InterTAN與DHS治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效比較

金浙凱

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種臨床較為常見，多發(fā)于高齡人群的髖部骨折，如治療不當會導致一系列并發(fā)癥[1]。許多學者認為，對于高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折需盡早實施手術治療，而內(nèi)固定療法具有操作簡便、手術創(chuàng)傷小及有利于早期功能鍛煉等優(yōu)點，已被廣泛應用于臨床[2]。內(nèi)固定療法主要包括以股骨近端髓內(nèi)釘InterTAN為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)及以動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）為代表的髓外固定系統(tǒng)，目前對于采取何種內(nèi)固定方法治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折尚存在爭議。因此，本研究比較InterTAN與DHS治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，旨在為臨床制定高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年2月至2018年2月本院收治的高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者86例。納入標準：（1）經(jīng)CT、X線及MRI檢查確診為不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折且年齡≥70歲者；（2）無InterTAN或DHS禁忌者；（3）凝血功能檢查正常者。排除標準：（1）術前合并未經(jīng)控制的重度感染者；（2）病理性骨折、開放性骨折者；（3）嚴重精神疾病、嚴重顱腦外傷者。將86例患者按治療方式分為InterTAN組和DHS組，每組43例。InterTAN組男 19 例，女 24 例；年齡 74～89（84.27±3.17）歲；病程 1～7（4.03±1.15）d；骨折部位：左側(cè) 17 例，右側(cè) 26 例；Evans-Jensen分型[3]：ⅢA型17例，ⅢB型19例、Ⅳ型7例。DHS組男 15 例，女 28 例；年齡 71～92（84.42±3.36）歲；病程2～9（3.98±1.03）d；骨折部位：左側(cè) 14 例，右側(cè) 29 例；Evans-Jensen分型：ⅢA型15例，ⅢB型20例、Ⅳ型8例。兩組上述資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法 所有患者在入院確診后，再完善相關檢查，對手術的耐受情況進行評價，并在術前預防性應用抗生素。InterTAN組：首先在全麻或者硬膜外麻醉之后，在X線透視下對骨折部位進行閉合復位，復位成功后在大轉(zhuǎn)子頂部附近3～5cm位置順著股骨縱軸進行縱向切口，在大轉(zhuǎn)子頂端偏內(nèi)側(cè)位置插入導針到股骨髓腔內(nèi)，在近端擴髓，并于X線透視下把主釘順著導針插進股骨近端的髓腔內(nèi)，并調(diào)整好主釘?shù)纳疃扰c角度。之后在大腿外側(cè)作一個小切口，將導針鉆進股骨頸，順著導針將適合長度的組合式交鎖釘插入髓腔，再于遠端安裝一枚適合長度的鎖釘，在妥當安裝之后將尾帽擰緊，最后沖洗干凈并縫合切口。1例典型病例手術前后X線片見圖1。DHS組：首先在全麻或者硬膜外麻醉之后，于股骨大轉(zhuǎn)子頂部遠側(cè)2cm位置順著股骨外側(cè)進行縱向切口，將骨折部位完全顯露出來；之后將轉(zhuǎn)子下外側(cè)的骨皮質(zhì)與大轉(zhuǎn)子鈍性分離，并牽引復位。在外側(cè)骨皮質(zhì)的中點略偏后位置將定位導針打入，并鉆孔、擴孔且攻絲，之后將頭頸滑動螺釘完全擰入再套上DHS鋼板，和股骨干固定，髖關節(jié)活動較為滿意后在透視下縫合切口。1例典型病例手術前后X線片見圖2。

圖1 患者男，79歲。右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行InterTAN內(nèi)固定（a：術前X線片，可見右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；b：術后1周X線片，骨折斷端對位良好，內(nèi)固定位置適中；c：術后12個月X線片，骨折完全愈合）

圖2 患者女，88歲。右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行DHS內(nèi)固定（a：術前X線片，可見右股骨轉(zhuǎn)子間骨折；b：術后1周X線片，骨折斷端對位良好，內(nèi)固定位置適中；c：術后12個月X線片，骨折完全愈合）

1.3 觀察項目 術中詳細記錄兩組患者手術時間和術中出血量。分別于術前及術后12個月對患者進行Harris評分[4]，包括主訴疼痛、功能、畸形、運動范圍，總分100分。術后12個月時依據(jù)Harris評分對療效進行評價：≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差，計算兩組近期療效優(yōu)良率。觀察比較術后并發(fā)癥發(fā)生情況：如髖內(nèi)翻、拉力螺釘切割股骨頭頸。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗和配對t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間和術中出血量比較 InterTAN組手術時間、術中出血量均明顯低于DHS組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間和術中出血量比較

2.2 兩組患者術前、術后Harris評分比較 兩組患者均獲得12個月隨訪，期間無脫落。兩組術后12個月時Harris評分均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；術后12個月InterTAN組明顯高于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組術前術后Harris評分比較（分）

2.3 兩組患者療效優(yōu)良率比較 InterTAN組療效優(yōu)良率高于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者療效優(yōu)良率比較（例）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 InterTAN組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3 討論

隨著我國人口老齡化日益加劇，臨床上高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者不斷增多。此類骨折在臨床上復位較困難，且即便復位成功，其骨折端也不容易穩(wěn)定，易發(fā)生肢體短縮、髖內(nèi)翻畸形等一系列后遺癥，若長期臥床還會增加感染、褥瘡及下肢深靜脈血栓等臨床并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至危及患者生命[4]。因此，目前臨床醫(yī)師普遍認為需盡早行手術治療。唐世技等[5]研究發(fā)現(xiàn)，假體置換對術后功能恢復比較有利，并可縮短臥床時間，防止內(nèi)固定物所產(chǎn)生的并發(fā)癥，但此類手術創(chuàng)傷較大，高齡患者的疼痛耐受性較低，所以一般無法接受，加之手術費用昂貴，還有可能會發(fā)生假體松動等一系列并發(fā)癥，所以并不適合作為首選治療手段。而內(nèi)固定術具有操作簡便、手術創(chuàng)傷小以及有利于早期功能鍛煉等臨床優(yōu)點，所以易被廣大患者、家屬以及臨床醫(yī)師所接受。

近年來，隨著內(nèi)固定術不斷發(fā)展與成熟，目前在臨床上廣泛應用的內(nèi)固定術主要有以InterTAN為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)及以DHS為代表的髓外固定系統(tǒng)，但究竟選用何種術式治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折還存在一定爭議[6]。DHS有著動力加壓和精力加壓雙重作用，對骨折部位的復位效果較可靠，同時內(nèi)固定效果好，曾是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標準[7]。由于DHS內(nèi)固定是在直視下進行手術操作，所以術野較開闊，同時復位時間與透視時間也相對較短，但在行DHS內(nèi)固定術時要時刻保證股骨外側(cè)壁完整，此為影響其穩(wěn)定性的關鍵因素。此外，DHS內(nèi)固定術為一種偏心固定術式，且錨合力較差，所以在對一些不穩(wěn)定型骨折患者，特別是高齡合并骨質(zhì)疏松患者行手術治療時，臨床療效相對較差[8]。InterTAN內(nèi)固定術為髓內(nèi)固定代表術式，從生物力學的角度看，其力臂較短，更加靠近負重力線，降低了頂上的應力彎曲度，對防止骨折旋轉(zhuǎn)與短縮具有積極性意義。從手術方式上看，InterTAN屬于一種半閉合操作術，其手術切口較小，對軟組織的剝離與對骨質(zhì)血運的破壞均較少，所以需分離與止血時間相對更短[9]。筆者發(fā)現(xiàn)，InterTAN術中于近端安裝聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘，在擰入螺釘時對骨折端有加壓作用，而且具有抗旋轉(zhuǎn)、防切出的優(yōu)點，避免了傳統(tǒng)髓內(nèi)釘?shù)摹癦”字效應[10]。

本研究結果提示InterTAN在治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，與DHS比較，其手術時間明顯更短，術中出血量明顯更少，短期優(yōu)良率更高，同時并發(fā)癥更少。雖InterTAN優(yōu)點頗多，但值得指出的是，由于本次研究所選病例數(shù)量較少，研究結果可能存在一定偏倚，所以臨床還需增加病例數(shù)量進一步研究。

綜上所述，InterTAN可作為治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想方法。