經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像診斷宮腔粘連的價值

方燕春 胡小秋 王剛 陳斌 顏林志

宮腔粘連是由于多種原因引起的子宮內(nèi)膜基底層損傷后，病理性修復而形成子宮腔或?qū)m頸的粘連改變[1]，其中人工終止妊娠是引起宮腔粘連最常見的原因。近年來，由于經(jīng)歷人工流產(chǎn)的患者越來越多，以及臨床宮腔鏡技術(shù)的廣泛應用，宮腔粘連逐漸成為常見的婦科疾病，有報道宮腔粘連的發(fā)生率在2.5%～11.5%[2]。近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和超聲儀器的更新，一些新的超聲檢查技術(shù)不斷應用于對宮腔粘連的診斷。本研究對比分析經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像和經(jīng)陰道二維超聲成像對168例宮腔粘連的檢查結(jié)果，探討經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像對宮腔粘連的診斷價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2018年4月至2019年6月臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）恩澤醫(yī)院和臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）臺州醫(yī)院經(jīng)宮腔鏡手術(shù)確診為宮腔粘連患者168例，其中臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）恩澤醫(yī)院65例，臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）臺州醫(yī)院105例。患者年齡20～45（28.7±2.3）歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕和腹痛。其中有人工流產(chǎn)史150例、子宮黏膜下肌瘤摘除史8例、子宮內(nèi)膜息肉摘除史7例、盆腔結(jié)核史3例和人工流產(chǎn)+子宮內(nèi)膜息肉摘除史3例。所有患者均能配合檢查，無嚴重身心疾病。納入標準：（1）患者病歷資料中有宮腔鏡手術(shù)記錄，且描述了宮腔粘連的位置和范圍；（2）患者的超聲檢查結(jié)果中有宮腔粘連的經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像及經(jīng)陰道二維超聲成像圖片，有文字記錄宮腔粘連的位置和范圍。排除標準：（1）比較患者宮腔鏡術(shù)前的幾次經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像檢查的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連的位置或范圍有明顯差異者；（2）病史資料不詳者。

1.2 儀器設(shè)備 采用美國GE公司的Voluson E10超聲診斷儀，經(jīng)陰道三維容積探頭，探頭頻率為5～9MHz。

1.3 檢查方法 168例宮腔粘連的患者均進行經(jīng)陰道二維超聲成像檢查及經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像檢查。患者排空膀胱后仰臥于檢查床上，取膀胱截石位，探頭清潔、放少量耦合劑及套上無菌橡膠避孕套后置于患者陰道內(nèi)，先行經(jīng)陰道二維超聲成像檢查，常規(guī)觀察子宮大小形態(tài)，兩側(cè)卵巢切面大小和卵泡情況，兩側(cè)附件區(qū)有無異常腫塊等，然后仔細觀察子宮內(nèi)膜厚度、回聲、血流情況以及宮腔形態(tài)，記錄經(jīng)陰道二維超聲成像檢查結(jié)果并存圖。然后取宮腔正中矢狀面切面，調(diào)整容積取樣框大小包含整個子宮，使子宮占據(jù)2/3～3/4的比例，啟動按鍵對子宮進行多平面掃查，掃查過程中檢查者手持探頭固定不動并讓患者屏住呼吸以減少偽像，獲取子宮正中矢狀面的三維容積圖像，然后切換到經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像模式，選擇Omni view模式下的曲線自由描跡（Ploy line）選項，在矢狀面對不同形態(tài)宮腔自由描跡，獲得完整的宮腔冠狀切面圖像，選擇容積對比成像（volume contrast imaging，VCI）選項，通過調(diào)節(jié)層厚來觀察一定厚度層面的宮腔組織信息。對可疑粘連的宮腔反復成像幾次，記錄經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像結(jié)果并存圖。所有檢查均由經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師完成。

1.4 超聲分級診斷標準 根據(jù)宮腔粘連的范圍和宮角內(nèi)膜顯示情況，將宮腔粘連大致分為Ⅰ～Ⅴ度。Ⅰ度：子宮內(nèi)膜內(nèi)可見細小回聲缺失區(qū)，兩側(cè)宮角內(nèi)膜顯示；Ⅱ度：子宮內(nèi)膜可見明顯回聲缺失區(qū)（≤1/2宮腔面積），兩側(cè)宮角內(nèi)膜顯示；Ⅲ度：子宮內(nèi)膜可見明顯回聲缺失區(qū)（≤1/2宮腔面積），一側(cè)宮角內(nèi)膜未顯示；Ⅳ度：子宮內(nèi)膜可見明顯回聲缺失區(qū)（≤1/2宮腔面積），雙側(cè)宮角內(nèi)膜未顯示；Ⅴa度：子宮內(nèi)膜可見大范圍的回聲缺失區(qū)（＞1/2宮腔面積），伴或不伴子宮內(nèi)膜未顯示；Ⅴb度：子宮內(nèi)膜回聲完全缺失。

1.5 宮腔鏡分級參考標準 參照1998年歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會（ESGE）[3]的分類標準：Ⅰ度：宮腔內(nèi)多處有纖細膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常。Ⅱ度：子宮前后壁間有致密的纖維索狀粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見。Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖。Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及雙側(cè)宮角閉鎖。Ⅴa度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄。Ⅴb度：粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失。本研究以宮腔鏡檢查結(jié)果為金標準，比較經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像與經(jīng)陰道二維超聲成像對宮腔粘連的檢出率和宮腔粘連分度的診斷準確率。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用率表示，不同技術(shù)檢查結(jié)果的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像與經(jīng)陰道二維超聲成像對宮腔粘連檢出率比較 經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像對宮腔粘連的檢出率為83.33%（140/168），經(jīng)陰道二維超聲成像對宮腔粘連的檢出率為69.05%（116/168），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.45，P＜0.05）。

2.2 經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像與經(jīng)陰道二維超聲成像對宮腔粘連分度診斷準確率比較 宮腔鏡檢出Ⅰ度宮腔粘連8例，Ⅱ度85例，Ⅲ度40例，Ⅳ度23例，Ⅴ（Ⅴa+Ⅴb）度12例。以宮腔鏡診斷結(jié)果為金標準，經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像檢出宮腔粘連病例中剔除分度錯誤10例后剩余130例，經(jīng)陰道二維超聲成像剔除分度錯誤30例后剩余86例。經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像對Ⅲ度和Ⅳ度宮腔粘連的診斷準確率均高于經(jīng)陰道二維超聲成像，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 1。

3 討論

子宮內(nèi)膜基底層由于宮腔操作或?qū)m內(nèi)感染等因素而受損，損傷的子宮內(nèi)膜在修復過程中發(fā)生一些病理、生理改變，導致宮腔粘連的形成[4-5]，宮腔粘連的組織成分有子宮內(nèi)膜、纖維結(jié)締組織以及子宮平滑肌細胞[6]。宮腔粘連程度不同可引起患者不同的臨床表現(xiàn)，如月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕、反復流產(chǎn)和周期性腹痛等[7]，不同程度宮腔粘連的臨床治療方式有所不同，其愈后也不同[8-9]。

宮腔粘連的常用診斷方法有經(jīng)陰道超聲檢查、子宮輸卵管造影和宮腔鏡檢查。目前宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標準，不僅用于診斷，還用于治療[10]。子宮輸卵管造影可以顯示完整的宮腔和輸卵管腔的結(jié)構(gòu)。但宮腔鏡和輸卵管造影檢查都不適用于宮頸粘連的患者，并且都是有創(chuàng)的檢查方法。經(jīng)陰道超聲檢查具有無創(chuàng)、便捷、可反復檢查等優(yōu)點，廣泛應用于宮腔粘連的術(shù)前和預后評估。但是經(jīng)陰道二維超聲成像只能顯示部分子宮內(nèi)膜，無法觀察完整的宮腔形態(tài)，一定程度上降低了診斷的準確率。宮腔鏡與經(jīng)陰道二維超聲成像診斷宮腔粘連的程度和范圍對比均有顯著差異[11]，經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像可很好地判斷宮腔粘連的分級狀況和日后的受孕情況[12-13]。經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像能自由描跡宮腔，可以直觀顯示不同形態(tài)宮腔的完整冠狀切面圖像。在宮腔粘連的診斷中完整顯示宮腔形態(tài)（特別是宮角）尤為重要[14]，其中的容積對比成像功能增加了一定的組織層厚，得到的相應厚度的內(nèi)膜平均灰度值，并且提高了組織的對比分辨率與信噪比，有助于發(fā)現(xiàn)宮腔中的分散病變，有利于觀察宮腔粘連等病變的范圍。已經(jīng)有研究證實經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像在診斷子宮畸形中的優(yōu)越性[15]。

表1 兩種方法對宮腔粘連分度診斷準確率比較[例（%）]

本研究中宮腔粘連患者經(jīng)陰道二維超聲成像的圖像表現(xiàn)為內(nèi)膜層部分或完全連續(xù)性中段、內(nèi)膜回聲不均勻、內(nèi)膜層次結(jié)構(gòu)不清、內(nèi)膜明顯變薄呈線樣和宮腔積液等，其中內(nèi)膜連續(xù)性中斷是宮腔粘連時內(nèi)膜缺失的直接征象，宮腔積液是宮腔粘連的間接征象，內(nèi)膜回聲不均勻、內(nèi)膜層次結(jié)構(gòu)不清和內(nèi)膜變薄與其它內(nèi)膜病變的超聲表現(xiàn)難以鑒別，因此診斷宮腔粘連常需結(jié)合患者病史和臨床癥狀。宮腔粘連患者的子宮經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像的冠狀面圖像表現(xiàn)為內(nèi)膜內(nèi)低回聲區(qū)（內(nèi)膜缺失）、宮角部內(nèi)膜缺失（宮角部粘連閉合）、內(nèi)膜內(nèi)偏強或強回聲區(qū)（瘢痕組織或鈣化）、宮腔邊緣部分內(nèi)膜不規(guī)則（邊緣內(nèi)膜缺失）、宮腔不規(guī)則狹小或閉塞以及宮腔積液。本研究中的宮腔粘連多為Ⅱ～Ⅳ度，Ⅰ度和Ⅴ度較少。兩種檢查方法的結(jié)果顯示，經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像對Ⅲ度和Ⅳ度宮腔粘連的診斷準確率明顯高于經(jīng)陰道二維超聲成像，原因可能是經(jīng)陰道二維超聲成像的聲像圖顯示部分Ⅲ度、Ⅳ度宮腔粘連的宮角呈線狀高回聲，不具有特異性，因此對Ⅲ度、Ⅳ度宮腔粘連的診斷準確率低，常誤診為Ⅱ度宮腔粘連。經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像可自由描跡宮腔形態(tài)，獲得立體的宮腔冠狀面圖像，可顯示閉鎖的宮角因內(nèi)膜缺失而呈片狀回聲減低的超聲信息，因此對Ⅲ度、Ⅳ度宮腔粘連的診斷準確率相對較高；兩種檢查方法對Ⅱ度和Ⅴ度宮腔粘連的診斷準確性均較高，差異無統(tǒng)計學意義，原因可能是本研究病例中大部分Ⅱ度宮腔粘連聲像圖都有比較典型的內(nèi)膜缺失，而Ⅴ度宮腔粘連范圍廣泛，兩種檢查方法均容易觀察到異常結(jié)構(gòu)；經(jīng)陰道二維超聲成像對Ⅰ度宮腔粘連均未檢出，原因可能是Ⅰ度粘連的范圍小，內(nèi)膜缺失不明顯，經(jīng)陰道二維超聲成像無法辨別異常區(qū)域。經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像能發(fā)現(xiàn)一些Ⅰ度宮腔粘連，原因是通過其中的容積對比成像技術(shù)得到一定厚度的內(nèi)膜組織平均灰度值，可以發(fā)現(xiàn)一些細小范圍的內(nèi)膜異常。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像檢查宮腔粘連時有一些漏診和誤診病例，分析其原因主要有：（1）部分患者宮腔外側(cè)緣或?qū)m底部粘連，由于冠狀面宮腔形態(tài)大致正常，內(nèi)膜邊緣比較光整，超聲難以發(fā)現(xiàn)異常。（2）由于經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像得到的組織對比度還不夠明顯，導致大部分的Ⅰ度宮腔粘連中纖細的膜樣粘連灶在宮腔冠狀切面也難以顯示。（3）宮內(nèi)節(jié)育器或?qū)m內(nèi)殘留等異常回聲干擾，會掩蓋一些宮腔的信息而導致漏診。（4）本研究發(fā)現(xiàn)有13例假陽性診斷，原因可能是經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像得到的是一定厚度的內(nèi)膜組織平均灰度值，當患者內(nèi)膜明顯不均勻分布時，會導致冠狀面的內(nèi)膜有相對低回聲區(qū)，而作出一些假陽性的診斷。

本研究具有一定的局限性：樣本量較小，主要收集到Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度宮腔粘連的病例，其他類型宮腔粘連病例較少。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲Omni view成像可以比較清晰、直觀地觀察宮腔粘連的范圍和程度，對宮腔粘連的檢出率和診斷準確率相對經(jīng)陰道二維超聲成像有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。