蔡連香從“精血”理論辨治婦科疾病的特色

高山鳳 楊琪 方慶霞

摘要 淺述蔡連香從“精血”理論辨治婦科疾病的特色。本文通過整理蔡老為中醫婦科初學者的講課內容，對其運用“精血”理論闡述婦科疾病的特點、病因病機、辨證論治、臨床應用進行總結，突出精血理論在婦科疾病中的地位，認為精血的盈虧與腎肝脾密切相關，臨床治療婦女疾病從調補肝脾腎及調理氣血沖任來辨證論治。

關鍵詞 精血理論;婦科疾病;名老中醫經驗; @ 蔡連香

Abstract The characteristics of CAI Lianxiang′s differentiation and treatment of gynecological diseases from the theory of “Essential Blood”was analyzed.Through sorting out CAI′s lectures for beginners of gynecology in traditional Chinese medicine，this paper summarized the characteristics，etiology，pathogenesis，syndrome differentiation，treatment and clinical application of gynecological diseases by using the theory of “Essential Blood”，highlighting the status of the theory of “Essential Blood” in gynecological diseases，and considering that the excess and loss of essenstial blood was closely related to kidney，liver and spleen.Clinical treatment of women′s diseases is based on the syndrome differentiation of regulating and supplementing liver，spleen，kidney，and regulation qi，blood and thoroughfare and conception channels.

Keywords Essential Blood Theory; Gynecological Diseases; Experience of old and famous doctors of TCM; @ CAI Lianxiang

蔡連香系首都國醫名師，全國第二、三、五批名老中醫藥專家學術經驗指導老師，在中國中醫科學院西苑醫院從事中醫婦科臨床56載，診療經驗豐富，療效明確，對“怎么看婦科病”擁有獨到的見解，并對每一位后學者均傾囊相授，堪為醫者之楷模，師者之表率。本文整理了蔡老為初學者所授的講課內容，從“精血”方面闡述婦科疾病的特點、病因病機、辨證論治、臨床應用，總結其診治婦科病的學術思想與特色，現將結果報道如下。

1 蔡老對婦科疾病特點的認識

《醫宗金鑒》[1]記載：“婦人諸病本與男子無異，故同其治也。其異于男子者，惟調經、經閉、帶濁、崩漏、癥瘕、生育子嗣、胎前、產后諸病及乳疾前陰諸癥不相同爾，故立婦人一科，以分門而詳治也”。因婦女在解剖上有胞宮，在生理上有月經、帶下、妊娠、產育和哺乳等不同于男子的特點，婦科疾病被相應地歸納為月經病、帶下病、妊娠病、產后病、雜病等。故蔡老認為，對婦科疾病的診治及其用藥，尤需重視經、帶、胎、產、乳的生理病理因素。

2 蔡老從“精”“血”角度闡述對婦科疾病病因病機的理解

蔡老非常重視“精”“血”在婦科疾病發生發展中的作用[2]。《靈樞·經脈》云：“人始生，先成精”，《靈樞·決氣》云：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”。此為先天生殖之精。《素問·經脈別論》言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，此為后天水谷之精。先、后天之精共成人體之精，從而化氣生血，故精血同源[3]。精血可化生經水、乳汁、帶下，維持月經、養育胎兒，據此蔡老認為，女性經、帶、胎、產、乳諸疾，“精血”是物質基礎，病機以“精血虧虛”為本，治當“填精養血”以調經、助孕、安胎、治帶。以下就“精血”與臟腑、經絡及其在婦科生理病理的作用進行論述。

2.1 精血與臟腑、經絡

2.1.1 精血與腎 《素問·金匱真言論》云：“夫精者，生之本也”。《傅青主女科》[4]謂“經本于腎”“經水出諸腎”。李士材《病機沙篆》中有云：“血之源頭在與腎”。腎為先天之本，藏精，主生殖，精化氣，氣生血，直接為胞宮的行經及孕育提供物質基礎。故蔡老認為，女子的經、帶、胎、產、乳功能的正常離不開腎精腎氣的滋養推動，故補腎填精為婦科病治療大法。

2.1.2 精血與脾 脾為后天之本，氣血化生之源，具有統攝血液、固攝子宮之權;婦女以血為主，《女科經綸》引程若水之言：“婦人經水與乳，俱由脾胃所生”。婦女由于經、孕、產、乳都以血為用，屢耗血傷血，致機體常處于血不足的狀態，因此，蔡老在診治婦人血病亦多重視健脾生精以補血。

2.1.3 精血與肝 女子以肝為先天，肝藏血，主疏泄，調節沖、任脈氣血的輸布。血傷則肝首先受累，尤其在經行、孕后，陰血下注，肝陰不足，肝陽偏盛，諸癥滋生。朱震亨曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”。故蔡老對女性之郁以養肝血為主，疏肝氣為輔。

2.1.4 精血與心肺 心主血脈，肺主氣，朝百脈，故全身的血脈統屬于心，心氣是血液循環運行的動力;而血液的運行，又賴于肺氣的推動與調節，即肺氣具有助心行血的作用。故蔡老在臨證中亦重視患者心情與肺氣的調節。

2.1.5 精血與沖任 沖脈為“十二經脈之海”“五臟六腑之海”，起于胞中，具有調節月經的功能，與人體生殖功能有密切聯系。任脈為陰脈之海，對陰經氣血起調節作用，亦起于胞中，與女子月經來潮及妊養生殖功能有關，為生養之本，故有“任主胞胎”之說。

2.2 精血在婦科生理、病理中的重要地位

2.2.1 精血與月經 《素問·上古天真論》曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”[3]。蔡老認為，精血是月經的物質基礎，月經的如期來潮需生殖之精為基礎，水谷之精為充養，五臟協調，沖任調和，腎氣盛，天癸至，血海充盈，月事以時下。若五臟失調，沖任紊亂，腎氣虧，月經紊亂。天癸竭，則地道不通而絕經。因此，精血的盈虧與否，血液運行的暢通與否，都直接關系到月經是否能正常如期而至，臨床因精血異常可導致各種月經病。

2.2.2 精血與孕育 《靈樞·本神篇》云：“故生之來，謂之精”，精為生殖之本，精能化血，有余之血，下歸血海，滋養沖任，血海充盈，由滿而溢，則月事以時下，故能有子。若精血不足，常會出現卵泡發育障礙而難以受孕，或出現如《類證治裁》[5]所言：“胞宮血凅，胎形不長”，即胞宮之基無以養，胎不得滋養，出現胎萎不長、滑胎等。故蔡老認為，孕育貴在聚精養血，胎元亦賴精血不斷地滋養方能穩固。

綜上所述，蔡老認為精血的盈虧與腎肝脾密切相關，月經與孕育均離不開精血。

3 蔡老“精”“血”理論在臨床的應用

蔡老認為[6-8]，婦科病與精血關系密切，且精主要表現為虛，由于生殖之精藏于腎，在后天之精的不斷培育下，天癸至，月事以時下，隨著每月卵子的排出，生殖細胞、天癸逐漸消耗，故臨床所見“腎無實證”;血可表現為虛實寒熱。蔡老針對精血的不同表現，或補腎填精，或養血，或活血，或溫血中之寒，或清血中之熱，通過運用補腎、滋腎、健脾、疏肝、柔肝、滋沖任、強沖任、調沖任等法則，使精足、血旺、肝疏、脾運、沖任調。

3.1 調補肝、脾、腎

由于精血來源于肝脾腎，因此蔡老在臨床治療婦女疾病從調補肝脾腎入手。常用的法則有補益肝腎、補腎健脾、補腎疏肝、疏肝健脾、補腎填精、養血疏肝等。

3.1.1 腎與脾為先天、后天，互相滋生，故臨證常見脾腎不足。首先要辨別是脾虛為主還是腎虛為主，脾虛表現為氣短乏力，懶言懶動，便溏或便粘，腹脹，舌胖或邊有齒痕，夾濕者苔膩，化熱者苔黃，脈細，夾濕者脈細滑，化熱者脈細弦;腎虛表現為月經失調，如閉經、月經量少，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，睡眠不好，舌淡苔薄，脈沉細弱;腎陰虛常兼口燥咽干，手足心熱，舌紅苔少，脈細數;腎陽虛常兼畏寒肢冷，小便清長，夜尿多，舌淡苔白，脈沉細而遲或沉弱。故治療如脾虛者，補脾為主，夾濕者以健脾化濕;腎精不足者，填補腎精，重用制龜甲、熟地黃;腎陰虛者，常用六味地黃丸、知柏地黃丸、杞菊地黃丸、左歸丸加減;腎陽虛者，重用巴戟天、鹿角霜、右歸丸;腎氣虛者，重用菟絲子。

3.1.2 肝腎同居下焦，肝主藏血，腎主藏精，精血相互滋生，故臨證常見肝腎不足。即腎精滋養于肝，使肝之陰血充足，以制約肝陽過亢;腎的五行歸類屬水，肝的五行歸類屬木。《素問·陰陽應象大論》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨、髓，髓生肝”。水能生木，故腎為肝之母臟，肝為腎之子臟。腎與肝精血相生，乙癸同源，若腎精虧損，精不化血，血不養肝，或腎陰不足，腎水不能滋養肝木，導致肝陰不足，甚至肝陽偏亢，癥見頭目眩暈、眼干發澀、耳鳴顴紅、口干、五心煩熱、腰膝酸軟、婦女月經不調，舌紅苔少，脈細弦數等，治療原則為滋水涵木法，在腎陰虛用藥的基礎上加用柔肝之品，如生白芍、生地黃、桑葚子、玉竹、山茱萸、枸杞子、玄參、龜甲、女貞子、何首烏等藥。因肝陰不足，肝失疏泄，肝氣郁滯，肝木克脾土，《難經·七十七難》指出：“見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣”。故蔡老常在滋養肝腎的基礎上加用四逆散以疏肝解郁，調和肝脾。

3.2 調理氣血沖任 陳自明在《婦人大全良方》[9]中首先提出“婦人以血為基本”的學術觀點：“氣血，人之神也，不可不謹調護。然婦人以血為基本，氣血宜行，其神自清。所謂血室，不緒則氣和。血凝結，則水火相刑。月水如期，謂之月信”。蔡老在臨證時寓調氣于理血之中，氣機調和，血脈暢通，則病自愈。蔡老臨證善于運用益氣養血、養血活血、溫經養血、益氣清熱、化瘀止血等法則;遣方用藥時注重氣血藥的搭配，如活血化瘀時配伍補氣藥生黃芪，養血藥中注重氣藥的配伍。蔡老講究方藥組合的靈動，不一味克伐、一味滋補，注重調，正如《黃帝內經》所言：“陰平陽秘，精神乃治”。蔡老對婦科病亦重視沖任的調理，根據病因的不同，有滋沖任、強沖任、調沖任之別，對于卵巢功能障礙、月經過少、圍絕經期等沖任虧虛者，蔡老常以滋沖任為主，注意配合血肉有情之品如鹿角膠、龜甲、阿膠、紫河車等;對于復發性流產或不明原因的不孕等沖任偏弱者，常以強沖任為主，注重補腎藥如菟絲子、枸杞子、續斷、熟地黃、覆盆子、女貞子、巴戟天、淫羊藿等;對以月經失調的患者，常以調沖任為主，注重配合養血疏肝藥如當歸、白芍、柴胡、香附、丹參、雞血藤等。

4 驗案舉隅

某，女，30歲，初診日期：2017年12月10日。主訴：胚胎停育2次。病史：13歲初潮，月經7/30 d，量中，痛經無，末次月經（Lmp）2017.11.23。孕2產0，2015年11月孕7周+胚胎停育行清宮術，2017年8月9日孕9周+胚胎停育行清宮術。現工具避孕。刻下癥：肥胖，乏力，偶有腰酸，納眠可，二便調。舌體大質稍暗，苔膩，脈弦滑。輔助檢查：性激素八項（2017.11.25）：FSH 8.98 mIUI/mL，余正常，甲功七項：正常。免疫及血栓前狀態檢查未見異常。TROCH（-）。丈夫精液檢查正常，雙方染色體正常。超聲（2017.11.8）：子宮內膜厚0.74 cm，雙卵巢未見優勢卵泡，子宮小肌瘤。西醫診斷：1）不良孕史;2）子宮肌瘤。中醫診斷：1）墮胎史;2）癥瘕。辨證：脾腎不足，沖任不固。病機：蓋因患者多次孕墮，損傷腎及沖任，不能系胎，亦可見腰酸，加之素體勞累，脾虛不能運化水濕，故見肥胖，脾虛氣血運化不足，則有乏力。治法：補脾腎，強沖任。方藥：制龜甲（先煎）15 g、菟絲子20 g、太子參15 g、炒白術12 g、川續斷12 g、當歸10 g、熟地黃10 g、白芍12 g、炙鱉甲（先煎）20 g、珍珠母（先煎）10 g、煅瓦楞（先煎）15 g、炒薏苡仁12 g、雞血藤15 g、丹參12 g、澤瀉10 g、鹿角霜30 g、炒麥芽30 g、淫羊藿10 g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：2018年1月3日，Lmp：2017年12月22日，月經量色正常。刻下癥：腰酸乏力癥狀好轉，手心汗出，心煩，易急躁，二便調，納眠可。BBT雙相，但排卵后高溫相上升緩慢。舌質暗紅苔薄白，脈滑。治則：補腎填精，養血健脾，疏肝化痰。方藥：制龜甲（先煎）20 g、菟絲子20 g、太子參15 g、炒白術12 g、茯苓15 g、當歸10 g、熟地黃12 g、牡丹皮10 g、梔子6 g、柴胡10 g、石菖蒲10 g、蘆根20 g、烏梅6 g、山茱萸10 g、桑葉6 g、生白芍15 g、枳殼10 g、淫羊藿10 g、炙甘草3 g，7～14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

三診：2018年1月31日，Lmp：2018年1月19日，無不適。BBT雙相。超聲監測優勢卵泡發育至2.0 cm排卵。舌質暗紅苔薄白，脈弦小滑。治則：補腎填精，養血健脾，疏肝通絡。方藥：制龜甲（先煎）30 g、熟地黃12 g、菟絲子30 g、女貞子15 g、山藥15 g、當歸10 g、白芍15 g、山茱萸10 g、紫河車10 g、柴胡10 g、制香附10 g、絲瓜絡12 g、紫石英（先煎）15 g、淫羊藿10 g、覆盆子20 g、石斛10 g、竹茹12 g、茺蔚子6 g，7～14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

經中藥調理后，患者體質及卵泡發育、黃體功能基本恢復正常，囑其停藥觀察數月，如正常可試孕，經試孕3次，如發現不孕，或妊娠后均需來院進一步治療。

四診：2018年8月29日，Lmp：2018年7月27日，昨日自測尿HCG（+），今日化驗血HCG：697.9 mIU/mL，P 55.94 nmol/L，E2 704.1 pmol/L。刻下癥：困倦，腰酸，無腹痛及陰道出血，無惡心，食欲可，二便調，夜眠安。舌質暗紅苔薄黃，脈沉小滑。中醫診斷：1）胎動不安，2）墜胎史，3）癥瘕;西醫診斷：1）早期妊娠，2）不良孕史，3）子宮肌瘤。辨證：脾腎不足，治則：補腎健脾安胎，方藥：菟絲子20 g、杜仲12 g、阿膠（烊化）5 g、生黃芪15 g、太子參12 g、炒白術12 g、肉豆蔻6 g、當歸6 g、白芍12 g、蘇梗10 g、黃芩6 g、紫河車10 g、山藥15 g、竹茹12 g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

因有2次胚胎停育史，孕激素低，為確保妊娠正常，同時給予黃體酮注射液20 mg，肌肉注射，2次/d，黃體酮膠丸100 mg，口服，2次/d，地屈孕酮10 mg，口服，2次/d，每周監測血HCG、P、E2。根據結果調整中西藥物保胎至孕12周。

五診：2019年5月29日，產后1個月，乳汁分泌不足。患者于2019年4月24日剖宮產一子，母子平安。刻下癥：無漲奶，泌乳少，乳房松軟，無乳房脹痛，納可，眠一般，二便調，無陰道出血，無腹痛。舌邊尖有瘀點苔薄膩，脈沉小滑。診斷：產后缺乳。辨證：氣血不足，乳汁乏源，伴有血瘀。治則：益氣血佐以通絡。方藥：黨參20 g、生黃芪20 g、炒白術12 g、麥冬20 g、當歸10 g、川芎6 g、赤白芍各10 g、王不留行10 g、通草3 g、生麥芽30 g、柴胡10 g、白芷6 g、陳皮10 g、熟地黃15 g、砂仁（后下）3 g、生甘草3 g，7～14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。并囑其多飲鯽魚或豬蹄加干黃花菜、蘑菇湯。

按語：患者2次胚胎停育病史，肥胖，平素乏力，偶有腰酸，西醫檢查超聲提示未見優勢卵泡，余無明顯陽性結果，舌體大質稍暗，苔膩，脈弦滑。辨證為脾腎不足，沖任不固，蔡老治療卵泡發育不良多以補腎填精為基本治法，同時調氣血，強沖任，臨證時隨癥加減，根據月經周期的不同時期因時制宜[10]。方中龜甲為血肉有情之品，其補益作用非金石草木藥可比，具有滋陰潛陽、益腎健骨、養心補血之效，能大補元氣，驟補真陰。《得配本草》曰：“龜甲通任脈”。菟絲子補陽益陰，既補腎陽，又補腎陰;女貞子補肝腎，雖補而不膩;淫羊藿補腎陽，以求“陽中求陰”推動和調節全身臟腑之氣化，達到“生生不息”的狀態。熟地黃、川續斷補腎填精，當歸、白芍、丹參、太子參、炒白術健脾補血，鹿角霜、淫羊藿強沖任，促進卵泡生長。因同時合并子宮肌瘤，給予炙鱉甲、珍珠母、煅瓦楞等軟堅散結。全方共奏補脾腎，強沖任，散結通絡之效。二診患者乏力腰酸癥狀好轉，手心汗出，心煩，易急躁，但BBT排卵后高溫相上升緩慢。舌質暗紅苔薄白，脈滑。治療在前方補腎填精的基礎上加用牡丹皮、梔子、桑葉清中上焦之熱，烏梅、蘆根生津止渴，四逆散疏肝行氣，全方具補腎填精、養血疏肝通絡之效。三診時患者無不適，BBT雙相，超聲監測優勢卵泡發育至2.0 cm排卵。舌質暗紅苔薄白，脈弦小滑。在上方的基礎上，加紫河車、女貞子、覆盆子、山藥增強補腎填精之力。考慮2次胎停育清宮術后5個月余，患者體質及卵泡發育、黃體功能經中藥調理基本恢復正常，囑其停藥觀察數月，如正常可試孕。四診患者試孕半年自然妊娠，但有腰酸，2次胚胎停育史，辨證為脾腎不足，胎元欠安，治則為補腎健脾安胎，方中菟絲子、杜仲、山藥、太子參、炒白術、生黃芪大補脾腎，紫河車、阿膠補沖任，白芍滋陰養血，黃芩為清熱安胎圣藥，蘇梗行氣，竹茹清熱止嘔，患者舌質暗，給予當歸6 g促進子宮動脈血流，有助胚胎發育。全方共奏補腎健脾安胎之功。五診患者已平安分娩，但產后缺乳，辨證為氣血不足，乳汁乏源，伴有血瘀，給予生黃芪、黨參、炒白術、生甘草、當歸、赤白芍、熟地黃、川芎益氣血，佐以通草、王不留行通絡下乳，小劑量生麥芽生發乳汁促進其分泌，柴胡、陳皮、砂仁疏肝和胃，共湊調補氣血，疏肝通乳之效。

結語：蔡老從“精血”理論入手來辨治婦科疾病，常應手而愈，蓋因“精血”理論契合女性的生理、病理特點，且蔡老組方精要，用藥靈活，進一步提升了“精血”理論的臨床應用，今后我們擬設計大樣本的臨床觀察來初步探討其可能作用機制以更好地闡釋“精血”理論的深邃內涵。

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（2019-09-18收稿 責任編輯：徐穎）