姜良鐸教授辨治進行性骨化性肌炎學術經驗

鄧亞萍 王蘭 梁思靈 李世清

[摘要] 進行性骨化性肌炎是一種罕見的嚴重致殘性疾病，主要表現為肌腱、韌帶、筋膜、腱膜、橫紋肌等異位骨形成，病理生理機制尚未完全明確，目前研究表明本病與激活素A型受體突變有關，尚無具體、有效的治療方法。中醫古籍中無“進行性骨化性肌炎”的相關記載，現代醫者多將本病歸為“痹癥”范疇，治療多以活血化瘀、舒筋活絡等為主。姜良鐸教授認為本病的病機為腎虛、熱毒蘊結于營血分，故治療以補腎清營、涼血解毒為法，同時在中醫藥治療的基礎上配合局部低劑量放療，療效頗為顯著。

[關鍵詞] 進行性骨化性肌炎;中醫;姜良鐸;經驗

[中圖分類號] R242? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（c）-0151-04

Academic experience of professor Jiang Liangduo in the treatment of myositis ossificans progressiva

DENG Yaping1? ?WANG Lan1，2? ?LIANG Siling1? ?LI Shiqing1

1.Department of Emergency， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100700， China; 2.Jiang Liangduo Famous Doctor Inheritance Workstation， Beijing? ?100700， China

[Abstract] Myositis ossificans progressiva is a rare and serious crippling disease. It is mainly manifested in the formation of heterotopic bone， such as tendon， ligament， fascia， aponeurosis， striated muscle， etc. The pathophysiological mechanism has not been fully defined. At present， the study shows that the disease is related to the mutation of activin A receptor， and there is no specific and effective treatment. There is no relevant record of “myositis ossificans progressiva” in ancient books of traditional Chinese medicine. Modern doctors mostly classify this disease as “arthralgia” and mainly treat it by promoting blood circulation and removing blood stasis， relaxing muscles and activating collaterals. Professor Jiang Liangduo thinks that the pathogenesis of the disease is kidney deficiency and heat toxin accumulated in the blood. Therefore， the treatment is based on tonifying the kidney， clearing the blood and detoxifying the blood. At the same time， on the basis of traditional Chinese medicine treatment， combined with local low-dose radiotherapy， the effect is quite remarkable.

[Key words] Myositis ossificans progressiva; Traditional Chinese medicine; Jiang Liangduo; Experience

姜良鐸教授是首都國醫名師、國家級名老中醫、北京中醫藥大學東直門醫院教授、博士生導師，享受國務院津貼專家。早年師從國醫大師張學文、陜西名醫郭謙亨、中國工程院院士董建華教授，是中國首屆中醫學博士。姜良鐸教授在多年的臨床實踐中，形成了獨特的學術理論體系，以善于解決疑難雜病著稱。他師古而不泥古，在繼承傳統的基礎上勇于創新。盡管進行性骨化性肌炎在中醫古籍中從未有過記載，也鮮有前人經驗可供參考，姜教授運用中醫整體觀和辨證論治探求治療思路，在近10余年過程中診治本病10余例，取得了較好療效?，F將姜良鐸教授診治進行性骨化性肌炎經驗總結如下：

1 進行性骨化性肌炎的定義及臨床特點

骨化性肌炎是指肌肉組織內異位骨的形成，是一種良性自限性的遺傳病，根據病因及臨床特征可將其分為創傷性骨化性肌炎、非創傷性骨化性肌炎和進行性骨化性肌炎[1]。進行性骨化性肌炎又稱為進行性骨化性纖維發育不良，是一種嚴重的致殘性疾病，發生率很低，西方國家的患病率約為1/200萬，一項中國的流行病學調查[2]顯示，截至2018年，中國確診的進行性骨化性肌炎患者不足150例，首診的平均年齡為（15.5±10.0）歲，發病年齡的中位數為5歲，約45%發生于2歲之前，且無顯著的性別、地域差異。進行性骨化性肌炎以先天性大趾畸形和進行性異位骨化為特征，臨床表現多為突發頭頸部軟組織包塊，腫塊隨后變成異位骨化塊，病情反復進展，逐漸發展至全身各大關節，可累及肌腱、韌帶、筋膜、腱膜、橫紋肌，最終導致患者活動能力喪失、呼吸受限等，預后不容樂觀[2-3]。

2 進行性骨化性肌炎的西醫研究現狀

進行性骨化性肌炎是一種進行性發展的結締組織疾病，其病理生理機制目前尚未完全明確。Shore等[4]通過對5個家族進行全基因組連鎖分析將進行性骨化性肌炎定位到染色體2q23-24，并發現在激活素A型受體（ACVR1）的甘氨酸-絲氨酸激活區域中存在相同的雜合突變，即617G-A、R206H。Hatsell等[5]將ACVR1 R206H基因敲入小鼠體內發現小鼠發生了與本病患者相似的異位骨化，從而驗證了ACVR1突變在本病中的作用。本病根據臨床表現和影像學表現即可做出診斷，典型的臨床特征為先天性大趾畸形、軟組織腫脹和進行性異位骨化灶形成。影像學表現可分為早、中、晚3期，早期X線和CT表現為肌肉周圍軟組織腫脹的低密度影，MRI則表現為T1等低信號、T2信號明顯增高。隨著病灶的成熟，病灶局部MRI信號變得不均一，X線和CT可表現為“蛋殼樣”骨化影，是本病的特征性表現。骨化性肌炎的后期，X線和CT可見邊界清晰的致密固化團塊，MRI呈短T1和短T2信號[6-7]。有研究顯示，高頻超聲、锝-99骨掃描可用于本病的診斷與鑒別診斷、病情評估及指導治療方案選擇[8-10]。由于進行性骨化性肌炎的低發病率及醫療工作者對其認識的局限性等，世界范圍內此病的誤診率可高達90%，從發現癥狀到明確診斷的時間平均延遲22個月[11]。因此，增強醫者對于此病的認識才能提高其診斷率及診斷時間。目前尚無具體、有效的治療進行性骨化性肌炎的方法，早期診斷及對患者的管理極為必要，如避免軟組織損傷、肌肉疲勞、關節被動運動、肌內注射、手術切除異位骨等，因為這些刺激因素可能會引起或加劇進行性骨化性肌炎的進展。國際進行性骨化性肌炎協會根據藥物的作用機制及其與本病發病機制的相關性，提出了三級藥物治療指南：第一級藥物是糖皮質激素、非甾體類抗炎藥和環氧化酶-2抑制劑，主要用于急性發作或慢性關節癥狀的控制;第二級藥物為被批準用于治療其他疾病且理論上對此病有價值的藥物，如白三烯抑制劑、肥大細胞穩定劑、氨基磷酸鹽和特異性酪氨酸酶抑制劑;第三級藥物是指正在研究的新藥，如激活素A的單克隆抗體和維甲酸受體激動劑[12-13]，但這些藥物都不能改變進行性骨化性肌炎的自然進程。

3 進行性骨化性肌炎中醫研究現狀

中醫古籍中沒有“進行性骨化性肌炎”的記載，有現代醫者[14]認為，該病屬于中醫學“痹癥”的范疇，邪氣痹阻筋脈，不通則痛為其基本病機，治療應以舒筋活絡、活血化瘀、祛風散寒、除濕為法?！饵S帝內經·素問·長刺節論篇第五十五》中言：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹……病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹，傷于寒濕……病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！庇袑W者認為，“骨化性肌炎”的臨床表現與《黃帝內經》中描述的“筋痹”相符，故認為其應歸屬于“筋痹”，為皮肉筋骨受損，氣血瘀阻，筋骨失養，津液運行不暢，風寒濕邪乘虛而入痹著筋骨而致病，治療以活血化瘀、消腫止痛、軟堅散結、舒筋活絡和通利關節為原則[15]。亦有學者認為，“骨化性肌炎”屬于“瘀血痹”的范疇，病機為創傷后氣滯血瘀，氣血凝結，瘀血蘊結肌肉組織，日久局部形成包塊硬結，痹阻經脈，治療以活血化瘀、溫通經脈、消腫止痛為原則[16]。梁國光[17]運用口服軟堅湯配合中藥燙療治療成人肘關節骨化性肌炎總有效率達94.94%，明顯高于對照組。張聰等[18]應用針灸、中藥熏蒸聯合關節松動術等治療膝關節骨化性肌炎23例，治療后患者膝關節活動度明顯改善，優良率達73.9%，總有效率為86.9%。羅嵐等[19]研究發現，毫火針聯合手法治療肘關節骨化性肌炎，肘關節功能評分、視覺模擬評分、肘關節活動范圍均較治療前有所改善，且觀察組上述觀察指標的改善均優于對照組，差異有統計學意義。在進行性骨化性肌炎的治療方面中醫也在進行不懈探索。李莉等[14]運用身痛逐瘀湯加減（秦艽5 g、川芎12 g、桃仁15 g、紅花20 g、羌活9 g、沒藥12 g、當歸18 g、五靈脂6 g、牛膝18 g、地龍6 g、蒲公英12 g、黃芪18 g、雞血藤30 g、茯苓12 g、金銀花10 g、甘草6 g）治療全身進行性骨化性肌炎患者1例，治療20 d后，患者四肢、項背部疼痛及四肢屈伸功能均較前明顯好轉。

4 姜良鐸教授治療進行性骨化性肌炎經驗

近十余年來，姜教授共醫治進行性骨化性肌炎患者10余例，效果頗為顯著。姜良鐸教授認為本病的病機為腎虛、熱毒蘊結于營血分。故治療以補腎清營、涼血解毒為法。本病多有先天性骨骼發育異常（先天性大趾畸形），可知為先天稟賦不足，腎為先天之本，精之處也，其充在骨，故此病的根本在于腎虛;本病的癥狀表現在肌肉骨骼之間，患處局部首先為紅腫熱痛，后逐漸轉變為硬結包塊，此為熱毒蘊結于營血分，導致營血運行不暢，經脈瘀滯，瘀血日久不化形成堅硬包塊，同時瘀血日久化熱，則進一步加劇了營血分熱毒，形成惡性循環，故治療時應以清營血分熱毒為主，兼以活血化瘀，通絡散結。另外，姜教授提倡在中醫中藥治療的同時，輔以患處局部的低劑量放療。研究發現，病灶局部低劑量放療作用廣泛，可通過改善免疫環境、改變快速分化細胞的DNA結構及間充質干細胞向成骨細胞轉化從而抑制異位骨化[20-22]。在10余例進行性骨化性肌炎的診治中，姜教授均在中醫藥治療的同時，配合低劑量放射療法，取得良好效果。

5 典型病案

患者，女，11歲，主因“周身多發骨性包塊4年，加重伴下肢不能行走1個月”就診?；颊?014年無誘因枕部出現包塊，后病情逐漸加重：頸椎骨化融合，腰背部出現骨性包塊，反復檢查未能明確診斷，2018年2月患者不能正常行走，左髖關節活動受限，就診于復旦大學附屬兒科醫院查髖部及雙下肢CT示：左腿無法伸直，呈屈曲狀，體位不正，左側股骨頭部分位于髖臼窩外側，雙側髖臼及髂骨前斑片狀高密度影，腰椎旋轉。完善相關檢查后診斷為“進行性骨化性肌炎”。2018年3月6日，初診于北京中醫藥大學東直門醫院姜良鐸教授處，患者由輪椅推入診室，腰背部可見骨性腫塊，局部皮溫高，左髖關節活動受限、疼痛，左下肢屈曲狀態，雙足底時有麻木，手涼，易汗出，頭頸部、背部明顯，惡熱，口周發干，唇上丘疹，口中自覺熱感，喜冷飲，納可眠佳，大便日1行，成形軟便，舌紅，苔薄白，脈細滑。辨證為血分蘊毒證，治以清熱涼血，解毒散結。處方：①方劑。青黛包煎10 g、生地30 g、赤芍15 g、丹皮12 g、水牛角30 g、川芎15 g、忍冬藤15 g、連翹15 g、訶子9 g、土茯苓30 g、地骨皮15 g、全蝎6 g、側柏葉15 g、敗醬草30 g、知母10 g、生姜6 g、大棗10 g、芒硝溶服10 g，15劑，水煎服，每日1劑，1劑2次，飯后即服。②局部低劑量放療。二診（2018年3月23日）時患者即可自行走入診室，至2018年9月14日，患者共復診5次，根據患者臨床表現及舌脈以上方為基礎略有微調，服藥期間病情平穩，無新發包塊形成，原有包塊無進一步擴大，左髖關節疼痛消失，左髖關節活動度較前增大，余未訴不適。2018年11月23日，六診：背部腫塊較前有所增大，局部疼痛7 d，怕冷明顯，手腳發涼，無自汗，納眠可，二便調，舌紅，苔白，脈滑。處方：①青黛包煎10 g、生地30 g、赤芍30 g、丹皮12 g、水牛角30 g、川芎15 g、忍冬藤15 g、連翹15 g、生側柏30 g、敗醬草30 g、知母10 g、土茯苓30 g、訶子9 g、地骨皮15 g、全蝎6 g、生石膏30 g、烏蛇20 g、生姜10 g、大棗5 g、甜菊葉5 g、川楝子10 g、元胡12 g、雞血藤15 g、焦山楂15 g、桑枝30 g、地龍15 g、生牡蠣45 g、藿香10 g、炮甲珠10 g、馬齒莧30 g、川斷15 g、土鱉蟲6 g、桂枝15 g、防風9 g、蓮子心5 g，口服。②芒硝10 g/次，外洗患處。③片仔癀0.3 g/次，3次/d，口服。2019年7月30日，患兒可自行行走1000 m，左肩胛部疼痛，右肩胛部局部增生（圖1），納少，眠安，二便調，舌紅，苔薄黃，脈細數。處方：①青黛包煎10 g、生地30 g、赤芍30 g、丹皮12 g、水牛角40 g、川芎15 g、忍冬藤15 g、連翹15 g、生側柏30 g、敗醬草30 g、知母10 g、土茯苓30 g、訶子9 g、地骨皮15 g、全蝎6 g、生石膏30 g、烏蛇20 g、生姜10 g、大棗5 g、甜菊葉5 g、川楝子10 g、元胡12 g、雞血藤15 g、焦山楂15 g、桑枝30 g、地龍15 g、生牡蠣45 g、藿香10 g、馬齒莧30 g、川斷15 g、土鱉蟲6 g、桂枝15 g、防風9 g、蒲公英20 g、烏梅6 g、車前草15 g、姜黃9 g、穿山甲15 g、紫河車15 g、山萸肉15 g，口服。②芒硝10 g/d，外洗患處。后患兒病情穩定，復診示病情未再進展。

A：患者肩背部異位骨化結節;B：患者右足，第一趾短小、外翻畸形

圖1? ?患者體格檢查視診

本例患者初診時腫塊局部皮溫高，易汗出，頭頸部、背部明顯，惡熱，口周發干，唇上丘疹，口中自覺熱感，喜冷飲，舌紅，苔薄白，脈細滑，為血分蘊毒的表現，故治療以清熱涼血、解毒散結為主。方用犀角地黃湯加減，方中水牛角涼血解毒，赤芍、丹皮、生地、地骨皮、側柏葉清營血分熱;知母滋陰清熱，如《雷公炮制藥性解》中所言：“知母入腎，為生水之劑，水盛則火熄。”青黛、敗醬草解毒消腫，忍冬藤、土茯苓清熱解毒通絡;連翹、芒硝清熱消腫散結;全蝎攻毒散結，通絡止痛;氣為血之帥，氣行則血行，故用川芎行氣活血。生姜、大棗溫中焦，調和諸藥。六診時患者病情有所反復，背部疼痛，怕冷，手腳涼，故予桂枝、防風溫通經絡，與方中大量涼藥相伍，去性存用，通絡止痛;舌為心之苗，舌色由淡紅變紅，心火亢盛，故加蓮子心清心火，服藥期間患者病情趨于穩定。2019年7月30日復診時患者病情明顯好轉，但左肩胛部疼痛，右肩胛部骨性包塊，故增加水牛角用量涼血解毒、散結止痛。本病多為骨骼發育不良，為先天稟賦不足，腎藏先天之精，腎主骨，故予紫河車、山萸肉補腎填精。

綜上所述，進行性骨化性肌炎是一種病因未明、病理生理機制未完全明確且目前尚無成熟有效治療方案的進行性遺傳性疾病。中醫古籍中沒有對此病的記載，現代醫者根據臨床表現將其歸為“痹癥”的范疇，中醫藥對于本病的治療有其優勢，且有研究表明中醫藥治療本病效果可信[14]。在診治此病的過程中，姜良鐸教授認為腎虛、熱毒蘊結于營血為其主要病機，采用中醫中藥聯合局部低劑量放療治療此病取得了顯著的療效，為本病的治療提供了思路，值得推廣。

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（收稿日期：2019-11-13? 本文編輯：李亞聰）