影像引導下蝶腭神經節聯合選擇性頸神經阻滯治療蝶腭神經痛的回顧性分析

賴光輝 張達謙 倪家驤

(首都醫科大學宣武醫院疼痛科，北京 100053 )

蝶腭神經痛(sphenopalatine neuralgia,SPN)臨床亦稱叢集性頭痛、睫狀神經痛、Vidian神經痛、Sluder神經痛、偏頭痛，屬原發性神經血管頭痛之一，其特點為密集(群集)發作、劇烈、銳痛，位于一側眼眶、球后、額顳部，伴同側眼結膜充血、流淚、鼻塞、流涕及/或霍納征(眼裂變小)，一般群集持續數周及數月，好發于青年男性，無家族遺傳史，是一種罕見的頭痛類型[1]，目前伴隨生活方式的改變，頸椎病發病率增高的同時，蝶腭神經痛發病率也有增高趨勢，由于好發于年輕人，對于患者生活工作產生嚴重影響，定時性劇烈疼痛發作使得患者精神十分緊張達到崩潰邊緣，患者每天在惶恐中度過，治療該疼痛是患者迫切的要求和疼痛科醫生的職責。

1 資料與方法

1.1 一般資料

圖1 穿刺針穿刺進入翼腭窩的CT和C型臂X線影像

收集2014年3月至2019年3月，首都醫科大學宣武醫院疼痛科門診收治的22例頑固性蝶腭神經痛患者，其中男性19例，女性3例，患者年齡 13～80歲，平均年齡(39.86±14.68) 歲。發病時間3～48年，平均(11.68±9.82)年，隨訪時間2～64個月，平均(38.86±16.08)個月，術前疼痛數字量表(numeric rating scales, NRS)評分為(9.09±0.97)分，發病部位為左側8例，右側13例，雙側1例，納入標準：1)符合國際頭痛協會(International Headache Society, IHS)SPN診斷標準[2]；2)單純蝶腭神經節阻滯無效或無法耐受藥物不良反應；3)能夠配合治療后門診復查及信件、電話隨訪。排除標準：1)顱內占位性病變等任何原因導致的繼發性SPN;2)罹患精神心理疾病；3)不適合接受頭頸面部治療者。

所有患者均行頭顱磁共振以排除顱內占位性病變，頸椎磁共振檢查提示均有不同程度椎間盤突出、退變、頸椎曲度變直。

1.2 操作方法

1)影像引導下蝶腭神經節阻滯：側入法：患者首先取平臥位頭稍后仰，定位條置于患側顴弓下(圖1A)，CT或C型臂X線掃描翼腭窩確定顴弓中點下緣和下頜切跡中點的焦點為穿刺點(圖1B)，并測定穿刺深度后常規消毒鋪巾，局部麻醉后，取10 cm長7號穿刺針垂直進針到達蝶骨翼突外側板后，退針向上，向頭側調整穿刺方向，滑過翼突外側板內側緣到達翼腭窩(圖1C)，復制疼痛或疼痛部位出現電擊樣反應后，回吸無血液反流緩慢注入造影劑1～2 mL，C型臂X線顯示造影劑擴散范圍(圖1D)，觀察患者生命體征無異常后緩慢注入0.25%(質量分數)利多卡因10 mL+曲安奈德10 mg混合液3～5 mL后拔出穿刺針按壓穿刺點5～10 min。

2)選擇性頸神經阻滯： 患者平臥位，頭轉向健側，暴露患側胸鎖乳突肌，超聲引導下選擇性頸2-5神經根及頸椎C2-5關節突關節注射0.25%(質量分數)利多卡因利多卡因10 mL+曲安奈德10 mg混合液每個部位注射3～5 mL，按壓局部穿刺點5～10 min，終止治療后，囑患者臥床休息0.5～1 h后無異常可出院，兩次間隔1周以上。

1.3 觀察指標

分別于患者治療后24 h、1個月、3個月、6個月、1年、2年、3年時記錄患者的疼痛NRS評分，對NRS評分進行加權處理，得到NRS加權值(NRS-weighted value, NRS-WV);NRS-WV=A-B/A,其中A為術前基礎線NRS評分，B 為隨訪時間點NRS評分。根據NRS-WV的結果將治療后效果分為治愈、緩解和無效。NRS-WV≧75%為治愈，50%≤NRS-WV<75%為緩解，NRS-WV<50%為無效。治愈及緩解視為有效。

1.4 統計學方法

2 結果

對22例頑固性SPN患者均順利完成治療，并順利隨訪，6例患者(27.27%)經歷2次治療，其余患者均經歷1次治療，治療后24 h、1個月、3個月、6個月、1年、2年及3年NRS評分分別為(0.77±1.06)、(0.77±0.87)、(0.62±0.80)、(0.57±0.68)、(0.50±0.68)、(0.42±0.51)及(0.29±0.47)分，均較術前降低，差異有統計學意義(t=39.49,P<0.01)。術后各時間點治療有效率分別為95.45%(21/22)、90.9%(20/22)、95.24%(20/21)、95.24%(20/21)、100%(20/20)、100%(19/19)和100%(17/17)，詳見表1。

術后24 h, 2例(9.09%)患者出現面部輕度血腫，給予局部冰敷后于24 h完全消退，術后未發生面部麻木、體位性低血壓、顱內感染、視力障礙等不良反應。

表1 不同隨訪時間SPN患者治療效果

SPN: sphenopalatine neuralgia.

3 討論

蝶腭神經痛是臨床常見的一種疼痛性疾病，好發于青年男性，文獻[1]報道其發生率男女比例為4～5∶1，由于其疼痛嚴重影響患者生活質量而得到醫生的高度重視，臨床解剖提示蝶腭神經節位于翼腭窩內，翼腭窩是位于頭顱側面前部深處的不規則骨性間隙(上頜骨體的后方，腭骨垂直板的外側和前方),由蝶骨體、翼突、腭骨垂直板和上頜骨的后面圍成一個狹窄間隙[3]，呈倒三角錐體型，內有數條神經，血管通過其孔、管、裂與周圍器官相連[4]，通過多個自然通道分別與眼眶、顱中窩、口腔、鼻腔、咽部、破裂孔及顳下窩相通[5]，蝶腭神經節主要有三個分支：感覺根、副交感根、交感根，所以蝶腭神經痛患者病情復雜，癥狀多變且嚴重，準確及時緩解疼痛是患者急需解決的首要問題，蝶腭神經痛的發生目前認為是蝶腭神經節受激惹造成的，其中包括外傷、顱內占位性病變及一些原因不明的因素，目前文獻[6]報道，下丘腦功能異常在蝶腭神經痛的發病機制中占主導地位，全腦基于體素形態學分析(voxel-based morphometry，VBM) 和丘腦的手動分割計算蝶腭神經痛患者下丘腦的結構變化，結果顯示這種疼痛患者下丘腦灰質明顯增大。下丘腦功能失調觸發了三叉神經第一支分布區劇烈疼痛及伴隨自主神經癥狀、睡眠障礙和生物鐘節律調節障礙，這種失調涉及蝶腭神經痛的病理、生理調節神經元回路[7]，這可能是造成蝶腭神經痛發作時間的固定性的理論基礎。Barloese 等[8]曾對33 例這種患者進行 SPG 刺激治療，長達24 個月的隨訪后發現，該項 治療可有效減少急性發作頻率，延長緩解期，明顯減少頭痛緩解后殘疾，提高生活質量。 Paemeleire等[9]指出蝶腭神經痛的發作被認為涉及激活三叉神經血管系統和三叉——副交感神經反射，是通過蝶腭神經節介導的，蝶腭神經痛的治療包括去除可能引起蝶腭神經節激惹的因素和降低或消除蝶腭神經節對不良激惹因素的反應兩個方面，目前臨床除因為顱內占位性病變及外傷導致的蝶腭神經痛需要開顱手術外，治療蝶腭神經痛的方法包括：口服藥物、高流量吸氧以及針對蝶腭神經節的神經阻滯和影像引導下的蝶腭神經節射頻消融術，對于治療的遠期效果均有報道。

筆者治療時以穿刺針滑過翼突外側板進入翼腭窩，以誘發復制患者的疼痛為主，同時通過注射造影劑C型臂X線成像顯示造影劑擴散范圍，進一步確定穿刺針尖位置及注射藥物可能彌散的范圍，通過進行蝶腭神經節阻滯降低其興奮性和對不良刺激的反應性從而達到治療疼痛的目的，這與Cady等[10]認為，蝶腭神經節阻滯或毀損可降低頭面部神經興奮性，并對頭面部血管起調節作用，從而緩解頭痛的觀點一致。從本研究臨床結果分析可以看出，患者一般是在疼痛發作期就診并接受治療，患者在治療初期和遠期的效果好于近期，如治療后3個月，說明蝶腭神經節興奮性較高，部分敏感患者經過一次治療后可以徹底緩解，而部分患者需要經過幾次神經阻滯才能完全降低其興奮性，這種已經被降低興奮性的神經節其對外界刺激的敏感性會隨著時間的延長而降低并趨于穩定，臨床在治療蝶腭神經痛的同時，部分患者以往的頑固性鼻炎經過該治療后治愈，其原因在于：翼腭神經節為支配鼻黏膜神經纖維的交匯點，集中了三叉神經感覺支(上頜支)翼管神經的交感和副交感支，可調節有關腺體的分泌(口鼻腔黏膜上腺體的分泌)[11]從而達到治愈部分鼻炎的效果，這也進一步提示，蝶腭神經痛的復雜性和多樣性。

蝶腭神經痛的臨床表現共同主要特征是眼部疼痛伴流淚流涕和鼻塞癥狀，其他伴隨或誘發因素多種多樣，其中之一就是與頸部有關，表現為疼痛發作時伴頸部不適，或向頸部放射，或從頸部沿枕部、顳部向眼部發散，甚至有些患者頸部不適是蝶腭神經痛發作的前兆，該研究對于這類蝶腭神經痛患者在進行蝶腭神經節阻滯的同時聯合超聲引導下進行頸椎旁及頸椎關節突關節神經阻滯，其臨床效果與文獻[12]報道的影像學引導蝶腭神經節射頻消融術相當，兩種治療方法的目的均是降低或消除蝶腭神經節對不良激惹因素的反應，聯合頸椎治療的蝶腭神經節阻滯更方便，損傷更小，更加經濟實惠，治療徹底，說明部分蝶腭神經痛的發生、發展與頸部相關，這類患者經過單純阻滯蝶腭神經節，會出現疼痛緩解不徹底甚至無效，或者復發較快等特點，聯合頸椎治療后其有效率顯著提高，文獻[13]報道，頭痛與頸曲異常改變關系密切，頭痛程度與生理弧度、頸椎曲率及頸椎角有相關，本組患者均行頸椎磁共振檢查并提示頸椎曲度變小、變直或不同程度反弓，神經會聚理論提示，頭痛發生過程中，傷害性信息匯聚到由脊髓背角的C1、C2和三叉神經脊束核尾核側部組成的三叉神經頸復合體，解剖學提示蝶腭神經是三叉神經中上頜神經主干行經翼腭窩上方的一段發出,向下連于翼腭神經節。頸椎曲度變直或反弓，肌肉痙攣或攣縮通過刺激三叉神經頸復合體頸髓節段從而導致蝶腭神經痛，是蝶腭神經阻滯聯合頸椎治療的理論基礎，這種聯合治療可以徹底解除患者疼痛，起到1+1>2的效果而不是重復治療，同時患者自訴聯合頸椎治療后的除外明顯緩解叢集性頭痛外，其相關的頭懵、頭暈、視物模糊等癥狀也得到顯著緩解，患者對治療后的描述是神清氣爽的感覺，通過這種聯合治療減少了患者就診和手術次數，顯著改善了患者精神狀態和生活質量，同時減輕了患者經濟負擔，由于該治療對于醫生和患者來講具有風險小，可接受等優點，特別是疼痛發作期治療效果明顯，對于伴有頸部不適的蝶腭神經痛這種聯合治療具有安全、有效、醫生和患者更容易接受的特點。