吸煙狀態對男性心力衰竭患者遠期心血管不良事件的影響研究

宋春麗，劉紅彬，董 巍，馬麗珂，默瑞興

(石家莊市第三醫院 心內三科，河北 石家莊 050011)

隨著人口老齡化和心血管疾病診治水平的提升，心血管疾病患者的生存期逐年延長，作為各種心血管疾病的最終結果慢性心力衰竭的患病率不斷攀升，已逐漸成為我國心血管疾病領域的重大公共衛生問題。研究表明，心力衰竭的不良預后更甚于惡性腫瘤，5年生存率不足50%[1]。2000年我國一項包括10個省市20個城鄉35～74歲15 518居民隨機抽樣調查顯示，心力衰竭患病率為0.9%，推算目前我國心力衰竭患者總數約450萬；隨年齡增長,心力衰竭患病率顯著上升，65歲以上居民患病率可達1.1%～1.5%[2]。

吸煙是目前公認的可引起過早死亡的最為重要的因素，并且為心力衰竭的關鍵獨立危險因素[3]，也是心力衰竭患者死亡的重要預測指標[4]。但是，吸煙狀態與心力衰竭不良臨床結果之間的關系尚未得到驗證。因女性心力衰竭患者吸煙比例較小，為避免性別差異對結果的影響，基于此，我們探討吸煙狀態與男性心力衰竭患者遠期不良臨床結果之間的關系。

1 資料與方法

1.1病例選擇 連續入組2013年1月-2018年6月期間診斷的男性心力衰竭患者98例。心力衰竭診斷標準依據2016年歐洲心臟病學會(ESC)急慢性心力衰竭診斷和治療指南中的定義，判斷呼吸困難、氣短、乏力等癥狀和肺部啰音、外周水腫等體征是否符合入選標準[5]，評價心功能根據紐約心臟協會功能 (New York Heart Association Functional Class,NYHA )。排除標準：精神疾病、嚴重甲狀腺功能減腿、惡性腫瘤、嚴重腎功能不全(血清肌酐>200 μmol/L)等。本研究是根據赫爾辛基宣言的原則進行的，石家莊市第三醫院評審委員會批準了該方案。

1.2資料收集 記錄患者的年齡、體重指數、病程、心功能分級、血壓、心率、左心室射血分數(LVEF)、基礎疾病史、用藥情況等。

1.3吸煙狀態 根據吸煙狀態分為從不吸煙、已經戒煙、目前吸煙，從不吸煙的定義為從來不吸煙，已經戒煙定義為既往吸煙但目前已經成功戒煙，并維持3個月以上，其他為仍目前吸煙。

1.4心血管不良事件 隨訪1年，時間截至2019年6月30日，記錄患者的臨床結局，主要心血管不良事件包括需要住院治療的心力衰竭，死亡和心源性死亡。

2 結 果

2.1一般資料 納入98例男性心力衰竭患者年齡(62.34±10.61)歲，體重指數(23.41±6.35) kg/m2，病程(3.6±0.4)年，NYHA Ⅰ級6例(6.12%)，NYHA Ⅱ級15例(15.31%)，NYHA Ⅲ級50例(51.02%)，NYHA Ⅳ級27例(27.55%)；收縮壓(119.7±27.1) mmHg，舒張壓(83.4±15.6) mmHg，心率(79.2±16.4)次/min，LVEF(41.4±15.2)%；基礎疾病史：高血壓病51例(52.04%)，2型糖尿病29例(29.59%)，冠心病43例(43.88%)，腦卒中11例(11.22%)，慢性阻塞性肺疾病20例(20.41%)，心房撲動8例(8.16%)，心房顫動6例(6.12%)；用藥情況：他汀類藥物86例(87.76%)，ACEI/ARB 41例(41.84%)，利尿劑85例(86.73%)，β受體阻滯劑81例(82.65%)，地高辛42例(42.86%)。

2.2不同吸煙狀態患者一般資料比較 本研究中從不吸煙40例(40.82%)、已經戒煙39例(39.80%)、目前吸煙19例(19.39%)。不同吸煙狀態患者年齡、體重指數、病程、NYHA分級、LVEF、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、心房撲動、心房顫動、他汀類藥物、ACEI/ARB、利尿劑、地高辛、抗血小板和或抗凝藥物比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。不同吸煙狀態患者收縮壓、舒張壓、心率、高血壓病、2型糖尿病、β受體阻滯劑比較，差異均有統計學意義，見表1。

表1 不同吸煙狀態患者一般資料比較

2.2不同吸煙狀態患者長期心血管不良事件比較 隨訪1年，98例心力衰竭患者需要住院治療的心力衰竭26例(26.53%)、全因死亡22例(22.45%)、心源性死亡13例(13.27%)。不同吸煙狀態患者需要住院治療的心力衰竭、全因死亡和心源性死亡比較，差異均具有統計學意義，見表2。

2.3吸煙狀態對長期心血管不良事件影響 以長期心血管不良事件如需要住院治療的心力衰竭、全因死亡和心源性死亡為因變量，以年齡、體重指數、病程、NYHA、收縮壓、舒張壓、心率、LVEF、高血壓病、2型糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、DCM、心房撲動、心房顫動、他汀類藥物、ACEI/ARB、利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛、抗血小板和(或)抗凝藥物、吸煙狀態為自變量，進行多因素COX回歸分析，結果顯示，排除其他因素干擾后，目前吸煙為需要住院治療的心力衰竭、全因死亡和心源性死亡的危險因素(P<0.05),見表3。

表2 不同吸煙狀態患者長期心血管不良事件比較[例(%)]

注：與目前吸煙比較，*P<0.05

表3 吸煙狀態對長期心血管不良事件影響

3 討 論

本研究結果顯示，隨訪1年，不同吸煙狀態患者需要住院治療的心力衰竭、全因死亡和心源性死亡比較，差異均具有統計學意義。多因素COX回歸分析結果顯示，排除其他因素干擾后，目前吸煙為需要住院治療的心力衰竭、全因死亡和心源性死亡的危險因素。

我國吸煙者人數眾多，煙草燃燒主要有害物質為尼古丁和焦油，焦油主要危害是致癌，尼古丁主要影響人的神經系統和血管系統。尼古丁可作用于交感神經系統，使之釋放腎上腺素，后者能收縮血管致血壓升高，刺激心臟加快心率[6-7]。

心力衰竭是指靜息或應激狀態下心臟結構及功能異常導致的心輸出量減少和(或)心內壓力增高的一組臨床綜合征，表現為肺循環淤血和(或)體循環淤血的癥狀和體征，是各種心臟病的終末階段[8-9]。心力衰竭患病率隨年齡增加顯著上升，中國心力衰竭患者注冊登記研究(China-HF)對2012-2015年132家醫院13 687例心力衰竭患者資料的分析顯示，住院心力衰竭患者的平均年齡(65±15)歲，仍比高收入國家低[10]，隨著人口老齡化進程加快，我國心力衰竭患者的平均年齡整體呈現上升趨勢[11]。MARCUCCI的研究還表明，隨著NYHA分級的增加，心功能逐漸惡化[12]。現有的研究已經證實，心力衰竭與多因素相關，年齡、血壓、血糖、血脂、尿酸等，吸煙是冠心病、心力衰竭發病的獨立危險因素[13-14]。在我們的分析中，目前吸煙與心力衰竭患者需要住院治療的心力衰竭，死亡和心血管死亡的風險增加有關。目前吸煙是心力衰竭患者中一個重要危險因素，戒煙有可能會改善這一亞群心力衰竭患者的預后。

Abdullah等[15]研究證實：吸煙與心力衰竭患者死亡風險增加有關。研究表明，吸煙與心力衰竭2年隨訪后死亡風險增加有關[16]。來自慢性心力衰竭Meta分析發現，吸煙與患者的病死率顯著相關[17]。

吸煙導致心力衰竭的機理，多數學者認為：(1)長期吸煙帶來的物理和化學刺激直接破壞血管內皮，內皮損傷后引起血小板聚集，微血栓形成；(2)血管內皮損傷后脂質沉積，斑塊形成，逐漸形成動脈粥樣硬化；(3)血管持續性痙攣收縮致彈力層斷裂直接引起動脈硬化。

大量關于吸煙的研究表明，吸煙者血清中白三烯 B4、8-異前列腺素均增高，提示吸煙者存在全身性的廣泛的炎癥反應[18]，長期大量吸煙導致炎癥因子對吸煙者全身廣泛血管內皮的破壞和損傷。血管內皮損傷以后，會引起血小板聚集和白色血栓形成，內皮損傷，進而發展為動脈粥樣硬化，故吸煙與動脈粥樣硬化也是密切相關的，吸煙是引起動脈粥樣硬化發生的獨立危險因素[19-20]。

本研究首次將吸煙狀態分為從不吸煙、已經戒煙、目前吸煙，觀察吸煙狀態對心力衰竭患者不良事件的影響，其中目前吸煙為需要住院治療的心力衰竭、全因死亡和心源性死亡的危險因素，已經戒煙與從不吸煙，并沒有表現出更高的需要住院治療的心力衰竭、全因死亡和心源性病死率，提示戒煙可能是心力衰竭管理的一個重要組成部分，可以降低這一高危人群的發病率和病死率。

缺點與不足：本研究吸煙情況為患者自我報告，可能存在一定偏差；因女性心力衰竭患者吸煙比例較小，為避免性別差異對結果的影響，僅選取男性患者，今后可擴大樣本量，納入女性患者，查看吸煙對心力衰竭長期不良事件的影響是否有性別差異；僅來自單中心，樣本量較少，隨訪時間較短，尚需今后增大樣本量、延長隨訪時間進一步進行研究。

總之，我們已經證明，目前的吸煙是心力衰竭未來心血管事件的重要可改變風險因素。需要進一步調查以確認我們的研究結果，并確定戒煙治療策略是否能夠改善心力衰竭患者這一高風險亞組的不良預后。