電子化存儲(chǔ)模式下病案管理職能的轉(zhuǎn)變與思考

封 萍

（江蘇省常州市婦幼保健院病案室，江蘇 常州 213000）

電子化存儲(chǔ)模式下，病案管理主要將病程記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑、及檢查報(bào)告等傳統(tǒng)紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮硬“福肞DF格式文件按照病案號(hào)將這些病案長期存儲(chǔ)于醫(yī)院電子病案信息庫中，方便患者隨時(shí)查閱[1]。建立完善的電子病案歸檔存儲(chǔ)與應(yīng)用管理系統(tǒng)，能夠?qū)︶t(yī)院的電子病案進(jìn)行全方位的管理，提高病案應(yīng)用的效率，避免病案管理出現(xiàn)各種錯(cuò)誤，現(xiàn)將研究報(bào)告介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年6月～2019年6月入住的70例婦女保健患者作為此次研究對(duì)象。采取隨機(jī)抽樣的方法，將住院患者分為電子病案組和紙質(zhì)病案組，每組患者各35例。電子病案組患者年齡在20～35歲之間，平均年齡為（29.50±3.00）歲。病案組年齡在21～33歲之間，平均年齡（28.45±2.80）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

電子病案組主要采用電子病案管理模式，基于信息化、智能化為基礎(chǔ)的現(xiàn)代化設(shè)備與技術(shù)，能夠?qū)颊叩牟∏閷?shí)現(xiàn)自動(dòng)生成，也能夠?qū)⒏髋R床科影像資料及檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行實(shí)時(shí)共享，保證對(duì)患者的檢查診斷治療等相關(guān)的醫(yī)療信息實(shí)時(shí)回傳至病案科的電子病案管理中心，按照PDF格式對(duì)病案的相關(guān)資料進(jìn)行存儲(chǔ)管理。紙質(zhì)病案組病案管理采用傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案管理模式。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

病案管理效率：平均病案管理所需要花費(fèi)的時(shí)間和主要流程。病案管理質(zhì)量=Σ病案管理的正確數(shù)/病案管理總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。將調(diào)查統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容（病案管理效率）作為變量，用(±s)形式表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)（病案管理質(zhì)量）行x2檢驗(yàn)，以率（%）。當(dāng)數(shù)據(jù)對(duì)比呈現(xiàn)為P＜0.05的差異性時(shí)，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在。

2 結(jié) 果

2.1 電子病案組與紙質(zhì)病案組管理流程比較

電子病案組管理效率大于紙質(zhì)病案組，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。如表1所示。

2.2 電子病案組與紙質(zhì)病案組管理質(zhì)量比較

電子病案組對(duì)病案管理質(zhì)量大于紙質(zhì)管理組，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。如表2所示。

表1 兩組病案管理效率的對(duì)比分析（±s，min）

表1 兩組病案管理效率的對(duì)比分析（±s，min）

組別 病案管理步驟 病案管理時(shí)間電子病案組（n=35） 2.64±0.32 6.32±8.13紙質(zhì)病案組（n=35） 3.21±0.13 20.52±7.36 t 9.7631 7.6603 P 0.0000 0.0000

表2 兩組病案管理質(zhì)量的對(duì)比分析[n（%）]

3 討 論

電子化存儲(chǔ)日下，病案管理職能發(fā)生了一系列的轉(zhuǎn)變，首先電子病案能夠確保信息完整可靠，這樣就使得病案管理工作由過去的目錄編撰病案裝訂整理上架逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樵诰€監(jiān)測(cè)、病案首頁咨詢與填寫、病案歸檔以及病案管理質(zhì)量分析[2]。

由此可見，電子化存儲(chǔ)模式下病案管理，能夠確保病案管理的質(zhì)量與水平得到全面增強(qiáng)。對(duì)歸檔病案進(jìn)行反復(fù)的核查，就能夠有效的保證病案直接存儲(chǔ)于服務(wù)器之中根據(jù)護(hù)士的不同權(quán)限，可以對(duì)病案信息進(jìn)行全方位的檢查，為每一個(gè)患者的病案管理資料提供保障[3]?；颊咧恍枰炇鹬橥鈺?，就能夠快速的將病案整理并且轉(zhuǎn)移至病案室，病案管理人員也可以根據(jù)自身的權(quán)限來瀏覽命案的相關(guān)信息，對(duì)病案的首頁內(nèi)容進(jìn)行逐條核查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案管理出現(xiàn)的錯(cuò)誤與不足，進(jìn)行完善的首頁信息修改。病案在首頁質(zhì)量分析的過程中，能夠?qū)ΤＲ姷腻e(cuò)誤進(jìn)行判斷。例如，診斷符合情況、三日內(nèi)確診情況、住院天數(shù)情況、手術(shù)、疾病編碼等病情，如果出現(xiàn)多次錯(cuò)誤，則可以直接扣除個(gè)人以及該科室的績效分，加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量的管理與控制，保證電子病案的利用效率得到全面增強(qiáng)。

在電子化存儲(chǔ)模式下，病案管理自身的職能已經(jīng)由單純的病案記錄、保存逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榧靶畔⒋鎯?chǔ)、信息共享、信息挖掘、信息監(jiān)督于一體的綜合型病案管理模式。在電子病案管理的過程中，病案管理人員只需要將患者的信息錄入到電子系統(tǒng)之中，就能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)的自動(dòng)備份，強(qiáng)化對(duì)整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，可以為患者帶來更加快捷方便的就醫(yī)服務(wù)，也能夠加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行有效的監(jiān)督。電子病案的管理職能的轉(zhuǎn)變，也能夠減少病案管理的流程，縮短病案管理時(shí)間，極大的減輕病案管理人員的工作負(fù)擔(dān)[4]。

在電子化存儲(chǔ)模式下，病案管理職能的轉(zhuǎn)變已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院信息化發(fā)展的必然趨勢(shì)，只有加強(qiáng)對(duì)病案管理人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，讓他們掌握病案管理的相關(guān)操作，才能夠以更加先進(jìn)的理念迎接病案管理職能的轉(zhuǎn)變，更好的提高醫(yī)院整體的信息管理水平，滿足患者的需求[5]。

本研究中，電子病案組在病案管理的過程中，平均需要（2.64±0.32）流程，遠(yuǎn)低于紙質(zhì)病案組的（3.21±0.13）流程，極大的減輕了病案管理人員的負(fù)擔(dān)。病案管理組在病案管理的過程中，所需要花費(fèi)的時(shí)間平均為（6.32±8.13）min，小于紙質(zhì)病案組病案管理平均時(shí)間（20.52±7.36）。對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。電子病案組病案病情出錯(cuò)方面小于紙質(zhì)病案組，電子病案組由于具有權(quán)限管理系統(tǒng)，對(duì)患者的病案病情查詢有著嚴(yán)格的管理流程，所以病案病情泄露情況小于紙質(zhì)病案組。對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。