫療”的潮流下，推進家庭醫生簽約服務與信息系統的緊密結合，實現大數據環境下的家庭醫生簽約服務。

[參考文獻]

[1]? 李亞男，吳海波.中美醫聯體比較研究[J].國外醫學衛生經濟分冊，2017，34（4）：152-156，162.

[2]? 侯進，陸新建，蔡利強.農村社區家庭醫生責任制服務效果評價與對策探討[J].中國全科醫學，2016，19（10）：1137-1142.

[3]? 劉穎，蔣國平，任菁菁.我國全科醫生培養現狀與發展策略[J].中國工程科學，2019，21（2）：74-78.

[4]? 林潔，李惠.醫聯體環境下的家庭醫生簽約服務的思考[J].科技視界，2018（28）：94，97-99.

[5]? 周曉容，鄧靖，彭美華.農村地區家庭醫生簽約服務現狀及對策研究[J].衛生經濟研究，2018，25（4）：52-55.

[6]? 付英杰，王健，俞樂欣，等.健康中國背景下家庭醫生簽約服務發展中的問題與對策研究[J].中國全科醫學，2019，22（19）：2296-2300.

（收稿日期：2019-11-19）